SEORANG LAKI-LAKI DATANG DENGAN

KELUHAN PERUT YANG TERASA SEMAKIN PENUH SEJAK ± 10 HARI SMRS

Oleh: 1. Ni Made Maya AS, S.Ked. 2. Ganis Rahma Yani, S.Ked. 3. Yogi, S.Ked. Pembimbing: 1. Dr. H. Hadhi Muljono, Sp. PD 2. Dr. Ahmar Kurniadi, Sp. PD 3. Dr. Rokiah Chodilawati, Sp.PD

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

IDENTIFIKASI
Nama  Umur  Jenis kelamin  Alamat  Status  Pekerjaan  Agama  MRS  Tanggal pemeriksaan

: Tn. K : 66 tahun : Laki-laki : Bukit Langkap,Linggau : Menikah : Buruh : Islam : 11 Juni 2012 : 14 Juni 2012
2

ANAMNESIS ( TANGGAL 14 JUNI 2012) Keluhan utama Perut yang terasa semakin penuh + 10 hari SMRS  Keluhan Tambahan Badan yang semakin kuning sejak + 10 hari SMRS  3 .

nyeri (+) meyebar (+). nyeri bertambah hebat bila mengkonsumsi makanan berlemak (-). badan lemas (+). nyeri (-). mual (-). muntah (-). BAB biasa. diberi obat ( os tidak mengetahui nama obatnya). os belum berobat. perut terasa semakin penuh. mudah merasa kenyang. Buang air besar bewarna hitam. Os berobat ke dokter umum dan dikatakan sakit liver. BAK biasa. nafsu makan berkurang (+). mual (+). mual (-). keluhan tidak berkurang os mengeluh perut terasa penuh. muntah (-). muntah (-). badan kuning (+). BAB biasa. BAB dempul (-). Buang air kecil seperti warna teh tua 4 . nyeri (+) menyebar. BB menurun (+) berat badan sekarang 35 kg turun dari 50 kg dalam waktu ±3 bulan terakhir). demam (-). BAK bewarna seperti teh tua (+). benjolan di perut masih ada ukuran sama seperti sebelumnya. mata kuning (+). benjolan ukuran sebesar gumpalan tangan di daerah ulu hati. badan dan matanya semakin kuning.RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 2 bln SMRS 1 bln SMRS 10 hari SMRS MRS perut terasa semakin penuh. mudah merasa kenyang. benjolan di perut disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal  Riwayat sakit kuning disangkal  Riwayat mengkonsumsi jamu (+)  Riwayat mengkonsumsi obat-obatan (+)  Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal Riwayat Penyakit Keluarga  Riwayat penyakit dengan gejala yang sama dalam keluarga disangkal 5 .

5 (underweight) 6 . reguler  Suhu : 37.0° C  Dehidrasi : tidak ada  Berat badan : 35 kg  Tinggi badan : 150 cm  IMT :15. isi dan tegangan cukup  Pernafasan : 20 x/menit.PEMERIKSAAN FISIK (TANGGAL 14 JUNI 2012) Keadaan umum  Keadaan sakit : tampak sakit sedang  Kesadaran : compos mentis  Tekanan darah : 110/70 mmHg  Nadi : 80 x/menit. thorakoabdominal. reguler.

pigmentasi dalam batas normal.5 cm. inguinal sinistra jumlah 3 buah ukuran @ 1x 1 cm. Tidak ada pembesaran KGB pada daerah submandibulla. sianosis tidak ada. leher.Keadaan spesifik  Kulit Warna kuning. pucat pada telapak tangan dan kaki tidak ada. lapisan lemak kurang. subclavicula. turgor baik. keringat setempat tidak ada. ikterus pada kulit ada. dan axilla. efloresensi tidak ada.  Kelenjar Getah Bening Pembesaran KGB pada daerah inguinal dextra jumlah 5 buah ukuran @ 1x0. 7 .

nyeri tekan tidak ada. sekret tidak ada.  Mata Eksophtalmus dan endopthalmus tidak ada. gerakan bola mata ke segala arah dan simetris. tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan. rambut hitam tidak mudah dicabut. nyeri tekan tidak ada. deformitas tidak ada.  Telinga Pada liang telinga tidak ada sekret. pupil isokor. 8 . edema palpebra tidak ada. penglihatan kabur pada pada kedua mata tidak ada. lapangan penglihatan baik. perdarahan temporal tidak ada. reflek cahaya baik. pendengaran baik. simetris. sklera ikterik ada. selaput lendir dalam batas normal.  Hidung Bagian luar tidak ada kelainan. Kepala Bentuk oval. septum dan tulang-tulang perabaan baik. konjungtiva palpebra kedua mata pucat ada. pernapasan cuping hidung tidak ada.

retraksi diding dada tidak ada. pucat dan sianosis tidak ada. Dada Bentuk dada simetris kanan dan kiri. JVP (5-2) cmH2O. atrofi papil tidak ada. krepitasi tidak ada.   9 . spider nevi tidak ada. rhagaden tidak ada. bau pernapasan khas tidak ada. pembesaran kelenjar tiroid tidak ada. gusi berdarah tidak ada. stomatitis tidak ada. Leher Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada. sela iga tidak melebar. hipertrofi otot sternokleidomastoideus tidak ada. nyeri tekan tidak ada. Mulut Tonsil tidak ada pembesaran. nyeri ketok tidak ada. venektasi tidak ada.

wheezing (-) 10 . wheezing (-)  Posterior I : Dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri P : Sonor pada lapangan paru kanan dan kiri A: Vesikuler (+) normal. ronkhi (-). ronkhi (-).Paru-paru  Anterior I : Dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri P : Sonor pada lapangan paru kanan dan kiri A: Vesikuler (+) normal.

batas jantung kiri ICS V linea mid klavikula sinistra A: HR = 90 x/menit. murmur (-). gallop(-) 11 . reguler.Jantung I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis tidak teraba P : batas jantung atas ICS II linea parasternalis sinistra . batas jantung kanan linea parasternalis dextra.

shifting dullness (+) A: Bising usus (+) normal 12 . venektasi (-). striae (-) P : tegang.Perut I : datar. immobile. batas tidak tegas. teraba massa pada regio epigastrium ukuran 7x7 cm konsistensi keras. caput medusa (-). simetris. nyeri tekan (-). Couvoiser’s sign (+). hepar dan lien tidak teraba. Murphy sign (-) P : timpani.

 Extremitas Bawah Kedua ekstremitas bawah tampak pucat tidak ada. refleks patologis tidak ada. palmar eritema tidak ada. eutropi. 13 . kuku ikterik ada. edema pada kedua lengan dan tangan tidak ada. refleks fisiologis normal. edema pada kedua lengan dan tangan tidak ada. kekuatan +5. eutoni. gerakan ke segala arah. eutoni. tremor tidak ada.Alat kelamin : tidak diperiksa  Extremitas Atas Kedua ekstremitas atas tampak pucat tidak ada. refleks fisiologis normal. kuku ikterik ada. jari tabuh tidak ada. gerakan ke segala arah. kekuatan +5. nyeri otot dan sendi tidak ada. tremor tidak ada. eutropi. refleks patologis tidak ada. jari tabuh tidak ada. nyeri otot dan sendi tidak ada.

330.5 juta/mm3 P 4.000 7.0 juta/mm3 5000-10000/mm3 200-500 ribu/mm3 14 Kesan: Anemia normokrom normositter .5-5.0 gr/dl 19vol% 2.0-5.PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM (11 JUNI 2012) Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Hematologi Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC HbSAg 7.800/mm3 295.3 30.000/mm3 83.7 37 Negatif Negatif L 14-18 gr/dl P 12-16 L 40-48 vol% P 37-43 vol% L 4.

9-1.7 mg/dl 125.0 0.3 P 0.6-1.2 u/L 64.LABORATORIUM (11 JUNI 2012) Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Kimia Klinik BSS Ureum Creatinin Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek SGOT SGPT 121. hiperbilirubinemia indirect.3 93.7 7. peningkatan SGOT-SGPT .1-1.8 mg/dl 17.9 mg/dl 2.2 u/L 15-39 L 0.0 <0.75 < 40 < 41 15 Kesan: Hiperbilirubinemia direct.4 10.25 <0.

Suspek Sirosis hepar  Ikterik e. Koledokolithiasis Diagnosis Kerja  Ikterik e.c.c. Suspek Ca Caput Pankreas 16 .c. Suspek Ca Caput Pankreas  Ikterik e.Diagnosis Banding  Ikterik e.c.

PENATALAKSANAAN Non farmakologis :  Istirahat  Diet hati III  IVFD D5 XX/menit mikro Farmakologis :  Inj. Ranitidin 2 x 50 mg  Inj. Tramadol 3 x 50 mg  Inj. Spironolakton 2 x 25 mg  Rencana USG  Rencana pemeriksaan laboratorium albumin globulin 17 .

PROGNOSIS Quo ad vitam  Quo ad fungtioonam  : dubia ad malam : dubia ad malam 18 .

nyeri tekan (-). teraba massa pada regio epigastrium ukuran 7x7 cm konsistensi keras. shifting dullness (+) Kulit ikterik (+). Ranitidin 2 x 50 mg  Inj.8. Edema pretibial (-) Ikterus obstruktif e. Pembesaran KGB (-) Cor : HR : 88x/m. immobile. gallop (-) Pulmo:Vesikuler(+)normal.Rhonki(-). Spironolakton 2 x 25 mg  Rencana USG 19  Rencana pemeriksaan laboratorium albumin globulin .FOLLOW UP (15 JUNI 2012) S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Ekstremitas A : P : Perut terasa penuh (+) Compos Mentis 110/70 mmHg 80x/m reguler 20x/m 36. hepar dan lien tidak teraba. sklera ikterik +/+ JVP (5-2) cm H2O. batas tidak tegas.Wheezing(-) tegang. murmur (-). Couvoiser’s sign (+).c.Murphy sign (-).0C Konjungtiva palpebra pucat +/+. Tramadol 3 x 50 mg  Inj. Suspek Ca Caput Pankreas Non farmakologis :  Istirahat  Diet hati III  IVFD D5 gtt XX/menit mikro Farmakologis :  Inj.

konvergen. pelebaran saluran empedu (+). parenkim homogen Pankreas : terdapat massa di caput pankreas CBD : melebar Ginjal kanan : ukuran normal.FOLLOW UP ( 16 JUNI 2012) Pemeriksaan USG ( 16 Juni 2012) Interpretasi hasil USG : Hepar : ukuran normal. batas korteks-medula jelas Ginjal kiri : ukuran normal.7 Kesan : Hipoalbuminemia 20 . parenkim halus. asites (+) Kantung empedu : membesar Lien : ukuran normal. batas korteks-medula jelas Vesika urinaria : batu (-) Kesan : Ca Caput Pankreas Pemeriksaan Laboratorium (16 Juni 2012) Protein total : 4.9 Albumin : 2.4 Globulin : 2. massa (-).

7C Konjungtiva palpebra pucat +/+. Ranitidin 2x50 mg  Inj. teraba massa pada regio lumbal dextra ukuran 5x5 cm. murmur (-). Murphy sign (-). Spironolakton 2x 25 mg  Konsul Bagian Bedah  Rencana Pemeriksaan Patologi Anatomi A : P : 21 . konsistensi kenyal. gallop (-) Pulmo:Vesikuler(+)normal. batas tidak tegas. immobile. Couvoiser’s sign (+). Edema pretibial (-) Ikterus obstruktif e. batas tegas . Pembesaran KGB (-) Cor : HR : 88x/m.Wheezing(-) tegang. hepar dan lien tidak teraba. mobile.FOLLOW UP (16 JUNI 2012) S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Ekstremitas Perut terasa penuh (+) Compos Mentis 110/70 mmHg 80x/m reguler 20x/m 36. nyeri tekan (-). teraba massa pada regio epigastrium ukuran 7x7 cm konsistensi keras.c. Ca Caput Pankreas Non farmakologis :  Istirahat  Diet hati III D5 gtt XX/menit mikro  IVFD Farmakologis :  Inj. sklera ikterik +/+ JVP (5-2) cm H2O.Rhonki(-). shifting dullness (+) Kulit ikterik (+). nyeri tekan (-). Tramadol 3x 50 mg  Inj.

66 Tahun datang dengan: KU: perut yang terasa semakin penuh sejak ± 10 hari SMRS Kel. Tambahan: Badan yang semakin kuning sejak ± 10 hari SMRS Ca Caput Pankreas Sirosis Hepatis Koledokolithiasis 22 .ANALISIS KASUS Laki-laki.

albumin menurun. koresterol meningkat. peningkatan nilai SGOT dan SGPT. protrombin menurun.DIAGNOSIS BANDING Gejala dan tanda Perut terasa penuh. dilatasi duktus kholedokus dan tau duktus pankreatikus utama. HbSAg negatif. hiperbilirubinemia direct dan hiperbilirubinemia indirect. bilirubinuria positif + + Melena + (jamu dan obat-obatan) + + + Hepar dan lien tidak membesar + + + anemia normokrom normositer. alkalin fosfatase. penurunan Ht. perubahan kontur terdapat massa di caput pankreas pankreas. hipoalbuminemia. lien Massa di epigastrium Couvoiser’s sign Murphy sign Asites Spider nevi Caput medusa Pemeriksaan laboratorium + intermitten Berwarna gelap melena + + +/+ Hepar membesar pada awalnya kemudian terjadi fibrosis hati. batas tidak tegas. leukopenia. pergeseran vena kava inferior dan vena mesenterica superior. dilatasi kandung empedu. kolinesterase menurun + Berwarna gelap Diare (steatorea) atau melena + + + + + Hepatomegali. Hb turun. sludge (lumpur empedu) terlihat sebagai material hiperekhoik yang menempati bagian Pembesaran pankreas lokal maupun pelebaran saluran empedu dan menyeluruh.glukosa. mudah kenyang Mata kuning Badan kuning Benjolan di perut Nyeri perut Sirosis hepatis + + + + + koledokolitiasis Ikterus ringan Ikterus ringan Nyeri epigastrium kanan/mid epigastrium menyebar ke punggung atau bahu kanan. Albumin rendah. globulin meningkat. nyeri dirasakan semakin hebat saat makan makanan berlemak + (38. penurunan ekhogenitas. awalnya difus selanjutnya lebih terlokalisir Kasus + + + + Nyeri perut awalnya menyebar diseluruh perut namun sekarang di hanya nyeri di epigastrium Demam Mual muntah Buang air kecil Buang air besar Riwayat konsumsi jamu/obatobatan/alkohol Riwayat hepatitis Badan kurus Anemia Pembesaran KGB Hepar. splenomegali + (permukaan tidak rata. pelebaran duktus pankreatikus. konsistensi keras) + + Peningkatan serum amilase. eritrosit. ekhoparenkim sangat kasar menjadi hiperekhoik karena fibrosis. fosfolipid meningkat. rekanalisasi v. lipase.50C) + Berwarna gelap Clay-colored Ca caput pankreas + + + + Nyeri epigastrium.SGOT/SGPT meningkat. globulin normal Hepar lien tidak membesar +/+ Leukositosis. membesarnya lobus adanya batu empedu dan distensi kaudatus. asites 23 . Tampak peningkatan ekhostruktur limpa karena adanya jaringan fibrosis. g-GT. bilirubin meningkat ringan. waktu protrombin memanjang. lien membesar + + + Hb rendah. Pemeriksaan USG Terdapat gambaran iregularitas penebalan Adanya bendungan/hambatan karena permukaan hati. amilase serum meningkat.umbilikus dan saluran empedu ascites. trombositopenia. kenaikan bilirubin direk.

Hemoglobin rendah Urin bewarna seperti teh tua Sklera ikterik & kulit kuning Ascites 24 .MEKANISME GEJALA BAB hitam Teraba massa di epigastrium Perdarahan Gastrointestinal (erosi duodenum) Metastase ke KGB inguinal Pembesaran KGB Inguinal Kompresi gaster bagian distal Ca Caput Pankreas Kompresi Common Bile Duct (CBD) Pengosongan lambung terhambat Kegagalan Eksresi hati Obstruksi duktus biliaris Couvoiser’s sign (+) USG: CBD melebar. Kantung empedu memesar Sensasi perut penuh & mudah merasa kenyang. mual Terhambatnya aliran empedu Asupan Nutrisi kurang Bilirubin terkonjugasi larut dalam air Peningkatan Bilirubin (mencapai konsentrasi > 2) Berdifusi ke jaringan dan cairan interstisial Infiltasi ke peritoneum Hipoalbumin emia Dieksresikan lewat urin BB menurun.

Spironolakton 2x 25 mg  Konsul Bagian Bedah  Rencana Pemeriksaan Patologi Anatomi Prognosis: Diagnosis terlambat. Tramadol 3x 50 mg  Inj. gizi kurang  Dubia ad malam .c.Diagnosis Kerja: Ikterus Obstruktif e. Ca Caput Pankreas Penatalaksanaan: Non farmakologis :  Istirahat  Diet hati III  IVFD D5 gtt XX/menit mikro Farmakologis :  Inj. Ranitidin 2x50 mg  Inj. usia tua. 25 epidemiologi .

TERIMA KASIH 26 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful