QUEMADURAS

JOSE WAZAR PATOLOGIA QUIRURGICA I

Concepto
• Se entiende por quemadura un conjunto de fenómenos locales y sistémicos que resultan de la acción de muy alta temperatura, electricidad o algunos agentes químicos. • Se estima que durante un año calendario el 1% de la población sufre una quemadura que requiere tratamiento por un profesional de salud entrenado.

Clasificación
Las quemaduras de piel se clasifican en grados de acuerdo con la profundidad, en la siguiente forma: Grado I. Corresponden a las quemaduras producidas por exposición solar; se compromete la epidermis únicamente. Se produce descamación en los siguientes 7 a 10 días, y no quedan cicatriz ni cambios de pigmentación. Grado II. La lesión alcanza porciones variables de la dermis. Estas quemaduras cuando son superficiales se denominan Tipo A y cicatrizan en plazo inferior a 14 días sin dejar secuelas importantes. Cuando destruyen parte importante de la dermis, la cicatrización se produce después de los 18 días y la cicatriz es de mala calidad, con aparición de queloide, hiper o hipopigmentación y retracciones. Esta quemadura también se llama tipo AB. Grado III. Destruye toda la dermis y por tanto no deja restos dérmicos o epidérmicos que permitan la epitelización. La cicatrización se produce por segunda intención, es decir por aproximación de los bordes de la superficie cruenta, y la epitelización sólo alcanza uno o dos centímetros desde el borde de piel sana. Estas quemaduras se denominan tipo B. Grado IV. La lesión grado IV implica destrucción de músculo o estructuras óseas. Generalmente es el resultado de la energía por electricidad.

TIEMPO DE EPITELIZACIÓN Y CALIDAD DE LA CICATRIZ SEGÚN TIPO DE QUEMADURA
Grado Grado I Grado II superficial A Tipo Tiempo epitelización 7-10 días 12-15 días Calidad de la cicatriz No hay cicatriz Cicatriz mínima

Grado II intermedio
Grado III

AB
B

18-21 días
No Epiteliza

Cicatriz hipertrófica
Cicatriza por segunda intención

Grado IV

No Epiteliza

Cicatriza por segunda intención

QUEMADURAS-FISIOPATOLOGIA
El paciente con quemaduras severas representa un modelo de trauma grave que se caracteriza por gran variedad de eventos fisiopatológicos,la mayoría muy bien estudiados. Edema: En los pacientes con quemaduras de más del 20% de superficie corporal, se produce edema no solamente en el área afectada, sino además en lugares distantes del sitio de la quemadura, por secuestro de líquido en el espacio intersticial, el cual es muy rápido en los primeros minutos y continúa durante las primeras 24 horas. En el período inmediato postquemadura se producen cambios en la permeabilidad capilar, a los cuales se suma el incremento en la presión hidrostática por el suministro de líquidos endovenosos y la disminución de la presión oncótica del plasma.

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Trastornos hemodinámicos. Después de la lesión térmica tanto el índice cardíaco como la resistencia vascular sistémica se comportan de acuerdo con la hipovolemia existente y el resultado de la resucitación con líquidos endovenosos. En el período inmediato postquemadura se produce hipercontractilidad y no depresión del miocardio. Aparentemente el fenómeno inicial de los pacientes quemados parece ser hipoperfusión tisular muy severa que se inicia en forma precoz, desde los cinco minutos después del trauma. Esta hipoperfusión se debe a hipovolemia por el secuestro de líquidos ya descrito, y a vasodilatación secundaria a los mediadores que se originan en el lugar de la lesión térmica.

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Intestino. Se han documentado cambios en la mucosa después de un período de hipotensión, los que facilitan el paso de bacterias a través de la mucosa intestinal. La nutrición enteral temprana se asocia con menor atrofia estructural y funcional del intestino, reducción de la respuesta hipermetabólica, y menor incidencia en las complicaciones infecciosas. Además del aporte de las necesidades nutricionales, la nutrición enteral disminuye la aparición de las úlceras por estrés y el sangrado digestivo.

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Profundización. En los pacientes quemados casi siempre existen diferentes grados de profundidad en las áreas lesionadas, los cuales varían de acuerdo a la distancia existente desde el punto de máxima lesión. Estas zonas, conocidas como las zonas de Jackson, son las siguientes: Zona de necrosis. En el lugar de la quemadura de espesor total, la lesión anatomopatológica es necrosis por coagulación. El examen microscópico en este lugar muestra ausencia de restos dérmicos. Zona de estasis, en la cual se observa obliteración de la microvasculatura, evoluciona hacia la necrosis en las siguientes horas. Zona de hiperhemia. Son quemaduras de espesor parcial que evolucionan hacia la mejoría o hacia la necrosis de acuerdo con el tipo de terapia instaurada.

CAMBIOS SISTEMICOS
EDEMA Y PERMEABILIDAD VASCULAR ALTERACIONES HEMODINAMICAS

INMUNOSUPRESION

QUEMADURA SEVERA

HIPERMETABOLISMO

FLUJO SANGUINEO RENAL
DISMINUIDO

PERMEABILIDAD MUCOSA INTESTINAL AUMENTADA

EXTENSION DE LA QUEMADURA
• La determinación del tamaño de la quemadura permite determinar la extensión de la misma. • El tamaño de la quemadura está puede ser determinado por la regla de los nueves. • En adultos, cada extremidad superior y la cabeza y cuello don 9% de la SCTQ, las extremidades inferiores y el tronco anterior y posterior son 18% de la SCTQ cada uno y el periné y los genitales un 1% de la SCTQ. • Otro método para calcular la extensión de la quemadura es el de la palma de la mano del paciente, cada palma cubre un 1% de SCTQ. • Este método es útil para la evaluación de quemaduras húmedas y de distribución mixta.

• Tratamiento General de la Herida • Remueva ropa aún ardiendo. • Use agua fría: Indicaciones: - Neutralizar el calor. - Controlar dolor en quemaduras de 2°grado superficial < 15% SCQ. Contraindicaciones: - Cualquier quemadura de 3°grado una vez neutralizado el calor. - Cualquier quemadura de 2°grado superficial > 15% SCQ. • Remoción de agentes químicos. - Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos. - Evite hipotermia - Coloque al paciente en ambiente tibio de 33°C a 38°C. - Determine extensión por Regla de los Nueve.

• Limpieza y Desbridamiento • Control del dolor. - Administre analgésicos i.v. - Aumente dosis relativa a respuesta hemodinámica. - Fentanyl ® - buena elección, rápida acción y vida media corta. • Debridamiento - Remover tejido suelto. - Ampollas (flictenas, bulas) - Suciedad. - Cubrir dermis con antibiótico tópico, gasa vaselinada o sustituto de piel. • Control de Infección. - Profilaxis antitetánica de acuerdo al American College of Surgeons
• No utilizar antibioterapia sistémica profiláctica, excepción, penicilina cristalina por 48 horas contra estreptococo ß- Hemolítico, especialmente en niños portadores.

• Antibioterapia tópica. Indicaciones absolutas: - 2°grado Profundo y 3°grado. - 2°grado Superficial de cara, orejas, manos, pies y periné. Indicaciones relativas: - 2°grado < 20% SCQ. - 2°grado superficial en diabéticos, ancianos, o pacientes en riesgo de infección. No necesario: - 2°grado Superficial < 15% SCQ que pueda cubrirse con sustitutos de piel o vendajes oclusivos

Tratamiento quemaduras primer grado
• Aplicar apósitos y compresas frías en el área de la quemadura • No aplicar ungüentos o cremas antibióticas ya que no existe riesgo de infección • Los Analgésicos tópicos en ungüentos o sprays tienen un breve efecto y pueden ser irritantes a una piel delicada • Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis farmacológica según el producto • Si el paciente está deshidratado o en shock hipertérmico; trate concomitantemente la situación. • Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo

Manejo quemaduras
• Quemadura Grado 2 superficial. Pacientes con vesículas de pequeño tamaño, o sin vesículas inicialmente pero con formación posterior de vesículas de menos de 2 cm de diámetro. • El epitelio de la vesícula se debe preservar, pues evita la desecación de la herida y permite epitelización más rápida con cicatriz final de mejor calidad. • Se recomienda lavar la herida con solución salina estéril hasta que está completamente limpia, y aplicar sulfadiazina de plata o gasa impregnada con clorhexidina (BactigrasR). • Cubrir con apósito simple o hidroactivo y venda liviana que lo sostenga. La herida se debe revisar cada 72 a 120 horas (3 a 5 días) para comprobar que la epitelización es adecuada y que no existen signos de infección. • Una alternativa es la cobertura cutánea, como colágeno o colágenosilicona (BiobraneR), la piel porcina o el homoinjerto. Se aplican sobre el área lesionada y se dejan in situ hasta que se desprenden en forma espontánea. Se revisan cada 72 horas por la posibilidad de infección, ante cuya sospecha se deben retirar para cambiar la técnica.

El aspecto más crucial en el manejo temprano del quemado, es el inicio rápido de la reposición de volumen con gran cantidad de fluidos con sales suficientes para mantener una perfusión adecuada a órganos vitales. Muchas fórmulas de reanimación del quemado han probado ser clínicamente efectivas y cada una difiere en el volumen y contenido de sodio o coloides. En la actualidad, las fórmulas más comúnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter) y la formula del Brooke modificada (Brooke Army Research Institute). Estas fórmulas indican soluciones de Lactato de Ringer (LR según Hartmann) a 4 ml x kg x %SCQ (Parkland) y 2 ml x kg x % SCQ (Brooke) de quemadura respectivamente durante las primeras veinticuatro horas. Las fórmulas de reanimación hidrica se calculan solamente a partir del 15% de SCQ. Se prefiere la fórmula de Parkland en quemaduras con extensión menor de 50% SCQ (15-50% SCQ) y la del Brooke para quemaduras mayores de 50% SCQ. La primera mitad del total calculado se administra en las primeras 8 horas posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan. Si hay retraso en la reanimación con líquido, es tiempo que se ha perdido en detrimento del paciente. No obstante, debe hacerse esfuerzo por administrar la cantidad calculada en el tiempo restante disponible. El ritmo de infusión se ajusta a cada hora para asegurar una diuresis de 30 ml x hora en adultos y 1 ml x Kg. x hora en niños. Los niveles séricos de albúmina se reponen luego de las 24 horas post-quemadura utilizando albúmina baja en sal al 5% a razón de 0.5 ml x Kg x % de SCQ.

Tratamiento
• • • • • • Resucitación Peso x % SCTQ/ horas Lactato de Ringer Parkland4 mL/kg per % TBSA Brooke1.5 mL/kg per % TBSA 0.5 mL/kg per % TBSA quemada 2.0 L Galveston (pediatría)5000 mL/m2 quemada +1500 mL/m2 total

Manejo quemaduras

Quemaduras circulares
Las quemaduras circulares localizadas alrededor del tórax limitan el movimiento y por lo tanto producen menor capacidad de expansión, aumento de la presión en la vía aérea y como consecuencia, hipoventilación. En los casos más severos pueden llegar a causar hipoxemia y retención de CO2 que requieren asistencia ventilatoria mecánica. El manejo de estas lesiones incluye la realización de escarotomía, sección de la piel quemada hasta llegar a tejido viable. Los cortes longitudinales se deben realizar sobre la línea axilar anterior en dirección a la espina ilíaca anterosuperior, pero sin llegar hasta ella, para evitar su exposición. El corte transversal se debe realizar por debajo del apéndice xifoides.

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