Participantes del caso clnico

Laura Katerine Gmez Juan Armando Guzmn Luis Carlos Llorente Jacqueline Londoo Karen Dayana Lpez Julin David Lpez Agradecimientos: Dr. Juan Manuel Toro

Epidemiologa
Extremos de la vida son especialmente vulnerables Mortalidad en EE.UU 12% En Colombia es la sexta causa de muerte: Mortalidad de 6.1%
MORTALIDAD
Atpicos S.Pneumoniae, Legionella pneumophila P. aeruginosa 10% 15% 60%

S. aureus, enterobacterias y mixtas

35%

HISTORIA CLNICA
Identificacin
Mujer de 52 aos, casada, madre de dos hijos. Vive en el barrio Campo Valds de Medelln; Sisben nivel 1, EPS Emdisalud.

Motivo de consulta
Tos y expectoracin

Paciente de 52 aos con cuadro de 9 das de evolucin que inici con adinamia, hiporexia, tos seca y coriza; seguida de fiebre subjetiva. 2 das despus, los sntomas progresaron con tos y expectoracin amarillenta. Consult a la Unidad Intermedia de Manrique, donde se indic Amoxicilina 500 miligramos cada 8 horas durante 5 das.

ENFERMEDAD ACTUAL
Despus de 2 das de tratamiento se exacerbaron los sntomas con presencia de dolor punzante en regin subcostal derecha que empeora con la tos y la inspiracin; mejora en decbito lateral derecho. Adems present disnea de medianos esfuerzos.

Sntomas Generales: Polidipsia Ojos: Disminucin de la agudeza visual Respiratorio: Lo referido en la EA Cardiovascular: Palpitaciones Sistema gastrointestinal: Diarrea y vmito Sistema urinario: Poliuria Piel y Faneras: Xerosis

 Patolgicos: DM Tipo 2, hace 5 aos, tratada con: Metformina 850 mg/da Glibenclamida 10 mg/da HbA1c de hace un mes de 7,7 % Hipotiroidismo hace 18 aos manejado con levotiroxina 100mcg/da TSH hace 15 das con valor de 1.5 mU/L

 Txicos: Cocin con lea durante 20 aos. Inmunizacin: Esquema completo. Quirrgicos: 2 Cesreas e histerectoma. Personal y social: Vivienda de cemento con todos lo servicios, conviven 6 personas en 3 habitaciones. Tiene 2 gatos. Antecedentes familiares: diabetes, hipercolesterolemia y ACV en padres.

Paciente en regulares condiciones generales, ansiosa, orientada en las 3 esferas y piel plida. Pulso: 104 lpm FR: 25 rpm PA: 120/70 mmHg Temperatura: Axilar derecha: 38.2 C

 Peso estimado: 78 kg Estatura estimada: 164 cms IMC: 29 Examen regional:

Ojos: Conjuntivas plidas Boca y orofaringe: Mucosa oral plida Piel y faneras: Xerosis

 TRAX Y PULMONES Respiracin toracoabdominal, sin uso de msculos accesorios. Disminucin en la expansin torcica. Auscultacin: frmito vocal aumentado y crpitos en hemitrax derecho. Percusin: matidez en base pulmonar derecha.

NEUMONIA

Bronquiectasia TEP (infarto pulmonar) CA Broncognico

BRONQUIECTASIA
Cuadro repetitivo de infecciones respiratorias Tos persistente y expectoracin abundante Pueden ser: Generalizadas localizadas

BRONQUIECTASIA

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Infarto pulmonar similar a neumona a nivel radiolgico condensacin pulmonar. Joroba de Hampton: Opacidad basal pleural

Densidad perifrica en forma de cua encima del diafragma, Joroba de Hampton

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

CA BRONCOGNICO

Sospecharlo cuando la neumona no mejora o hay recurrencia de la misma en igual lugar.

CA BRONCOGNICO

SALA DE HOSPITALIZACIN UCE UCI

Criterios Mayores
Ventilacin Mecnica Invasiva Shock Sptico con necesidad de vasopresores

Criterios Menores
Confusin / Desorientacin Infiltrados multilobares FR > 30 / min PaO2/FiO2 < 250 (V.N= 300) BUN > 20 mg / dl Leucopenia: < 4.000 leucocitos/ mm3 Trombocitopenia: < 100.000 plaquetas / mm3 Hipotermia: temperatura< 36 C Hipotensin requiriendo fluidoterapia agresiva

Orden mdica

Da
16

Mes
04

Ao
2012

1. Hospitalizar en sala general con los siguientes diagnsticos: NAC de manejo hospitalario DM 2 no controlada Hipotiroidismo Especialidad tratante: Medicina Interna 2. Mantener VO: dieta de diabtico 3. Monitorear signos vitales cada 4 horas 4. Catter heparinizado para paso de medicamentos 5. Profilaxis antitrombtica: Enoxaparina 40mg SC 1 vez al da

Administracin de Oxgeno
Hipoxia Hipoxemia Trabajo cardaco Esfuerzo ventilatorio Aumentar tensiones alveolares de oxgeno

Hipoxemia PaO2 menor de 60 mmHg o SaO2 menor de 90%

Hipoxia Dficit de O2 en los tejidos

Hipoxemia
Origen respiratorio Alteracin V/Q Hipoventilacin alveolar Trastornos difusin Shunt pulmonar Origen no respiratorio

Disminucin de FiO2
Disminucin del GC Shock Hipovolemia

Aumento del espacio muerto

Indicaciones oxigenoterapia
Procesos agudos PaO2 60 mmHg o SaO2 90% Hipoxemia grave crnica sin respuesta a terapia mdica

PaO2 55 mmHg o SaO2 88% en enfermos crnicos en fase estable

Enfermedad grave aunque no exista hipoxemia Situacin aguda en la que se sospeche hipoxemia

Precauciones y posibles complicaciones

Pacientes con hipercapnia crnica Pacientes con FIO2 mayor del 50% En prematuros evitar llegar a PaO2 mayor de 80mHg Nios con malformacin cardiaca ductodependiente Oxigeno suplementario administrarse con cuidado en intoxicacin por Paraquat y en los que reciben Bleomicina

Broncoscopia Laser
Peligro de incendio Contaminacin Bacteriana asociada

Sistemas y dispositivos
Bajo O2 suministrado se mezcla con aire ambiente

FiO2 variable
Flujo Mezclas preestablecidas Alto Sistemas Venturi (Principio de Bernuolli)

Sistemas de bajo flujo

CNULA NASAL: FiO2: 24-30%

Sistemas de bajo flujo

MASCARA DE OXGENO SIMPLE : FiO2: 35-50%

Sistemas de alto flujo

MSCARA VENTURI

Sistemas de alto flujo

MSCARA DE REINHALACIN PARCIAL: FiO2: 40-70%

Sistemas de alto flujo

MSCARA DE NO REINHALACIN: FiO2: 60-80%

Monitorizacin del paciente y del equipo

Parmetros fisiolgicos* Al inicio -12 horas FiO2 menor de 40% -8 horas con FiO2 mayor o igual a 40% - 72 horas en IAM -2 horas EPOC

Equipo

Una vez al da

Presin arterial de Oxgeno, o de la saturacin de oxgeno* Ajustar la FiO2 cuando hay aumento del nivel de actividad (evitar interrumpir)

Empeoramiento de la PaCO2
Paciente con antecedente de retencin de CO2

EPOC Abotagado azul

Paciente sin diagnstico previo con hipoxemia aguda + somnolencia

Orden mdica

Da
16

Mes
04

Ao
2012

1.Oxgeno por cnula nasal a 3Lt/min continuo. Medir SaO2 en 1 hora, si contina SaO2 <90%, cambiar a mascarilla Venturi 50%.

Ayudas diagnsticas
Rx de Trax: AP y lateral Hemoleucograma Glicemia TSH BUN y Creatinina Ionograma Pruebas de funcin heptica: ALT, AST, bilirrubina total y directa, TP y TPT Dmero D Gram y cultivo de esputo Toracocentesis Hemocultivo Gases arteriales

Indicaciones para examen diagnstico intensivo

Orden mdica

Da
16

Mes
04

Ao
2012

1.Rayos X de trax AP y lateral 2.Hemoleucograma 3. BUN, Creatinina 4. Ionograma: Na, K, Ca, Mg 5. ALT, AST, Bilirrubina total y directa, TP

Examen Hemoglobina HTO Leucocitos P.M.N neutrofilos Nitrogeno ureico Glucemia en ayunas pH Sanguneo plaquetas

Resultado 13.5 gr/dl 35.2 % 20.000 15.700 25mg/dl 200 mg/dl 7,33 391.000

Valores de Referencia (12 a 16 gr/dl) (37 a 47%) (4.000 a 11.000 ml) (1.500 a 7.000 ml) (7 a 20 mg/dl) (70 a 100 mg/dl) 7'37 y 7'43 (150 400 mcL)

PaO2
PaCO2 Saturacin de O2

65mmHg
35mmHg 85%

(75 a 85 mmHg)
(35 a 40 mmHg) (90 a 95%)

NEUMONIA
Tipos de Neumona:

Lobar Miliar Instersticial Bronconeumona

Neumona Lobar

Neumona Miliar

Neumona Intersticial

Bronconeumona

CONDICIN Alcoholismo

PATGENOS COMNMENTE ENCONTRADOS

S. pneumoniae, anaerobios orales, Klebsiella pneumoniae, M. tuberculosis H. influenzae, Pseudomona a, especies de Legionella, S. pneumoniae, Moraxella Catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae Patgenos entricos Gram negativos, anaerobios orales. CA-MRSA, anaerobios orales, hongos, M. tuberculosis, micobacterias atipicas.

EPOC y/o fumar

Aspiracin Absceso pulmonar

Exposicin a excrementos de murcilago o pjaro

Exposicin a aves

Histoplasma capsulatum
Chlamydophila psittaci

CONDICIN Exposicin a conejos Exposicin a animales de granja o gatos en parto

PATGENOS COMNMENTE ENCONTRADOS

Francisella tularensis Coxiella burnetti (fiebre Q)

Infeccin por HIV (temprana)

Infeccin por HIV (tarda)

S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis.

Los patgenos enunciados en la infeccin temprana ms: Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, micobacterias atpicas. Especies de Legionella

Estancia en hotel o cruceros en las 2 semanas previas

CONDICIN Influenza activa en la comunidad. Tos de > de 2 semanas con silbidos o vomito post-tusivo Enfermedad estructural del pulmn (bronquiectasia) Uso de drogas inyectables Obstruccin endobronquial

PATGENOS COMNMENTE ENCONTRADOS

S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae. Bodetella pertussis. P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus. S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, S. pneumoniae. Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus.

Edad <2 >65 aos Uso reciente de antibiticos Comorbilidades Terapia o enfermedad inmunosupresiva Asistencia a guarderas Institucionalizado
Kampbell and silberman. Clin infect Dis 1998; 11:26-1188 95

Tratamiento emprico NAC

Ambulatorio Hospitalizado no UCI Hospitalizado en UCI

Orden mdica

Dia 16

Mes 04

Ao 2012

1.Administrar Moxifloxacina IV 400mg/24horas

NEUMONA QUE NO RESPONDE

NO MEJORA

DETERIORO O PROGRESO

TEMPRANA 72 Hrs: NORMAL

TARDO Resistencia No cubre Derrame Empiema Sobreinfeccin No infecciosas

TEMPRANO Severidad Resistencia Metstasis Dx Inadec.

TARDO Sobreinfeccin Exacerbacin Interrecurrente

Ambas remisin a MI

Remisin a MI

Recomendaciones
Cambio IV a VO cuando:
Estabilidad hemodinmica Mejora clnica TGI funcional

Alta cuando:
Estabilidad clnica Sin otros problemas mdicos Entorno que garantice la terapia

Temperatura menor a 37.8 Frecuencia cardaca menor a 100ppm Frecuencia respiratoria menor de 24rpm Presin sistlica mayor a 90 mmHg Saturacin mayor a 90% o PO2 mayor a 60 mmHg a aire ambiente Tolerancia va oral Estado mental normal

 Diabetes conocida (tipo)

Diabetes no diagnosticada Hiperglucemia de enfermedad aguda

Control glucmico en paciente hospitalizado

Paciente en estado crtico: Glucemia: 140180 mg/dL Paciente en estado no crtico: Glucemia preprandial menor de140mg/dL. Glucemia en sangre al asar menor de 180mg/dL.

Hipoglicemiantes orales
Acidosis lctica Insuficiencia renal Metformina Hipoxia o hipoperfusin tisular.

Sulfonilreas

Riesgo de hipoglicemia

Paciente sin via oral

Suspender agentes orales. Correccin de insulina Glicemia >150 mg/dl 1-4U por cada 50mg/dl Insulina regular cada 6 h. Considerar infusin continua.

Paciente sin via oral

Si el nivel de glucosa en sangre no se controla:

1. Insulina 0.2-0.3U/kg/da 2. Ajustar la escala de correccin 1-2U/dosis cada 1-2 dias si respuesta es inadecuada.

la

Paciente que conserva la via oral

Glicemia: Bien controlada Mal controlada
Suspender agentes orales . Insulina basal 0.2-0.3U/kg/da. Insulina prandial de 0.05-0.1U/kg/comida Correccin de insulina: glucosa en sangre >150mg/dl

Paciente que conserva la via oral

Nivel de glucosa en sangre AUN no se controla

Ajustar insulina basal Ajustar insulina prandial Ajustar la escala de correccin

Orden mdica
1.

Da
16

Mes
04

Ao
2012

Aplicar Insulina NPH subcutnea 16 UI/12 h 2. Aplicar Insulina Regular subcutnea 4 UI con cada Comida 3. Glucometria previa a cada comida y a las 10:oo pm 4. Administrar 1 UI de insulina regular por cada 50mg que glucemia este > de 150mg/dl 5. Si glucometra <70mg/dl pasar bolo de desxtrosa 10%, 100cc a chorro y medir glucosa a la hora; avisar si glucometra <70 mg/dl nuevamente 6. Realizar electrocardiograma

Orden mdica

Da
16

Mes
04

Ao
2012

1. Hospitalizar en sala general con los siguientes diagnsticos: NAC de manejo hospitalario DM 2 no controlada Hipotiroidismo Especialidad tratante: Medicina Interna 2. Mantener VO: dieta de diabtico 3. Monitorear signos vitales cada 4 horas

Orden mdica

Da
16

Mes
04

Ao
2012

4. Catter heparinizado para paso de medicamentos 5. Profilaxis antitrombtica: Enoxaparina 40mg SC 1 vez al da 6. Oxgeno por cnula nasal a 3Lt/min continuo. Medir SaO2 en 1 hora, si continua SaO2 <90%, cambiar a mascarilla Venturi 50%.

Orden mdica

Da
16

Mes
04

Ao
2012

7. Rayos X de trax AP y lateral 8. Electrocardiograma 9.Hemoleucograma 10. BUN, Creatinina 11. Ionograma: Na, K,Ca, Mg 12. ALT, AST, Bilirrubina total y directa, TP 13. TSH 14. Administrar Moxifloxacina IV 400mg/24horas

Orden mdica

Da
16

Mes
04

Ao
2012

15. Administrar 1 UI de Insulina regular por cada 50mg que glucemia este por encima de 150mg/dl 16. Si glucometra <70mg/dl pasar

bolo de desxtrosa 10%, 100cc a chorro y medir glucosa a la hora; avisar si glucometra <70 mg/dl nuevamente

17. Acetaminofn 500mg VO/6h si dolor o T mayor de 38C 18. Levotiroxina 100 microgramos/24 horas

1. Metformina, tableta 850mgs, #90 3 por da. Tomar una (1) tableta va oral con cada comida principal 2. Levotiroxina, tableta 100mcg, #50 Continuar con esquema de 1 tableta va oral en ayunas

3. Moxifloxacina, tableta 400mgs, #5 Tomar una (1) tableta va oral diaria. 4. Acetaminofn, tableta 500 mgs, #10 Tomar una (1) tableta va oral cada 6horas si presenta fiebre y/o dolor.

1. Pedir cita mdica con internista o endocrinlogo 2. Pedir cita mdica con oftalmologa 3. Pedir cita mdica con nutricionista 4. Pedir cita con medicina deportiva 5. Iniciar programa de ejercicio guiado 6. Autoevaluacin de los pies 7. Examen de microalbuminuria en un mes 8. Ingreso al grupo control de la diabetes 9. Hemoglobina glucosilada en 3 meses

 Pacientes con bajo riesgo Monitoreo de signos vitales cada 4 horas: equipo por sala 1 Auxiliar por 5-6 pacientes Jefe de enfermera Ronda diaria por el mdico tratante e interconsulta Visitas 1 vez al da en cada sala

 Pacientes con riesgo intermedio Monitoreo de signos vitales constante 1 Auxiliar por 4 pacientes Jefe de enfermera Mdico general 24 horas en sala Entrada restringida a estudiantes Visitas 1 vez al da

 Pacientes con riesgo alto Soporte ventilatorio Signos vitales cada hora: monitor por paciente. Auxiliar por 2 pacientes y jefe de enfermera Mdico intensivista 24 horas en sala Entrada restringida a estudiantes, controlada a residentes y mdicos Visitas 1 vez al da, con atuendo adecuado

Si hubo consumo previo de antibiticos, por lo menos 3 meses atrs, NO dar antibitico del mismo grupo.

PACIENTE

PRIMERA OPCIN

SEGUNDA OPCIN

PREVIAMENTE SANO

Macrlido Azitromicina Claritromicina Eritromicina

Fluoroquinolona Levofloxacina Moxifloxacina Gemifloxacina

Tetraciclina
Doxiciclina Betalactmico + Macrlido o Alter: Doxiciclina

CON COMORBILIDADES

PACIENTE

PRIMERA OPCIN Fluoroquinolona Levofloxacina Moxifloxacina Gemifloxacina

SEGUNDA OPCIN Betalactmico + Macrlido o Alter: Doxiciclina

PACIENTE NO UCI

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA DE NAC: HOSPITALIZADO EN UCI

PACIENTE PRIMERA OPCIN

PACIENTE EN UCI

Betalactmico + Azitromicina o fluoroquinolona