Lapsus

Idham Djamaluddin 110208139

RM RS Tgl Pemeriksaan Masuk RS Tgl Keluar RS Tgl

: 152265 : RSLB : 27-31 April 2012 : 27 April 2012 :

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Kelamin Agama : : : : Ny. NS 38 Tahun Perempuan Islam

I. ANAMNESE
Keluhan Utama : jantung berdebar-debar. Anamnese Terpimpin :

Sering dialami sejak ± 2 tahun yll, memberat ± 5 hari SMRS terutama bila pasien melakukan aktifitas sedang-berat. Nyeri dada (+), pada dada kiri dialami sejak 1 minggu yll, dirasakan seperti tertekan benda berat. Tangan sering gemetar, cepat capek juga sering berkeringat walaupun cuaca tidak panas. Demam (+) sejak ± 5 hari yll, terus-menerus dan turun apabila minum obat (PCT). Tidak ada batuk dan sesak. Siklus haid tidak menentu kadang sampai 40 hari sejak 1 thn yll Tidak ada mual dan muntah. Riwayat penurunan berat badan sekitar 12 kg dalam setahun terakhir, nafsu makan baik.

BAB : sering, frek 4-7x/hari sejak 5 hari yll, kuning, konsistensi lunak-cair BAK : kesan lancar, kuning, volume cukup. RPS : Tidak ada riwayat Hipertensi dan DM Tidak ada riwayat minum obat sebelumnya. Tidak ada riwayat keluarga menderita penyakit dengan keluhan yang sama.

II. PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan Umum :

Kesan : Sakit Sedang/Gizi Kurang/ Composmentis BB/TB : 40kg/156 cm IMT : 16,6 (Gizi kurang) Tanda Vital TD : 120/80 mmHg Nadi : 112x/menit P : 20x/menit Suhu : 37,8°c

Kepala

Ekspresi Simetris muka Deformitas Rambut

: : : :

cemas simetris (-) hitam, mengkilat, lurus, sukar dicabut

Mata

Eksoftalmus / enoftalmus : (+) Gerakan : dbn Tekanan bola mata : dbn Kelopak mata : edema -/Konjungtiva : Anemis (-), Kornea : tdp Sclera : ikterus (-)

Telinga

Pendengaran : dbn Tophi : (-) Nyeri tekan di prosessus mastoideus : (-)
Hidung

Perdarahan Secret
Mulut

: (-) : (-)

Bibir : tdp Gigi geligi : tdp Gusi : tdp

tonsil: tdp farings : tdp lidah : tdp

Leher

Kelenjar getah bening : (-) Kelenjar gondok : teraba sebesar 5 cm, konsistensi lunak, mobile DVS : R-2 cmH2O Pembuluh darah : tak Kaku kuduk : (-) Tumor : (-)
Dada

Inspeksi Bentuk Pembuluh darah Buah dada Sela iga Lain lain

: : : : :

normochest, simetris ki=ka (-) simetris, gynecomasti (-) dbn (-)

Paru Palpasi

Fremitus : ki=ka Nyeri tekan : (-)
Perkusi

Paru kiri Paru kanan Batas paru hepar depan
Auskultasi

: sonor : sonor : ICS VI kanan

Bunyi pernapasan : Vesikuler Bunyi tambahan: Rh -/- Wh -/-

Jantung

Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : Perut Inspeksi : Auskultasi : Palpasi : Hepar Lien : Ginjal Perkusi :

IC tidak tampak IC tidak teraba pekak, batas jantung kesan normal BJ I/II murni regular, bising (-) datar, ikut gerak napas peristaltik (+), kesan normal NT (-), MT (-) : ttb ttb : ttb ascites (-)

Punggung

: Palpasi : NT (-), MT (-) Nyeri ketok : (-) Auskultasi : tdp Gerakan : dbn Lain lain : (-)   Alat Kelamin : edema (-) Anus dan Rektum : tdp Ekstremitas : Edema dorsum pedis dan pretibial -/-

Anjuran Pemeriksaan :

Darah Rutin EKG Ureum/Kreatinin, SGOT/SGPT, Elektrolit USG leher Pemeriksaan TSHS, FT4
Diagnosis Sementara

Berdasarkan Anamnesis dan Pemfis pasien di diagnosis sementara denagan susp. Graves disease
Penatalaksanaan awal

:

Diet TKTP IVFD RL 28 tpm Paracetamol 500 mg Propranolol 40 mg 3x1 PTU 200 mg 3x1

27/04/12 T : 120/80 mmHg N: 112x P: 20x S: 37,8 C

PH-1 S : Demam (+), Jantung bedebar -debar(+), Keringat dingin (+) O: SS/GK/CM Anemis( -), ikterus( –), sianosis(-), MT (+) region colli anterior dengan ukuran 5 cm, difus, permukaan rata, konsistensi lunak, mobile, nodul thyroid (-) DVS: R-2 cm H2o BP: vesikuler BT: RH-/-, WH-/Bj ½ murni reguler A: • Susp graves disease

P: Diet TKTP IVFD RL 28 tpm Paracetamol 500 mg Propranolol 40 mg 3x1 PTU 200 mg 3x1 Anjuran Pemeriksaan : Darah Rutin EKG Ureum/Kreatinin, SGOT/SGPT, Elektrolit USG Leher Pemeriksaan TSHS, FT4

28/04/12 T : 120/70 mmHg N: 100x/i P: 20x/i S: 36,8

PH-2 S : Demam (-), Jantung bedebar-debar (-) , Keringat dingin (+) O: SS/GK/CM Anemis( -), ikterus( –), sianosis(-), MT (+) region colli anterior dengan ukuran 5 cm, difus, permukaan rata, konsistensi lunak, mobile, nodul thyroid (-) DVS: R-2 cm h20 BP: vesikuler BT: RH-/-, WH-/Bj ½ murni reguler A: • graves disease

P: Diet TKTP IVFD RL 28 tpm Paracetamol 500 mg Propranolol 40 mg 3x1 PTU 200 mg 3x1 TSHS : <0,005 ng/dl FT4 :2,8 ng/dl Foto USG leher (28/04/12) kedua thyroid: Kedua lobus membesar dengan echo parenkim heterogen disertai degenerasi kistik Istmus: Tidak menebal Susp. Massa Thyroid bilateral

29/04/12 T : 110/70 N: 92x/i P: 20x/i S: 36,8

PH-3 S : Demam (-), Jantung bedebar -debar (-) , Keringat dingin (+) O: SS/GK/CM Anemis( -), ikterus( –), sianosis(-), MT (+) region colli anterior dengan ukuran 5 cm, difus, permukaan rata, konsistensi lunak, mobile, nodul thyroid (-) DVS: R-2 cm h20 BP: vesikuler BT: RH-/-, WH-/Bj ½ murni reguler A: • graves disease

P: Diet TKTP IVFD RL 28 tpm Paracetamol 500 mg Propranolol 40 mg 3x1 PTU 200 mg 3x1

30/04/12 T : 110/70 N: 88x/i P: 18x/i S: 36,7 C

PH-4 S : Demam (-), Jantung bedebar -debar (-) , Keringat dingin (-) O: SS/GK/CM Anemis( -), ikterus( –), sianosis(-), MT (+) region colli anterior dengan ukuran 5 cm, difus, permukaan rata, konsistensi lunak, mobile, nodul thyroid (-) DVS: R-2 cm h20 BP: vesikuler BT: RH-/-, WH-/Bj ½ murni reguler A: • graves disease

P: Diet TKTP IVFD RL 28 tpm Paracetamol 500 mg Propranolol 40 mg 3x1 PTU 200 mg 3x1

Resume
Seorang wanita usia 38 tahun dating dengan jantung berdebar yang Sering Dialami sejak ± 2 tahun, memberat kurang lebih 5 hari SMRS. Terutama bila pasien melakukan aktifitas sedang-berat, Nyeri dada (+), dialami sejak 1 minggu yang lalu, terus menerus seperti tertekan benda berat. Terdapat demam dialami sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu, secara terus menerus, dan turun bila (+). mendapatkan pengobatan paracetamol, menggigil

Penderita merasakan tangan sering bergemetar dan tidak tahan terhadap cuaca/hawa panas. Sering berkeringat walaupun cuaca tidak panas. Siklus haid tidak menentu kadang mencapai 40 hari sejak 1 tahun yag lalu. Riwayat

BAB: sering, frekuensi 4-7 kali sehari dialami sejak

2 minggu yang lalu, konsistensi lunak-cair
BAK: kesan lancar, warna kuning RPS: tidak terdapat riwayat hipertensi, dan DM, Tidak ada riwayat minum obat sebelumnya Tidak ada riwayat keluarga menderita penyakit

dengan gejala yang sama.

Pada pemeriksaan fisis pasien digolongkan SS/GK/CM pada mata didapatkan exopthalmus ditemukan MT (+) region colli anterior ikuti gerakan menelan dengan ukuran 5 cm, difus, permukaan rata, konsistensi lunak. Pada pemeriksaan USG ditemukan massa thyroid bilateral ditemukan FT4 = 2,8 (meningkat) dan TSHS = <0,005 (menurun) Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan hasil pemeriksaan penunjang, maka paseien didiagnosis dengan grave disease.

Diskusi
Pasien datang dengan keluhan jantung berdebar yang sering dialami sejak ± 2 tahun yang lalu, dan memberat sejak 5 hari yang lalu, terutama bila pasien melakukan aktifitas ringan sampai sedang, terdapat nyeri dada sejak 1 minggu yang lalu, secara terus menerus seperti tertekan benda berat . Terdapat demam yang dialami ± 5 hari yang lalu, dan demam menurun dengan pemberian paracetamol, pasien merasakan tangan sering bergemetar dan tidak tahan terhadap cuaca/hawa panas, sering berkeringat walaupun cuaca tidak panas. Pasien mengalami gangguan siklus menstruasi yang tidak menentu dan kadang mencapai 40 hari sejak 1 tahun yang lalu, pasien juga mmengalami penurunan berat badan, sekitar

Dari hasil lab ditemukan bahwa jumlah TSHS menurun dan jumlah FT 4 yang meningkat sehingga diagnosis sebagai penyakit jantung bisa dikeluarkan, sehingga kita dapat mengarah ke diagnosis Graves disease, yang bermanifestasi pada jantung penderita. Pasien masuk dengan jantung terasa berdebar-debar, tangan terasa gemetar, dan sering berkeringat, dan hasil USG leher ditemukan adanya pembesaran massa tiroid bilateral, sehingga pasien diarahkan ke diagnosis Graves Disease.

Graves disease merupakan penyebab tersering kondisi hipertiroid, dimana hipertiroid merupakan kondisi dimana hormon T3 dan T4 diproduksi secara berlebihan. Hormon-hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan dan metabolisme energi. Ketika hormon tiroid diproduksi berlebih, maka laju metabolisme basal akan meningkat, menyebabkan pasien merasa cepat lelah dan sering berkeringat. Selain meningkatkan laju metabolisme basal, kelebihan hormon tiroid juga akan menyebabkan pengaktifan simpatis yang berlebihan, yang mendasari keluhan pasien yaitu palpitasi dan gemetar.

Pengaktifan simpatis yang berlebih dan peningkatan laju metabolisme basal tentunya akan menyebabkan banyaknya katabolisme yang terjadi, sehingga pasien juga mengalami penurunan berat badan. Exopthalmus yang dialami pasien merupakan salah satu manifestasi ekstratiroidal yang sering didapatkan pada pasien dengan Graves Disease, karena pada penyakit ini, akan terjadi penumpukan glikosaminoglikan, yang menyebabkan jaringan otot-otot mata diinfiltrasi oleh limfosit, sel mast dan selsel plasma yang mengakibatkan

Pengobatan yang dipakai adalah obat anti tiroid yaitu propyltyouracil/PTU sebanyak 200 mg dan diberikan 3 kali, kemudian untuk mencegah manifestasi jantungnya diberikan penyekat beta yaitu propanolol sebanyak 40 mg dalam 3 kali pemberian, sedangkan paracetamol diberikan untuk menurunkan demam penderita apabila perlu.

Prognosis dari penderita ini adalah dubia et bonam karena apabila penderita patuh untuk menjalani terapi, sehingga diajurkan supaya pasien dapat datang kontrol selama 4-6 minggu sekali dan jika sudah tercapai euthyroid, maka pemantauan dilakukan 3-6 bulan sekali, dan bila hasil lab dan gejala klinis normal, maka obat tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan pada dosis yang terkecil, dan bila masi tetap menunujukkan eutiroid selama 1-2 tahun maka pengobatan dapat dihentikan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful