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DINÁMICA DE LA RESPIRACIÓN
• Se han determinado los volúmenes movilizables y no movilizables que intervienen en la dinámica pulmonar.

DINÁMICA DE LA RESPIRACIÓN
• En condiciones normales, el volumen de aire que se mueve en cada respiración es de unos 500 ml; este volumen se denomina

volumen normal, volumen corriente o volumen tidal.

. puede expulsar más aire al hacer una espiración máxima: se trata del volumen de reserva espiratorio.DINÁMICA DE LA RESPIRACIÓN • Pero nuestro pulmón es capaz de introducir más aire con la inspiración profunda: es el volumen de reserva inspiratorio. • De la misma forma.

talla y sexo. de su edad. Este volumen dependerá en cada individuo.DINÁMICA DE LA RESPIRACIÓN • La suma de estos tres volúmenes recibe el nombre de Capacidad Vital (CV). . principalmente. que es el volumen total de aire que puede movilizar una persona.

. decimos que existe una restricción. del aire movilizable).DINÁMICA DE LA RESPIRACIÓN • Si existe un proceso patológico que provoque una disminución de la capacidad vital (es decir.

DINÁMICA DE LA RESPIRACIÓN • Pero en el pulmón y en las vías aéreas queda además una cierta cantidad de aire no movilizable: es el llamado volumen residual. . como la pletismografía corporal. cuya determinación precisa de técnicas de laboratorio de función pulmonar.

DINÁMICA DE LA RESPIRACIÓN • La suma de la capacidad vital y el volumen residual es la cantidad total de aire que pueden contener los pulmones y se denomina Capacidad Pulmonar Total. .

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ESPIROMETRIA • La espirometría es la técnica que mide los flujos y volúmenes respiratorios útiles para el diagnóstico y seguimiento de patologías respiratorias. . • Puede ser simple o forzada.

ESPIROMETRIA SIMPLE • La espirometría simple consiste en solicitar al paciente que. tras una inspiración máxima. expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello. .

ESPIROMETRIA SIMPLE .

tras una inspiración máxima. • Es más útil que la anterior. ya que nos permite establecer diagnósticos de la patología respiratoria.ESPIROMETRIA FORZADA • La espirometría forzada es aquella en que. en el menor tiempo posible. . se le pide al paciente que realice una espiración de todo el aire.

ESPIROMETRIA FORZADA • Capacidad vital forzada (FVC) (se expresa en mililitros): Volumen total que expulsa el paciente desde la inspiración máxima hasta la espiración máxima. • Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico. .

• Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico. .ESPIROMETRIA FORZADA • Volumen máximo espirado en el primer segundo (FEV1) (se expresa en mililitros): Es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada.

( FEV1%) • Su valor normal es mayor del 7075%.ESPIROMETRIA FORZADA • Relación FEV1/FVC: Indica el porcentaje del volumen total espirado que lo hace en el primer segundo. .

• Su alteración suele expresar patología de las pequeñas vías aéreas.ESPIROMETRIA FORZADA • Flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75% (FEF25-75%): Expresa la relación entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la FVC y el tiempo que se tarda en hacerlo. .

Aporta los .Curvas volumen-tiempo: valores del FEV1 y FVC. Permite controlar si fue correcta la prolongación del esfuerzo para el cálculo de la capacidad vital.

. Permite controlar el esfuerzo inicial de la espiración máxima.Curvas flujo-volumen: Aporta los valores de FVC y de flujo espiratorio máximo (FEM ó Peak-Flow).

INDICACIONES DE LA ESPIROMETRÍA .

dolor torácico… .Para el diagnóstico: DETECTAR ENFERMEDADES PULMONARES: • Evaluar: • Síntomas: disnea. tos. ortopnea. "pitos".

Para el diagnóstico:
• Signos: disminución de ruidos respiratorios, hiperinsuflación, espiración prolongada, cianosis, deformidad torácica, crepitantes… • Exámenes de laboratorio anormales: AGA,Rx pulmones.

Para el diagnóstico:
2. Medir el impacto de la enfermedad en la función pulmonar 3. Cribado de pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias:


• •

fumadores
exposición laboral a sustancias nocivas algunos exámenes médicos de rutina

Para el diagnóstico:
4. Valorar el riesgo preoperatorio : Cirugía toráxica:

Lobectomía, neumonectomía
Cirugía cardiovascular: Bypass coronario, cirugía valvular Cirugía general 5. Valorar el pronóstico (trasplante pulmonar, etc.)

Para el diagnóstico: 6. etc. Valorar el estado de salud de las personas incluidas en programas de actividad física importante (deportistas.) .

Para el seguimiento: 1. Valorar intervenciones terapéuticas:  terapia broncodilatadora  tratamiento esteroideo en el asma. enfermedades intersticiales… .

Describir el curso de enfermedades que afectan a la función pulmonar:  enfermedades pulmonares obstructivas  enfermedades pulmonares intersticiales  Fibrosis quística  Sarcoidosis .Para el seguimiento: 2.

Para el seguimiento:  Insuficiencia cardíaca congestiva  Enfermedades cardiacas congénitas  Hipertensión pulmonar .

Para el seguimiento:  Síndrome de Guillain – Barré  Esclerosis lateral amiotrófica  Esclerosis múltiple  Miastenia gravis .

Para el seguimiento: 3. Seguimiento de reacciones adversas fármacos con toxicidad pulmonar conocida . Seguimiento de personas expuestas a sustancias nocivas 4.

Programas de rehabilitación 2. Exámenes médicos para seguros 3. Valoraciones legales .Para la evaluación de discapacidades: 1.

Para estudios epidemiológicos: 1. Comparación del estado de salud de distintas poblaciones .

CONTRAINDICACIONES DE LA ESPIROMETRÍA .

Absolutas: Neumotórax Angor inestable Desprendimiento de retina .

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Relativas: • Traqueotomía • Problemas bucales • Hemiplejía facial • Náuseas por la boquilla • No comprender la maniobra (ancianos. niños) • Estado físico o mental deteriorado .

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PRINCIPALES PATRONES ESPIROMÉTRICOS .

• FEV1 disminuido.Patrón obstructivo: • FVC normal. • FEV1/FVC disminuido .

Patrón obstructivo: .

.Patrón restrictivo: • FVC disminuido. • FEV1 disminuido. • FEV1/FVC normal.

Patrón restrictivo: .

.Patrón mixto: • FVC disminuido. • FEV1/FVC disminuido. • FEV1 disminuido.

Patrón mixto: .

Resumen de los patrones espirométricos OBSTRUCTIVO OBSTRUCTIVO FVC Normal RESTRICTIVO RESTRICTIVO  MIXTO   MIXTO FVC FEV1 FEV1 FEV1/FVC Normal       Normal      FEV1/FVC Normal .

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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA • La espirometría es un medio diagnóstico de gran valor en atención primaria. sin que ello tenga significación clínica. no debemos olvidar que hasta un 10% de las personas sanas pueden presentar alteraciones cuando se analizan el FEV1. . pero siempre debe correlacionarse con la clínica del paciente. el FVC y el FEV1/FVC.

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RIESGO NEUMOLÓGICO Las complicaciones pulmonares en el postoperatorio contribuyen significativamente en la morbilidad y mortalidad del paciente sometido a intervención quirúrgica. .

y son mas comunes en un selecto grupo de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos de alto riesgo.RIESGO NEUMOLÓGICO Estas complicaciones son raras en pacientes saludables. .

Este amplio rango es debido a la selección de pacientes y a las definiciones de las complicaciones. .RIESGO NEUMOLÓGICO La frecuencia de complicaciones pulmonares postoperatorias varían en la literatura de 2 a 70 %.

tos productiva.DEFINICIÓN DE COMPLICACIÓN PULMONAR POSTOPERATORIA Una definición incluye: fiebre + un síntoma o un signo pulmonar (ejem. . roncantes o disminución de los sonidos broncopulmonares). o cambios en la radiografía de pulmones.

DEFINICIÓN DE COMPLICACIÓN PULMONAR POSTOPERATORIA Otra definición propuesta incluye a anormalidades pulmonares que producen enfermedad identificable o disfunción que es importante y que afecta adversamente la evolución clínica : .

DEFINICIÓN DE COMPLICACIÓN PULMONAR POSTOPERATORIA Atelectasia Bronquitis aguda o neumonía Ventilación mecánica prolongada o insuficiencia respiratoria Broncoespasmo Exacerbación de enfermedad pulmonar crónica .

FISIOLOGÍA PULMONAR PERIOPERATORIA • Cirugía toráxica y de abdomen superior están asociados a reducción de volúmenes pulmonares con patrón restrictivo: .

.FISIOLOGÍA PULMONAR PERIOPERATORIA • Capacidad vital (VC) se reduce entre 50 y 60% y puede permanecer disminuído hasta una semana.

FISIOLOGÍA PULMONAR PERIOPERATORIA • Capacidad residual funcional (FRC) se reduce cerca del 30%. • La disfunción del diafragma juega el rol más importante • El dolor es otro factor. .

FISIOLOGÍA PULMONAR PERIOPERATORIA • La reducción de FRC contribuye a riesgo de atelectasias. Microatelectasias puede producir hipoxemia . . neumonía y alteración V/Q.

FISIOLOGÍA PULMONAR PERIOPERATORIA • La disminución del volúmen tidal (VT) y el incremento en la frecuencia respiratoria ocurre después de una cirugía abdominal y torácica contribuyendo al riesgo de complicaciones. .

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL PACIENTE .

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL PACIENTE • Enfermedades pulmonares crónicas • Tabaco • Estado general • Obesidad • Edad .

.8 para complicaciones pulmonares. sibilantes.Enfermedades pulmonares crónicas • Pacientes sometidos a cirugía abdominal que presentaron espiración prolongada. crepitantes tuvieron odss ratio de 5. roncantes.

Enfermedades pulmonares crónicas • Pacientes con EPOC tiene de 3 a 6 veces mas posibilidades de desarrollar complicaciones pulmonares después de una cirugía abdominal o toráxica .

Enfermedades pulmonares crónicas • Pacientes con EPOC con FEV1 < 1 litro no tienen contraindicación absoluta para ser sometidos a cirugía. .

5 veces mas incidencias de complicaciones en el postoperatorio. . • Los fumadores sometidos a cirugía toráxica tienen 2.HÁBITO TABÁQUICO • Los fumadores sometidos a cirugía abdominal tienen 2 veces mas riesgo de hacer neumonía en el postoperatorio.

• Los fumadores pesados (>20 packyear) tuvieron la mayor incidencia de complicaciones . .HÁBITO TABÁQUICO • Pacientes que dejaron de fumar por más de 6 meses tuvieron similares índices de complicaciones al de los no fumadores.

Goldman) .ESTADO GENERAL DE SALUD • La presencia de enfermedades sistémicas que afectan la actividad o son riesgo de vida ( enfermedad pulmonar preexistente) deben ser clasificados de alto riesgo (ASA.

OBESIDAD • Obesidad mórbida se acompaña de reducción de los volúmenes pulmonares. estos se pueden acentuar con la anestesia e incrementar el riesgo de complicaciones pulmonares. . alteración V/Q e hipoxemia relativa.

EDAD • La edad por si sola no es razón de suspender una operación y no es un factor de riesgo independiente para complicaciones pulmonares. .

INFECCIÓN DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR • Parece ser sensato posponer una cirugía electiva en ésta situación. .

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL PROCEDIMIENTO INCLUYE: TIPO DE CIRUGIA (lugar) DURACIÓN DE LA CIRUGÍA TIPO DE ANESTESIA .

La incidencia de complicaciones es inversamente proporcional a la distancia del diafragma a la incisión quirúrgica .TIPO DE CIRUGÍA Es uno de los factores predictores más importantes.

 Cirugía toráxica: 19 a 59 %.  Cirugía abdomen inferior: 0 a 5 %.  Cirugía laparoscópica < laparatomía  Laparatomía: Incisión vertical > transversa .TIPO DE CIRUGÍA Rango de complicaciones :  Cirugía de abdomen superior : 17 a 76 %.

mayores complicaciones • 8% complicaciones en cirugía menos de dos horas y 40% en cirugía de mas de cuatro horas.DURACIÓN DE LA CIRUGÍA • Procedimientos que duren mas de tres o cuatro horas. .

. • Bloqueo regional está asociado con bajo riesgo y debe ser considerado cuando es posible en pacientes de alto riesgo.TIPO DE ANESTESIA • Anestesia espinal o epidural debe ser considerados en pacientes de alto riesgo (enferm. pulmonares crónicas).

EVALUACION DEL RIESGO PREOPERATORIO .

EVALUACION DEL RIESGO PREOPERATORIO

o Historia clínica completa

(anamnesis, exámen físico, exámenes auxiliares basales): pulmonar no reconocida debe ser evaluada : disnea o tos inexplicada.

o Evidencia sugestiva de enferm

EVALUACION DEL RIESGO PREOPERATORIO

o Examen clínico dirigido a buscar
evidencias de problemas obstructivos de vías aéreas, etc. de función pulmonar, AGA, Rx Pulmones, test de esfuerzo

o Según lo amerite solicitar: Pruebas

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR
• En muchos de los casos de enfermedad severa contribuye poco a la estimación clínica del riesgo y predicción de complicaciones. • Las puebas de función pulmonar sobreusadas pueden encarecer el servicio de salud.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR La espirometría debe ser reservada para pacientes a ser sometidos a cirugía abdominal que son fumadores o hayan tenido disnea o complicaciones respiratorias no bien definidas .

cirugía de extremidades son de bajo riesgo y las pruebas de función pulmonar son de menor valor .cirugía de cabeza y cuello.PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR Cirugía abdominal baja .

.PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR Entonces es razonable solicitar PFP solo en pacientes con síntomas respiratorios que no han sido aclarados previamente. Además de considerarlo también en el caso de procedimientos ortopédicos en ancianos que por inmobilidad prolongada se asocia a neumonía.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR Así mismo en procedimientos de cabeza y cuello para cáncer. sobretodo en fumadores quienes tiene alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. .

Cirugía coronaria 2. . Cirugia abdomen superior con historia de tabaquismo o de disnea.PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR  ACP sugiere PFP preoperatoria: 1.

Cirugía abdominal baja con enfermedad pulmonar no definida con tiempo operatorio extenso anticipado. .PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR 3.

Cirugía de cabeza y cuello o cirugía ortopédica con enfermedad pulmonar no aclarada.PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR 4. 5. Todos los pacientes con indicación de resección pulmonar .

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR CRITERIOS DE RIESGO INCREMENTADO incluye: FVC < 70 % predicho. FEV1 < 70 % predicho FEV1/FVC < 65 % .

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR Pacientes con FEV1 > 2 litros tienen ventaja sobre aquellos con FEV1 < 1 litro (incremento significativo de riesgo). .

• Hipoxemia no es un predictor independiente de complicaciones .ANALISIS DE GASES ARTERIALES • PaCO2 > 45 mm Hg (EPOC severo) está asociado a alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.

ANALISIS DE GASES ARTERIALES ACP recomienda solicitar AGA: • Cirugía coronaria bypass • Cirugía abdominal superior con historia de tabaquismo o disnea. • Todos los pacientes para resección pulmonar .

pulmones preoperatorio .RADIOGRAFÍA DE PULMONES • Todos los pacientes mayores de 60 años con hallazgos clínicos de enfermedad cardiaca o pulmonar deben tener Rx.

.RADIOGRAFÍA DE PULMONES • Rx.pulmones también debe ser realizado en pacientes con recientes cambios en su estatus cardiaco o pulmonar.

PRUEBA DE ESFUERZO SE RECOMIENDA EN LA PREPARACIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS A RESECCIÓN PULMONAR .

INDICES RIESGO NEUMOLÓGICO .

INDICE DE RIESGO CARDIOPULMONAR (IRCP) A los criterios de riesgo cardiaco (Goldman) se le agregaron: .

• FEV1 /FVC < 70 % y PaCO2 > 45 mmHg. • Tos productiva 5 dias antes. .INDICE DE RIESGO CARDIOPULMONAR (IRCP) • Obesidad (BMI > 27 Kg/m2) • Fumar entre 8 semanas previas a la cirugía • Sibilantes difusos o roncantes 5 días antes.

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INDICE DE RIESGO CARDIOPULMONAR (IRCP) Pacientes con score combinado > 4 (de los 10 posibles) tuvieron 17 veces mas riesgo en desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorio ( resección pulmonar) .

 Rx.INDICE DE RIESGO DE LAWRENCE INCLUYE:  Resultados anormales del exámen clínico de pulmones. Tórax anormal  Indice de riesgo de Goldman  Indice de riesgo de Charlson .

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OTROS • Edad > 60 años • Obesidad (IMC > 27 Kg/m2) • Alteración de la conciencia • Historia de cáncer • Tabaquismo las últimas 8 semanas • Incisión abdomen superior .

RESÚMEN FACTORES DE RIESGO DEFINITIVOS .

RESÚMEN Cirugía abdominal (superior) Cirugía toráxica Cirugía mayor de tres horas Pobre estado general (ASA alto) EPOC Tabaquismo últimas 8 semanas PaCO2 > 45 mmmHg. .

RESÚMEN FACTORES DE RIESGO PROBABLES .

RESÚMEN Anestesia general Obesidad .

RESÚMEN FACTORES DE RIESGO POSIBLES .

Pulmones anormal. .RESÚMEN Infección de vías respiratorias altas. Rx. FEV1 < 70 % predicho.

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REDUCIENDO EL RIESGO • Historia y exámen clínico cuidadoso • Dejar de fumar • Disminuir obesidad .

REDUCIENDO EL RIESGO • Fisioterapia pulmonar • Antibióticos • Broncodilatadores • Corticoesteroides .