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ANESTESIA PARA QX LAPAROSCOPICA

Dr. Jiménez Sánchez Fernando Medico Residente 3er año ANESTESIOLOGÍA

Qx Laparoscopica
Procedimientos que han revolucionado el campo actual de la Cirugía, Ginecología y Urología Posee ventajas en relación a la cirugía tradicional Ambulatorio, recuperación más rápida, menor trauma de piel y menor dolor postoperatorio.

Qx Laparoscopica
1920 Kellig visualizo los órganos abdominales de un perro utilizando cistoscopia 1923 Jacobeus publica su experiencia en humanos Aire atmosférico como agente para insuflar la cavidad abdominal para la laparoscopia A través de jeringas que atravesaban la cavidad abdominal por unos orificios hechos par este fin

Qx Laparoscopica Lento y tedioso Eventualmente fue remplazado por la caja de Maxwell Aparato que originalmente era utilizado para la produccion de neumotórax artificiales en pacientes con tb .

no causaba dolor en el postoperatorio. . lento de absorberse.Qx Laparoscopica Barato. se retenia en el peritoneo Inadvertidamente inyectado en el mesenterio. conducía a un prolongado y severo dolor 1933 Fereaus recomendó el uso de CO2 como agente de insuflación Económico. absorción rápida. disponible.

Indicaciones Colecistectomia (más frecuente) Esterilización quirúrgica Endometritis Adherencias intrabdominales Biopsia de ovarios Histerectomía Colecistitis Agudas Apendicitis agudas Obstrucción intestinal por bridas y adherencias .

hipertensión arterial o insuficiencia vascular sistémica . diabetes.Contraindicaciones Discrasias sanguíneas o coagulopatias no corregidas Sepsis intrabdominal con peritonitis severa Patologías cardiorrespiratorias Insuficiencia cardiaca o respiratoria Asma bronquial.

Técnica Paciente en posición de Trendelemburg Aguja de "Veres" para laparoscopia en la región infraumbilical hasta llegar a la cavidad abdominal .

.Técnica Insuflación con CO2 a través de la aguja Presión intra abdominal entre 10 a 15 mmdeHg.

Técnica En sitio de la inserción de la aguja se introduce una cámara de video mediante la cual se visualizan los órganos intra abdominales A su vez permitirá ver el sitio de inserción de las diferentes cánulas .

Cambios Fisiologicos Dependerán de la insuflación de CO2 dentro de la cavidad abdominal Producen alteraciones hemodinámicas. metabólicas manejo y tratamiento de sus probables complicaciones. . respiratorias.

Cambios Fisiologicos Alteraciones Hemodinámicas Determinados por los cambios de posiciones y por el efecto mecánico que ejerce la compresión del CO2 dentro de la cavidad peritoneal Induccion anestésica Las presiones de llenado del ventrículo izquierdo disminuyen provocando a su vez una disminución del índice cardiaco. . manteniendo igual la presión arterial media.

.Cambios Fisiologicos Probablemente a la acción depresora de los fármacos inductores como también por la disminución del retorno venoso por la posición del paciente Inicio de Insuflación del peritoneo con CO2 Aumento de la presión arterial ( sistémica y pulmonar) Disminución del índice cardiaco. manteniendo igual la presión arterial media. La distensión del peritoneo provoca la liberación de catecolaminas que desencadenan una respuesta vasoconstrictora.

Cambios Fisiologicos Elevación de presiones de llenado sanguíneo durante el neumoperitoneo X aumento de la presión intrabdominal (provoca una redistribución del contenido sanguíneo de las vísceras abdominales hacia el sistema venoso) Favorece un aumento de las presiones de llenado. Disminución del flujo venoso femoral. cuando aumenta la presión intrabdominal por hiperinsuflación .

Inicio del neumoperitoneo existe un aumento de las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares un aumento del trabajo cardiaco y consumo miocárdico de oxigeno .Cambios Fisiologicos Consecuentemente disminución del retorno venoso y la caída de la precarga cardiaca.

Cambios Fisiologicos Alteraciones Respiratorias La insuflación de CO2 en la cavidad abdominal y el aumento de la presión por el neumoperitoneo son factores que influyen de manera particular en la funcion pulmonar  Compliance pulmonar  Volumen de reserva de reserva espiratorio y de la capacidad residual funcional .

 gradiente de presión arterial de CO2 (PaCO2)  presión espirada de CO2 (PETCO2)  pH .Cambios Fisiologicos  Presión inspiratoria Redistribución de flujo a zonas pobremente prefundidas durante la ventilación mecanica con el aumento del shunt intra pulmonar y del espacio muerto.

.Cambios Fisiologicos Trendelemburg Presión abdominal y el desplazamiento de las vísceras en sentido cefálico ejercen presión sobre el diafragma dificultando la respiracion Taquipnea e hipercarbia.

Cambios Fisiologicos Absorción del CO2 por el peritoneo Se estabiliza después de los primeros 10 minutos de haber aumentado la presión intrabdominal. impidiendo la absorción de CO2 a través de este . Se dice que la presión que ejerce el neumoperitoneo sobre los capilares peritoneales actúa como un mecanismo protector.

Cambios Fisiologicos Al final cuando disminuye la presión intrabdominal por la salida del CO2. . se encuentra una mayor frecuencia de absorción de CO2 que puede ser registrada mediante la capnografia.

Cambios Fisiologicos Alteraciones de la función Renal El aumento de la presión intrabdominal produce una elevación de la presión venosa renal. la cual genera un aumento de la presión capilar intraglomerular. Consecuentemente disminuye la presión de perfusión renal. .

. aclaración y absorción de agua libre.Cambios Fisiologicos  del Flujo Plasmático Renal (FPR) y de la tasa de filtración glomerular I R puede haber deterioro de la función renal El aumento de la presión intrabdominal no afecta la función de los túbulos de intercambio iónico.

Manejo Anestesico Medicación Pre Anestésica No opiáceos de larga duracion (fentanilo ??) Benzodiacepinas Midazolam. rápido metabolismo y efectos amnésicos Nausea y vómito PO Droperidol potente antiemético Do altas: extrapiramidalismo. .

Manejo Anestesico Monitoreo Efectivo para detectar los cambios tanto hemodinámicos como respiratorios Alertar sobre posibles complicaciones Cardioscopio Esfingomanometro (electrónico con ciclos ajustables) Presiones dentro de las vías respiratorias Manómetros de presión de las maquinas de anestesia. .

Manejo Anestesico Capnógrafo Mide presión espiratoria de CO2 del paciente Estado metabólico Monitoreo de desconexión Alerta sobre la absorción inadvertida de CO2 Insuflar con CO2 riesgo de embolismo por CO2 y absorción Oximetría de pulso Monitor de relajación muscular Monitor de gases expirados. .

Bloqueos regionales a niveles altos .Tecnica Anestesica Experiencia del Anestesiologo Tipo de intervención Colecistectomia laparoscópica anestesia general inhalatoria Máscara laringea y la ventilación espontánea Riesgo de broncoaspiración y retención de CO2.

Tecnica Anestesica Complicaciones Riesgo de hipo ventilación Dolor reflejo que se produce por distensión frenica Anestesia regional área ginecológica Neumoperitoneo no alcanza presiones tan altas que afecten la ventilación y la hemodinamia del paciente. .

Sevoflurano o Desflurano.Tecnica Anestesica Tiopental Sódico Propofol Bromuro de Vecuronio. . Sonda NG para descompresion del estómago. Besilato de Atracurio o bromuro de Rocuronio. Atracurio : liberación de histamina Opiáceos de acción corta Halogenados isoflurano.

016 0.075% Técnica anestésica Insuflación de CO2 Tecnicas e instrumental quirúrgico.Complicaciones Relacionadas a la anestesia 0. Nauseas y Vómitos Manipulación del peritoneo parietal y de las vísceras abdominales .

Complicaciones Estimulación vagal que desencadena los reflejos de nauseas. . diaforesis y bradicardia. Medicación con Ondansetron. Droperidol y Bloqueadores H2 previo a la cirugía.

Complicaciones Dolor Posterior a la cirugía el CO2 tiende a acumularse en los espacios subdiafragmaticos Irritacion del frenico Provocará un dolor a nivel de los hombros y la espalda Remite espontáneamente luego de varias horas mientras se absorbe el CO2 AINES Oxigeno 100% media 30 min post neumoperitoneo .

Neumotórax. neumomediastino y neumopericardio. .Complicaciones Traumatismos Técnica del cirujano Traumatismos Viscerales Hemorragias Punciones de vasos o vísceras sólidas etc. Enfisema subcutáneo Neumoretroperitoneo.

016%.Complicaciones Embolismo Gaseoso El CO2 se absorbido a través de la superficie peritoneal y disuelto en la sangre venosa Ocasionalmente el gas puede ser introducido en una arteria o vena mediante una punción accidental de un vaso sanguíneo Produce un embolismo gaseoso 0. .002 – 0.

Complicaciones El gas embolizado rapidamente llega a la vena cava y a la aurícula derecha obstruyendo el retorno venoso. El embolismo de CO2 produce cambios bifásicos en la capnografia Inicialmente hay un aumento de CO2 porque se está excretando el disuelto en la sangre . disminuyendo el gasto cardiaco y la presión arterial sistémica.

Complicaciones Posteriormente hay disminución del mismo debido a un aumento del espacio muerto como consecuencia de la obstrucción de las arteriolas por las burbujas de aire. . Rapida y profunda hipotensión Cianosis Taquicardia Arritmias y Ruidos cardiacos hipo fonéticos " Rueda de Molino" mediante estetoscopio esofágico.