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II Seminario Alto Riesgo Obstétrico

Alumnos : Nadya Garay Mario Montenegro D. Campo Clínico: Hospital Base San José Unidad : HOPAR

Control Prenatal
29/dic/08 9/feb/09 24/mar/09 28/abr/09 20/may/09

11+4 73 k 120/66 ev ev 9/feb/09

18 76,5 k 110/70 14 cms ev 24/mar/09

24+2 74 k 110/80 21 cms 136 Lxm 28/abr/09

29+4 72 k 130/80 21 cms 134 Lxm 20/may/09

31+3 71 k 160/100 22 cms -----------Urgencia

Se solicita Perfil Hematológico (N), Pruebas Hepáticas(N), Proteinuria aislada (+). ECO Biométrica: 31+2; EPF 1520 grs.; Percentil < 10; ILA 8; Placenta lateral izquierda Grado I

Diagnóstico ingreso
G4P1A2 Embarazo 33+3 Preeclampsia moderada D.Gestacional c/dieta RCIU

Plan médico
Reposo relativo Régimen común normosódico Control P/A cada 4 horas (según)

Control obstétrico cada 4 hrs.
Control peso y diuresis diario Exámenes de orina Screening de severidad (según indicación) Control UFP (según indicación) Medicamentos (Metilpoda, Hidralazina)

Plan matrona
Recepción de pacientes Permeabilizar vías venosas Vigilar cumplimiento reposo Cerciorarse cumplimiento régimen Plan de atención cada mañana Control peso y diuresis diario, aseo genital, orden de exámenes, horarios de medicamentos, gestionar interconsultas, Control latidos cardiofetales c/4 hrs Control obstétrico y evolución diaria Apoyo emocional y educación

Pruebas complementarias para establecer Diagnóstico
Médico Matr@n

Solicitud de Examen

Entrega de Resultado Conducta Plan

Toma de Muestra

Procesamiento

Envío a laboratorio

MODIFICACIONES HEMODINAMICAS DURANTE EL EMBARAZO EN CONDICIONES NORMALES

* Aumento de la volemia
* Aumento del volumen minuto * Disminución de la resistencia vascular sistémica * Disminución de la resistencia vascular pulmonar

Reducción de la presión arterial

SINDROME PREECLAMPSIA

HTA + Proteinuria > 300 mg/24hs

* Vasoespasmo generalizado * Disfunción endotelial * Activación de la coagulación * Alteraciones humorales ( PA , volemia ) * Isquemia ( Riñones , placenta ,hígado , cerebro )

PREECLAMPSIA * Aumento de la resistencia vascular sistémica * Aumento de la resistencia vascular pulmonar * Volemia normal o disminuída

* Función ventricular comportamiento variable

Aumento de la presión arterial

Hipertrofia excéntrica

Remodelado concéntrico

Alteración diastólica

Exámenes en SHE
Fondo de ojo

Función hepática materna

Función cardiaca materna (ECG)

Control de presión arterial (c/4hrs)

Sangre (Sreening de severidad) UFP
(ECO; Dopper; AMTC)

Orina (al ingreso y según evolución)

Completa
Evaluar compromiso renal previo Evaluar compromiso agudo Presencia de otras alteraciones

Muestras de orina

24 horas
Evaluar función renal Proteinuria cuantitativa Clearence de creatinina

Aislada
Pruebas rápidas

Embarazada fisiológica
Hematocrito Hemoglobina
33 – 44 % 11 – 14 g/dl

Embarazada con SHE
Aumentado

Normal o aumentada

Plaquetas Enzimas hepáticas

150 – 400 mil x ml
Fosfatasa alcalina (60-200 ug/dl) Alanino-amino-trans. GPT 0-35U/lt Aspart.–amino-trans. GOT 0-35U/lt Glutamil transpeptid. GGT 1-45 U/lt

Disminuida

Aumentadas

Fact de coagulación

Tiempo. Protrombina 10-12” TTPK 24-38” Fibrinógeno 250-450mg/dl Protrombinemia

Prolongados

Ultimo examen 12 de junio Hematocrito 40,9 %; Hemoglobina 13,8 g/dl; Recuento de plaquetas 67.000/ml, LDL 178UL, GOT 18,4; GPT 12,6; Fosfatasa alcalina 232 (N35-104), Proteinuria 746,8mg/dl

Diagnóstico diferencial de los síndromes hipertensivos HTA
Paridad Sem. Inicio
Multípara < 20

PE
Primigesta > 24

HTA+PE
Multípara > 24

HTA trans.
Multípara 36

Antec. Fam.
Fondo de ojo Proteinuria (+)

HTA
Esclerosis +/-

PE
Edema (+)

HTA
Esclerosis y edema (+)

HTA
(-) (-)

Aº Urico (+)
Deterioro Fx renal PA Postparto

(-)
+/Elevada

(+)
(+) Normal

(+)
(+) Elevada

(-)
(-) Normal

Recurrencia

(+)

(-)

(+)

(-)

Cardiotocografía

Perfil biofísico

Líquido amniótico

BIENESTAR FETAL

Vitalidad fetal

Madurez pulmonar

Eco-doppler fetal

Evolución fetal adversa
Retardo del crecimeinto intrauterino ( percentil 10-5 ) Oligoamnios Falta de reactividad fetal Doppler fetal con alteraciones del flujo ( ausencia de flujo diastólico o flujo reverso en las arterias umbilicales o cerebral media )

Criterios de Interrupción
Preeclampsia moderada con feto maduro EG > 37 semanas Preeclampsia severa con feto cuya EG es > 34 semanas Preeclampsia severa c/feto inmaduro en que fracasa Tto médico o hay deterioro progresivo materno Evidencia de deterioro de UFP independiente de EG, si es < de 34 semanas aplicar corticoterapia Eclampsia, después de controladas las convulsiones y lograda la estabilización hemodinámica de la madre

Resolución La paciente presenta crisis hipertensiva 170/110mm/Hg se interrumpe la gestación el día 14 de junio a las 15:41 hrs. EG 35 semanas APGAR: 7/8 Peso 1696 grs Talla 40 cms. CC 31 cms. Hospitalizado Pronóstico reservado

Lo que realizo

Como debía realizarse

Día 28 de abril PA de la pcte. en control PN fue de Lo que realizo 130/90, se citó para 4 semanas más el día 20 de mayo Día 20 de mayo en control PN se pesquisa PA 160/100 mm/Hg y se deriva a Urgencias de Maternidad

Paciente presenta un Como que cursa realizarse sospechosa, debía normotensa yes alza tensional desproporcionada se debe citar a control de PA en 48 hrs. Derivar a Urgencia Maternidad al momento de pesquisa de presión arterial = o > 140/90mm/Hg

Día 11 de junio, VIII día de hospitalización interno de medicina consigna antecedente de PP.

Al ingreso I día de hospitalización debería haber sido consignado el antecedente en la anamnesis obstétrica. IDEM Manejo conservador

Doppler-ECO-Screening S-Control estricto PA Se mantiene conducta expectante, dada la asociación SHE /RCIU Interrupción por crisis HT con 35 semanas cumplidas

Interrupción según criterios con Cidotén OK