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Dirigente Medico MCAU del P.O. Ingrassia di Palermo Direttore: Dott. Stefano La Spada
Definizione
Per avvelenamento si intende lingestione, il contatto o lesposizione ad un veleno in quantit tali da procurare una sintomatologia specifica e grave
I veleni possono colpire varie parti dellorganismo a seconda della loro via dentrata
Polmoni e pelle per gas e polvori Apparato digerente per sostanze ingerite
Qualora i pazienti presentino sintomi gravi o siano ritenuti ad alto rischio deve scattare un piano di soccorso
In presenza di compromissione critica dei parametri vitali si deve garantire la sopravvivenza del paziente
Interventi immediati
Rimozione dei tossici Valutazione dei segni vitali (respirazione, polso, stato di coscienza, pupille) Controllo e perviet delle vie aeree
Modalit di avvelenamento
Ingestione
Le misure immediate per questa modalit di intossicazione risiedono nella rapida rimozione, nel facilitare leliminazione del tossico e variano secondo la natura del prodotto, tempo trascorso e condizioni attuali del paziente.
Ingestione
PROVVEDIMENTI
Inalazione
Le misure immediate consistono nella rimozione del soggetto dallambiente inquinato Assicurare unidonea ventilazione dellambiente e misure terapeutiche atte ad assicurare lossigenazione del soggetto
perviet delle vie aeree superiori, controllo del broncospasmo, adeguato scambio gassoso
Contaminazione
Misure immediate: Precoce rimozione dellagente aggressivo Prevenzione del suo assorbimento
Provvedimenti specifici
EMESI
Stimolazione manuale del faringe Somministrazione di sciroppo di ipecacuana (20 gr diluiti in 250 ml dacqua) Lavanda gastrica
Catarsi
Eliminazione di sostanze tossiche per via enterica provocando un aumento della peristalsi
Trattamento antidotico
Contaminazione da contatto
Rimozione indumenti Lavaggio con acqua
Alcool Allucinogeni (LSD, funghi, psicotossici) Amfetamine Anilinici Anticolinergici (atropino-simili) Antidepressivi triclici Antistaminici Arsenico Barbiturici Benzene Canfora Cocaina
DDT Digitale Fenitoina Fluoruri Idrocarburi Marjiuana Mercurio Neurolettici Oppiacei Organofosforici Piombo Salicilati Simpaticomimetici Tallio
Segni clinici sospetti di intossicazione acuta: QUADRO NEUROLOGICO CONVULSIONI, Tossici Antidiarroici con difenossilato che possono causare Beta-bloccanti, Carbamazepina, Cianuri (semi di convulsioni
Acido borico Amfetamine Aminofillina Anticolinergici (sind.
pesca o albicocca), Citrato, Cocaina, FANS, Lidocaina Colinergici Nicotina Esteri organofosforici anticolinergica centrale/SAC) Fenilciclina, Fenilpropano Atropina lamina, Fenitoina, Fenoli, Scopolamina Fenotiazine, Fluoruri, Bacche di belladonna Decotti di stramonio Glicoletilenico, Inalazione di Orfanedrina HS2 o HCN, Isoniazide, Anti-H1 Litio, Metalli pesanti, CO, Funghi tipo amanita preparati antitosse con muscaria codeina, Propossifene, Antidepressivi triciclici Salicilati, Stricnina
Ipossia Ipo o ipernatremia Ipomagnesemia Ipo o iperosmolarit Ipoglicemia Iperglicemia Ipo o ipercalcemia
TERAPIA
Perviet delle vie aeree Via venosa Diazepam 5-10 e.v. in 2-3 minuti, ripetibile dopo 10-15 minuti (per via rettale nei bambini 0,1-0,4 mg/kg) Dose massima:
COMA
Terapia
Sostegno delle funzioni vitali Terapia dellaffezione di base Eventuale terapia antiedema cerebrale
SINTOMI OCULARI
Miosi Midriasi Nistagmo Ptosi palpebrale Congiuntivite Lacrimazione
MIOSI
Acetone Barbiturici Benzodiazepine Caffeina Clonidina Cloralio idrato Codeina Colinergici esteri organo-fosforici Esaclorofene Etanolo Fenciclina Fenotiazine
Inibitori della colinesterasi Ipoglicemia Meprobamato Nicotina Oppiacei (a punta di spillo in caso di overdose da eroina) eccetto la meperidina Parasimpaticomimetici Pentazocina Propossifene simpaticolitici
MIDRIASI
Alcaloidi Alcaloidi della belladonna Alcool etilico Amfetamine Aminofillina Anticolinergici (SAC) Antidepressivi triciclici Antistaminici Atropina Benzene Canfora Carbamazepina Chinino Cianuri Cimetidina Cocaina Coma da barbiturici Fenotiazine Fenilefrina
Fenitoina Fluoruri Funghi Glicole etilenico Glutetimide LSD Meperidina Mescalina Nicotina Oleandro Ossido di carbonio Parasimpaticolitici Reserpina Simpaticomimetici Sindromi astinenziali Stricnina Tallio Toluene Tossina botulinica (incostante)
NISTAGMO
Alcool (in acuto) Antidepressivi triciclici Arsenico Barbiturici Benzodiazepine Cocaina Fenitoina Glicole etilenico (in cronico) Monossido di carbonio
PTOSI PALPEBRALE
Fenitoina Tallio: possibile strabismo Monossido di carbonio
LACRIMAZIONE
Anticolinesterasi Arsenico Gas irritanti Nicotina
CONGIUNTIVITE
Marjiana
Apparato respiratorio
Centrale
Depressione del centro bulbare del respiro Ostruzione delle vie aeree Laringospasmo Broncospasmo Edema polmonare
Periferica
PERIFERICA
1) Ostruzione delle vie aeree
3) Edema polmonare
2) Laringobroncospasmo
Ammonio, Amfetamine Beta bloccanti Monossido di carbonio Cocaina, Alotano Idrocarburi, Insulina Gas irritanti Vapori mercuriali Organofosforici Oppiacei, Ozono Paraldeide Erbicidi (paraquat) Salicilati Distillati di petrolio Neurolettici Fumo inalato Antidepressivi triciclicici
Apparato cardiovascolare
Angina Palpitazioni Bradiaritmie Tachiaritmie Ipotensione Ipertensione
ANGINA
TACHIARITMIE
Anticolinergici Antistamici (per effetto atropinico) Alcool Allucinogeni Amfetamine Cocaina Simpaticomimetici Antidepressivi triciclici Sindromi astinenziali
PALPITAZIONI BRADIARITMIE
Anticolinesterasici Beta bloccanti Calcio antagonisti Colinergici Digitale Neurolettici Antidepressivi triciclici (fino blocco AV completo)
IPOTENSIONE
Antipertensivi Antipsicotici (effetto alfa-litico) Beta bloccanti Calcio antagonisti Diuretici, alcool, nitrati, teofillina, barbiturici, ferro, piombo
IPERTENSIONE
Caffeina, nicotina, allucinogeni, inibitori MAO, amfetamine Cocaina, fenciclidina, antidepressivi triciclici, ormoni tiroidei
Insufficienza renale
Aumento della creatinina Concentrazione della diuresi
ANESTETICI
ANTIBIOTICI
ANTIULCEROSI
Acyclovir Amfotericina B Aminoglicosidi Bacitracina Cefalosporine Chinolonici Pentamidina Polimixina Sulfossicotrimoxazolo Tetracicline
MEZZI DI CONTRASTO
Acido iopanoico Bunamiodile Diatrizoato Iopamidolo Iossaglato iotalamato SOLVENTI ORGANICI Idrocarburi alifatici-aromatici (gasolio, cherosene, tinture per capelli), idrocarburi alogenati (CC14, tetra e tricloroetilene), glicoli (etilenico e dietilenico)
DROGHE
Amfetamina Eroina
VELENI
Erbicidi (paraquat, diquat) Funghi Insetticidi (chlordane) Morsi di serpente Oleandro giallo Punture di insetto Topicidi (fosforo elementare) Tossine batteriche
ANALGESICI
Acetomifene Acido acetilsalicilico Acido mefenamico Fenoprofene Fenilbutazone Glafenin Ibuprofene Indometacina Naprossene Piroxicam Sulindac
SOSTANZE CHIMICHE
Anilina Bromati di potassio Cresolo Clorati esolo
METALLI PESANTI
Antimonio, argento, arsenico, bario, bismuto, cadmio, ferro, litio, mercurio, oro, piombo, rame, tallio, uranio
INSUFFICIENZA EPATICA
Epatomegalia dolente con ittero ed urine ipercromiche e possibili deficit della coagulazione
I tossici pi frequentemente in causa sono:
Tetracloruro di carbonio Derivati del benzene Amanitine (avvelenamento da funghi) Acetomifene Isoniazide Alotano Fenitoina Metildopa
Esempi tossici:
Ittero colostatico
Androgeni Clorpropamide Contraccettivi orali Eritromicina estolato Fenotiazine Metimazolo Nitrofurantoina Steroidi anabolici
Si accompagna ad encefalopatia CAUSA Paracetamolo Trielina Amanita phalloides Alotano Isoniazide Cloroformio Fosforo
IPOGLICEMIA
Acetone Alcool etilico o metilico Aloperidolo Anti-MAO Beta bloccanti Clonidina Clorpromazina Fentolamina Insulina
Ipoglicemizzanti orali Isoniazide Marjiuana Reserpina Salicilati Tetracicline Teofillina Verapamil
DIARREA
Acido aspartico Acido aminocaproico Alcool e glicoli Amrinone Antibiotici Antitumorali Antisettici Arsenico Astinenza da oppiacei Beta-bloccanti Cantaridina Clofibrate Chinidina Cianura Colchicina Digitale Diquat e paraquat Ferro Idrocarburi Intossicazione alimentare Olii volatili Organofosforici Oro Parasimpaticomimetici Purganti Saccarina Sali di litio Tiazidi Veleno di serpenti Vitamina C (>10 g) Vitamina P
Diagnosi di laboratorio
Gli esami standard che possono dare utili informazioni in caso di intossicazione acuta sono: sodiemia, kaliemia, cloremia, glicemia, bicarbonatemia, Ph, PaCO2, osmolarit
ECG
Le alterazioni ECGrafiche in corso di intossicazioni acute possone essere morfologiche o del ritmo
Iperpotassiemia Ipopotassiemia Aritmie ipercinetiche
Spot test
VALUTABILE NEL DIPARTIMENTO DEMERGENZA PER VELENI SPECIFICI Ferro, Salicilati, Monossido di carbonio Metaemoglobina, Cianuro, Fenotiazine AVVELENAMENTI PER I QUALI SI POSSONO OTTENERE LIVELLI QUANTITATIVI Acetaminofene, Carbossiemoglobina, Digossina Etanolo, Glicole etilenico, Ferro, Litio, Metanolo Metaemoglobina, Fenobarbital, Fenitoina, Salicilati Teofillina PAZIENTI LETARGICI O COMATOSI: QUALI AVVELENAMENTI? Amfetamine, monossido di carbonio, cocaina, etanolo Glicole etilenico, metalli pesanti, Litio, metanolo, Oppioidi, fenciclidina, fenotiazina, fenitoina Sedativi ipnotici (barbiturici, benzodiazepine, cloralio idrato, glutetimide, metaqualone) Antidepressivi triciclici
CAUSTICI - Sintomi
PER INGESTIONE
Lesioni sistemiche
faringo-esofageo; acidi a livello gastrico) con possibile ematemesi e melena Edema dei tessuti molli delle prime vie aeree
Insufficienza respiratoria Insufficienza cardiaca (depressione miocardica) Insufficienza renale acuta Shock molto grave e precoce
PER INALAZIONE
PER CONTATTO
Sintomi di gravit variabile, dallirritazione lieve dellalbero tracheo-bronchiale, alledema faringo-laringeo con insufficienza respiratoria, fino alledema polmonare con emottisi A livello cutaneo o congiuntivale si hanno causticazioni locali di vario grado
CAUSTICI - Trattamento
PER INGESTIONE
Valutare tipo, quantit e concentrazione del caustico ingerito Valutare il tempo intercorso dallingestione e se la stessa avvenuta a digiuno o a stomaco pieno Controindicata la lavanda gastrica e il vomito provocato. Viene sconsigliata lintroduzione di un sondino naso-gastrico Via venosa periferica e infusione di liquidi Ossigeno-terapia Endoscopia digestiva entro 12-24 ore per valutare le lesioni
a)
b) c) d) e) f) g)
Diluizione per bocca (acqua, latte o latte albuminato, controindicato il bicarbonato o i neutralizzanti chimici che possono portare alla perforazione gastrica per distensione del viscere conseguente alla liberazione di CO2) Sedazione del dolore Sostegno del circolo (simpaticomimetici per lo shock) Garantire la perviet delle vie aeree Monitorare lequilibrio acido-base ed idroelettrolitico Trattamento chirurgico: immediato se perforazione Antibioticoterapia, Corticosteroidi
CAUSTICI - Trattamento
PER INALAZIONE
Ossigenoterapia al 100% Broncodilatatori per aerosol ed e.v. in caso di broncospasmo, associati eventualmente a cortisonici Profilassi antibiotica
IONICI (si dissociano nellacqua): Anionici (saponi, detergenti sintetici) Cationici (disinfettanti) NON IONICI (non si dissociano): detersivi
TERAPIA
TERAPIA
Azione corrosiva immediata sulle mucose Vomito, agitazione, confusione fino al coma Ipotensione con collasso cardiocircolatorio, aritmie, convulsioni, stanchezza dei muscoli respiratori fino alla morte Possibili emorragie gastroenteriche
Diluizione del contenuto gastrico con latte o acqua saponata Gastrolusi eventuale Sostegno del circolo e del respiro
TERAPIA Sostanze antischiuma (dimeticone) Evitare gastrolusi o vomito (se necessario per la grande quantit ingerita, prima intubare per proteggere le vie aeree) Diluizione con acqua e/o latte Controllo dellequilibrio acido-base (possibile acidosi metabolica)
ARSENICO
I prodotti arsenicali sono presenti nellindustria chimico-farmaceutica, dei coloranti, nelle produzioni del vetro e nei processi di estrazione e raffinazione dello stesso. Molto usati in agricoltura. Ossidi e Sali di Arsenico
ARSENICO
TOSSICITA
SINTOMI
Lassorbimento pu essere cutaneo, inalatorio o gastroenterico La dose letale di circa 120 mg per ingestione e di 0,05 p.p.m per inalazione
Gastroenterite acuta con disdratazione e shock Dispnea, cianosi, aritmie ventricolari e coma Insufficienza renale acuta con oligoanuria ed uremia Emolisi (iperacuta e massiva nelle intossicazioni da gas)
ARSENICO
TERAPIA GENERALE
TERAPIA SPECIFICA
Lavanda gastrica con sospensione di carbone attivato nelle ingestioni Ossigenoterapia Monitoraggio elettrocardiografico Reidratazione e correzione dellequilibrio idroelettrolitico Emotrasfusione in caso di emolisi grave Dialisi peritoneale o emodialisi in 5-7 giornata se compare oligoanuria
Antidotica con B.A.L. (dimercaptolo) fiale da 100 mg in 2 ml: dose di 3 mg/kg pesoi ogni 4-6 ore per le prime 24 ore, e ogni 12 ore per i seguenti 10 giorni e fino a guarigione
ALCOLI
Sono sostanze liquide usate come sgrassanti domestici e come liquidi antigelo TOSSICITA
Causano una sintomatologia aspecifica a carico del SNC e dellapparato gastroenterico e leffetto tossico dato dai loro prodotti metabolici che sono molto pi tossici delle sostanze originarie Lesordio sintomatologico pertanto tardivo e pu superare le 12 ore di latenza
TERAPIA GENERALE
ALCOLI
TERAPIA SPECIFICA
Gastrolusi (se ingestione recente) Catarsi salina Monitoraggio dellequilibrio A-B e correzione dellacidosi metabolica Controllo elettroliti sierici (Na, C, Mg) ed eventuale correzione Emodialisi o dialisi peritoneale nelle intossicazioni d glicole etilenico o in caso di concentrazioni di metanolo ematico > 50 mg/dl
Somministrazione e.v. e per os di etanolo che inibisce per competizione il metabolismo del glicole etilenico e del metanolo da parte dellalcol-deidrogenasi Dose da carico (10 mg/kg di etanolo al 10% e.v. o 1 ml/Kg peso allora al 95% per os) Dose di mantenimento (1,5 ml/kg peso allora di etanolo al 10% e.v.)
MONOSSIDO DI CARBONIO
Gas inodore, incolore e non irritante Prodotto dalla combustione incompleta di sostanze organiche (carbone, petrolio, cherosene, metano, benzine , propano) Prodotto da autovetture e scarichi domestici
MONOSSIDO DI CARBONIO
TOSSICITA
La CO si sostituisce allossigeno nelleme dellHb con una velocit 220 volte superiore a quella dellossigeno, causando ipossia tissutale Lassorbimento avviene per inalazione e dipende dalla concentrazione del CO nellaria e dal tempo di esposizione.
In aria ambiente: 5-6 ore In O2 al 100%: 1 ore e In O2 a 3 atm (camera iperbarica): circa 20 minuti
MONOSSIDO DI CARBONIO
SINTOMATOLOGIA
I valori normali della COHb son < 5% Fino a 10% non segni o sintomi 10-20% lieve cefalea ed angina da sforzo 20-30% cefalea moderata e dispnea da sforzo anche lieve 30-40% cefalea violenta con nausea e vomito, astenia e disturbi della vista 40-50% sincope, tachicardia, tachipnea 50-60% coma, convulsioni e respiro periodico 60-70% stato agonizzante Oltre il 70% exitus Riscontro di acidosi metabolica (lattica)
MONOSSIDO DI CARBONIO
TERAPIA
Allontanare il paziente dallambiente contaminato Ossigenoterapia con O2 al 100% con maschera se il paziente cosciente, altrimenti ventilazione artificiale. Ossigenoterapia iperbarica immediata se paziente in coma o con COHb >50%, in alternativa si pu tentare exanguinotrasfusione Contro ledema cerebrale importante evitare i fluidi: si pu usare mannitolo al 20% e.v. (50100 gr di mannitolo nelle 24 ore in 3-4 somministrazioni
PESTICIDI
Erbicidi Insetticidi Funghicidi. Antiparassitari (solfato di rame). Topicidi. Rodenticidi
ERBICIDI
Clorofenoli:
Clorofenossiacidi, Dinitrofenoli
Dipiridilici
CLOROFENOLI
Tossicit notevole per tutte le vie dassorbimento (disaccoppiamento della fosforilazione ossidativa con azione eccitometabolica sulla cellula) Sintomi: lesioni cutanee, oculari da contatto, irritazione vie aeree per inalazione (fino alloedema polmonare), vomito ed epigastralgia per ingestione con dispnea e tachipnea, febbre, iperglicemia, tachiaritmie, convulsioni e coma Terapia: non esistono antidoti specifici
Rimozione del tossico, spugnature contro lipertermia, sintomatici, gastrolusi e catarsi salina se ingestione
DIQUAT E PARAQUAT
Il contatto con il terreno argilloso disattiva lerbicida (effetto sfruttato in terapia) Danni citotossici gravi e diretti legato a produzione di radicali liberi e perossidi. DL nelluomo 30/40 mg/kg Sintomi: nausea, vomito, diarrea, insufficienza respiratoria grave, insufficienza renale ed epatica, convulsioni e coma
DIPIRIDILICI
TERAPIA Gastrolusi precoce (entro 4 ore) con sospensione di carbone Soluzione acquosa al 30% di Terra di Fuller (difficile reperimento). Si pu usare bentonite o carbone attivo, ma sono poco efficaci. Controllo e reintegrazione del bilancio idroelettrolitico Emoperfusione su colonna di carbone o emodialisi o plasmaferesi
INSETTICIDI
Clorurati
Organofosforici e carbammati
INSETTICIDI CLORURATI
DDT
Entro due ore stimolare il vomito o gastrolusi protetta seguita da somministrazione di paraffina Per avvelenamenti tardivi purgante salino perche gastrolusi inefficace Trattamento sintomatico (convulsioni, cardiotossicit, bilancio idroelettrolitico); Evitare amine simpaticomimetiche (rischio di FV)
Lavanda gastrica con soluzione alcalina ento due ore + catartico salino Detergere la cute con acqua saponata Atropina 2mg, 4 mg e.v in bolo, ripetibile dopo 5 minuti fino a comparsa di midriasi, non superare 24-36 mg i 24 ore, monitorare attivit cardiaca Sostegno del respiro, con aspirazione delle secrezioni Trattare convulsioni con sintomatici Ossime: insieme allatropina lantidoto specifico che se somministrato entro 4-6 ore in grado di ripristinare la acetilcolinesterasi (400 mg-1 gr e.v in infusione lenta)
TOPICIDI o RODENDICIDI
Anticoagulanti per lo pi, poco tossici per luomo Alcuni sono a base di solfato di tallio
IDROCARBURI
Tetracloruro di carbonio, tricloroetilene, etc (solventi, smacchiatori, etc.) Distillati del petrolio (benzina, metano, kerosene, gasolio, oli lubrificanti, nafta, etc.) Sostanze lipofile tossiche per il SNC e il tessuto adiposo, possono dare lesioni cardiache, epatiche e renali Gastrolusi protetta + olio di paraffina Sintomatici (betabloccanti, lidocaina, cimetidina per bloccare il citocromo P450, glutatione, trattare Ins. Resp. Ins. Ren - Ins. Epatica e EAB