MANAJEMEN AKUT PADA STROKE

Referat
Oleh: Fransiska A. Sihotang Pembimbing: dr. Yetty Hutahaean, Sp.S

PENDAHULUAN

Latar belakang

Penyakit serebrovaskuler jantung koroner dan stroke  urutan ke-2 penyebab kematian di dunia. Di Amerika Serikat penyebab kematian nomor 3. Pengeluaran dana kesehatan yang besar  $62.7 juta (2007).

 

Di Indonesia (SKRT 1995)  3/1000 penduduk menderita stroke dan jantung iskemik.
Case fatality rate di Indonesia (1997) 23,3%.

 

Penanganan akut penderita stroke  penting untuk mencegah sekuele, perburukan keadaan, serta kematian  kompetensi dokter umum.

.Tujuan  Membahas manajemen akut pada pasien stroke.

TINJAUAN PUSTAKA .

tanpa adanya penyebab selain vaskuler.Definisi WHO (1980)  tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global). dapat menyebabkan kematian. dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih. .

   .000 populasi per tahun. PIS 10-30%. PSA 1/3 – ½ PIS. Tingkat insidensi 100 – 300 per 100. Tingkat mortalitas (AS) adalah 50 – 100 per 100.000 populasi.Epidemiologi   Masalah kesehatan masyarakat utama Melibatkan hampir setengah juta orang/tahun dan 150.000 kematian. Stroke iskemik 80%.

Klasifikasi Berdasarkan kelainan patologis a. Stroke non-hemoragik 1) Stroke akibat trombosis serebri 2) Emboli serebri 3) Hipoperfusi sistemik . Stroke hemoragik 1) Perdarahan intra serebral 2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid) b.

MI baru yang besar.Faktor risiko Faktor risiko yang dapat dimodifikasi Usia Jenis kelamin (laki-laki) Ras/suku (kulit hitam Faktor genetik Hiperkoagulasi herediter* Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi Hipertensi Penyakit jantung (AF. MS. LVH) Diabetes melitus Merokok Konsumsi alkohol Dislipidemia Kurang aktifitas Stenosis arteri karotis Berat badan lebih dan obesitas Sindrom metabolik* Obstructive sleep apnea* Hiperhomosisteinemia* Peningkatan kadar lipoprotein dalam darah* . endokarditis infeksiosa.

Manajemen akut stroke Penatalaksanaan di IGD a.  Pemeriksaan diagnostik  . Evaluasi cepat dan diagnosis Anamnesis  Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan neurologik dan skala stroke  NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).

kiri b.Item 1A Judul Tingkat kesadaran 1B Pertanyaan yang bersifat orientasi (dua) Respon terhadap perintah (dua) 1C 2 Gerak bola mata 3 Lapang pandang 4 Gerakan wajah 5 Fungsi motorik (lengan) a. kanan Respon dan Skor 0 – sadar penuh (alert) 1 – mengantuk (drowsy) 2 – obtunded 3 – koma (unresponsive) 0 – menjawab keduanya dengan benar 1 – menjawab salah satunya benar 2 – menjawab keduanya salah 0 – melakukan keduanya dengan benar 1 – melakukan salah satunya benar 2 – tidak dapat melakukan keduanya 0 – gerak horizontal normal 1 – paralisis parsial 2 – paralisis total 0 – tidak ada defek lapang pandang 1 – hemianopsia parsial 2 – hemianopsia total 3 – hemianopsia bilateral 0 – normal 1 – kelemahan wajah minor 2 – kelemahan wajah parsial 3 – paralisis unilateral total 0 – tidak melemah 1 – melemah sebelum 5 detik 2 – jatuh sebelum sepuluh detik 3 – tidak terdapat upaya melawan gravitasi 4 – tidak ada gerakan .

kiri b.6 Fungsi motorik (tungkai) a. kanan 7 Ataksia anggota gerak 8 Sensoris 9 Bahasa 10 Artikulasi 11 Ekstinksi atau inatensi 0 – tidak melemah 1 – melemah sebelum 5 detik 2 – jatuh sebelum sepuluh detik 3 – tidak terdapat upaya melawan gravitasi 4 – tidak ada gerakan 0 – tidak ada ataksia 1 – ataksia pada satu anggota gerak 2 – ataksia pada dua anggota gerak 0 – tidak ada defisit sensoris 1 – defisit sensoris ringan 2 – defisit sensoris berat 0 – normal 1 – afasia ringan 2 – afasia berat 3 – afasia global 0 – normal 1 – disartria ringan 2 – disartria berat 0 – tidak ada 1 – ringan (hilangnya 1 modalitas sensoris) 2 – berat (hilangnya 2 modalitas sensoris) .

prothrombin time atau international normalized ratio (INR). glukosa. tes fungsi ginjal dan hepar. C-reactive protein (CRP) atau laju endap darah. Apabila terdapat indikasi Ultrasonografi Duplex atau Doppler ekstrakranial dan transkranial MRA atau CTA MR difusi dan perfusi atau CT perfusi Echocardiography (transthorasik dan/atau transesofageal) Foto dada Pulse oxymetry dan analisis gas darah Pungsi lumbal Elektroensefalografi Skrining toksikologi .Pemeriksaan diagnostik Semua pasien Pencitraan otak: CT scan tanpa kontras atau MRI Elektrokardiografi Pemeriksaan laboratorium: hitung darah lengkap (termasuk hitung platelet). elektrolit. activated partial thromboplastin time.

hipoksia. koreksi hipovolemia dan aritmia. pemeriksaan jantung. Terapi umum dan suportif  Stabilisasi jalan napas dan pernapasan  ETT pada pasien tidak sadar. pemeriksaan neurologi awal: tingkat kesadaran. konsul kardiologi. . derajat hemiparesis.  Pemeriksaan fisik awal  Tekanan darah. syok. trakeostomi utk jangka panjang  Stabilisasi hemodinamik  Berikan cairan kristaloid atau koloid iv (hipotonik ). risiko aspirasi.Manajemen akut stroke Penatalaksanaan di IGD b. pupil dan okulomotor. bantuan ventilasi pada disfungsi bulbar. suplemen O2. bila sistol < 120 mmHg dan normovolemi diberikan vasopressor secara titrasi (target sistol 140 mmHg).

Terapi umum dan suportif  Pengendalian TTIK       tinggikan posisi kepala 20 – 30° hindari penekanan pada vena jugularis hindari pemakaian glukosa atau cairan hipotonik hindari hipertermia jaga normovolemia osmoterapi atas indikasi:   manitol 0.Manajemen akut stroke Penatalaksanaan di IGD b.25 – 0. diulangi setiap 4 – 6 jam dengan target osmolalitas darah ≤ 310 mOsm/L (periksa 2 kali sehari) furosemide dosis inisial 1 mg/kgBB iv.   Kortikosteroid tidak direkomendasikan Drainase ventrikuler.50 gr/kgBB selama > 20 menit. kraniotomi dekompresif .

Acetaminofen 650 mg bila suhu > 38. Stroke + febris  antipiretika dan diatasi penyebabnya. Terapi umum dan suportif  Pengendalian kejang    diazepam bolus lambat iv 5 – 10 mg  phenitoin loading dose 15 – 20 mg/kg bolus (kecepatan maksimum 50 mg/menit)  kejang  indikasi ICU.5°C.Manajemen akut stroke Penatalaksanaan di IGD b. Risiko terjadi infeksi  kultur dan hapusan (trakea. diberikan antibiotika. tidak dianjurkan pemberian antikonvulsan profilaktik pada stroke iskemik PIS dapat diberikan obat antiepilepsi profilaktik selama 1 bulan dan kemudian diturunkan dan dihentikan bila tidak ada kejang. darah dan urin).  Pengendalian suhu tubuh    .

faal hemostasis. analisa urin. hematologi. Terapi umum dan suportif  Pemeriksaan penunjang     EKG Laboratorium: kimia darah. analisa gas darah dan elektrolit. fungsi ginjal. CT scan. Bila ada kecurigaan PSA  pungsi lumbal Pemeriksaan radiologi: rontgen dada. kadar gula darah. .Manajemen akut stroke Penatalaksanaan di IGD b.

Mencegah dan mengatasi komplikasi   .Manajemen akut stroke Penatalaksanaan di ruang rawat a. balans cairan Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral maupun enteral). pneumonia. Cairan   Cairan isotonis. Nutrisi   c. Ulkus dekubitus. DVT Mobilisasi terbatas b. normovolemi. Nutrisi enteral paling lambat harus diberikan dalam 48 jam Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun  NGT.

Berikan H2 antagonis Mobilisasi bertahap Rehabilitasi Edukasi keluarga Discharge planning (rencana pengelolaan pasien di luar rumah sakit).Manajemen akut stroke Penatalaksanaan di ruang rawat d. Lain-lain         Hiperglikemia  normoglikemia. . Minor dan mayor tranquilizer Analgesik dan anti emetiksesuai indikasi.

Kegawatdarurata n Peningkatan tekanan darah .

infus berjalan Lama kerja 3-6 jam Efek samping Keterangan Terutama untuk kegawatdaruratan hipertensi. hipotensi. Mula kerja 5-10 menit Nikardipin 5-15 menit Nausea. tidak sensitif terhadap cahaya. kerusakan hati. 5-10 menit 4 jam Blok nodus AV. vasodilatasi perifer dengan tanpa menurunkan aktivitas pompa jantung. Obat-obatan intravena untuk terapi hipertensi emergensi pada stroke Obat Labetolol Dosis 20-80 mg iv bolus setiap 10 menit atau 2 mg/menit infus kontinyu. Larut dalam air. . 5-15 mg/jam infus kontinyu. denyut prematur atrium.Tabel 4. Diltiazem 5-40 µg/kg/menit infus kontinyu. Sepanjang Takikardi. Krisis hipertensi. vomitus. kecuali pada gagal jantung akut. blok atau gagal jantung. bronkospasme. terutama usia lanjut.

takikardia. pusing.1-0. muka merah Hiperkalemia. drowsiness. fatigue.26-25 mg 30 menit 30 menit Clonidin Prazosin Oral Oral 30 menit 15-30 menit 8-12 jam 8 jam 0. insufisiensi ginjal. hipotensi dosis awal Sedasi Sakit kepala.Tabel 5.2 mg 1-2 mg 12 jam 8 jam . Obat-obatan oral untuk terapi hipertensi urgensi pada stroke Jenis Obat Nifedipin Rute Mula kerja Lama kerja 3-6 jam 3-6 jam Dosis dewasa 10 mg 10 mg Frekuensi Pemberian 6 jam 20-30 menit Efek samping Hipotensi.25-25 mg 6. nyeri kepala. weakness Oral Bukal 15-20 menit 5-10 menit Captopril Oral SL 15-30 menit 5 menit 4-6 jam 2-3 jam 6.

Kegawatdaruratan Penurunan tekanan darah    Pastikan tekanan darah penderita rendah. Pemberian dopamin drip diawali dengan dosis kecil dan dipertahankan pada tekanan darah optimal (sistol 140 mmHg). yaitu sistolik < 120 mmHg Penggunaan obat-obat vasoaktif dapat diberikan dalam bentuk infus dan disesuaikan dengan efek samping yang akan ditimbulkan seperti takikardia. .

Tujuannya: glukosa darah < 140 mg/dl  pemeriksaan berulang dan pemberian insulin subkutan. Glukosa > 200 mg/dl 2 kali pemeriksaan  insulin intravena kontinyu. Jadwal evaluasi kadar glukosa darah sangat bervariasi dan harus disesuaikan dengan kebutuhan penderita.Kegawatdaruratan Hiperglikemia     Indikasi pemberian insulin: stroke dengan DM tipe 1 dan 2. .

200 201 .250 251 .400 Dosis insulin subkutan (IU) 2 4 6 8 10 . Sliding scale untuk pemberian insulin reguler Kadar glukosa darah (mg/dl) 150 .300 301 .Tabel 6. Jadwal evaluasi kadar glukosa darah Jenis diet Puasa (nothing mouth) Diet per oral Diet NGT atau TPN Frekuensi pemeriksaan by Setiap 6 jam Setiap 1 jam sebelum makan dan sebelum tidur Setiap 3 jam Tabel 7.350 351 .

Pemberian insulin intravena Kadar glukosa darah (mg/dl) Dosis insulin intravena (IU) 200.399 8 > 400 10 . Sumber glukosa kontinyu (enteral maupun parenteral).  Tabel 8.299 6 300 .249 4 250 .Kegawatdaruratan Hiperglikemia  Apabila kadar glukosa darah > 200 mg/dl dalam 2 kali pengukuran berturut-turut  insulin intravena kontinyu. pemantauan glukosa darah/jam.

.Kegawatdaruratan Hipoglikemia  Apabila terjadi hipoglikemia (glukosa darah < 60 mg/dl) hentikan pemberian drip insulin dan berikan D50% sebanyak 25 ml atau setengah ampul (pasien sadar) dan 50 ml atau 1 ampul (pasien tidak sadar).  Periksa ulang glukosa darah setiap 20 menit dan berikan D 50% ½ ampul apabila glukosa darah < 60 mg/dl.

GCS ≤ 4 (+) : perdarahan serebelar Ø > 3cm. defisit neurologis minimal. volume ≥ 50 cm3 memburuk . hidrosefalus akut.Penatalaksanaan khusus a. Stroke iskemik  ASA dosis awal 325 mg dalam 24-48 jam sejak onset  Antikoagulan tidak direkomendasikan  Tidak ada rekomendasi mengenai penggunaan neuroprotektan  Trombolisis dengan r-TPA dalam waktu 3 jam setelah onset b. antikoagulan hr 714  Operatif:   (-) : volume < 10 cm3. kelainan anatomis dgn survival tinggi dan accessible. kompresi brain stem. PIS  Medis: r-F VIIa dalam waktu 3 jam post onset.

Penatalaksanaan khusus c. . PSA  Antifibrinolitik (mencegah rebleeding) untuk pasien tertentu (risiko vasopasme)  asam traneksamat 6-12 gram/hr  Antikonvulsan rutin tidak dianjurkan.

TERIMA KASIH  .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful