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CEFALEAS

Caso clínico 1
• Mujer de 32 a.. Cefaleas desde la menarquia que habian sido bien controladas con naproxeno sódico a dosis de 1100 mg.. Acude a la consulta por agravamiento de su cefalea tanto en intensidad como en frecuencia. El empeoramiento ha coincidido desde que se ha quedado embarazada. Cada ataque de migraña se asocia a vómitos intensos, con incapacidad total para realizar sus actividades durante más de 24 horas. En el último mes ha sufrido seis de estos episodios. No ha mejorado con la toma de paracetamol. PREGUNTAS : ¿Qué tratamiento indicaría para el ataque? ¿Indicaría tratamiemto profiláctico, y si es así, cual y hsata cuando?

Caso clínico 1 (bis)
• Mejoró con el tratamiento aplicado. Solo sufría un episodio mensual bien controlado con el tratamiento pautado. Al séptimo mes y después de la retirada del tratamiento preventivo, sufre un episodio de cefalea intenso bitemporal y pulsátil (de localización similar a los que sufría), pero esta vez se asoció disminución de la visión en ambos campos visulates temporales. La cefalea mejoró con el nuevo tratamiemto aplicado, pero persistía la alteración visual después de desaparecer la cefalea. ¿Cuál es ahora su diagnóstico más probable? ¿Seguiría pensando en una cefalea primaria? ¿Qué prueba indicaría a esta paciente?

Caso clínico 2
Mujer de 52 años, con historia de migraña sin aura desde hace más de 30 años. Acude por que desde hace mas de tres años ha sufrido un empeoramiento en intensidad y frecuencia. Había probado múltiples analgésicos, mejorando solo algunas de sus cefaleas, mientras otras no. El paciente notaba mejoría con metimazol o aspirina cuando la cefalea era holocraneal y opresiva. Cuando era unilateral y pulsátil no mejoraban con los fármacos anteriores y tenía que faltar al trabajo durante dos días por el intenso cansancio posterior a la cefalea. Desde hace seis meses las cefaleas de uno u otro tipo se han hecho diarias, no mejorando con la toma de los analgésicos anteriores, aunque le permite el descanso nocturno. Cuando acude a la consulta ha pedido una baja laboral por imposibilidad para rendir por el cuadro de dolor continuo

Caso clínico 2 (bis)
Se inició tratamiento con amitriptilina a dosis ascendentes hasta alcanzar lo 50 mg/día. Mejoró el control de sus cefaleas, peor apareció un estreñimiento pertinaz que le empeoraron sus hemorroides provocándola un sangrado importante. Se cambió a ácido valproico, pero a dosis de 200 mg/12h., aparecieron temblores e intolerancia digestiva. Al mismo tiempo se le diagnóstico diabetes mellitus tipo 1 con episodios de hipoglucemias ocasionales. ¿Qué tratamiento para los ataques indicaría? ¿Cambiaría el tratamiento preventivo y cual utilizaría?

Caso clínico 3
Mujer de 69 años con antecedentes de cuadros migrañosos “desde siempre” y cuadro depresivo. Desde hacía tres años se habían intensificado sus cefaleas habituales, no controlándose con 1000 mgs. de paracetamol más 10 mgs. metoclopramida (era alérgico a la aspirina). Desde hace un año le han aparecido cefaleas diarias holocraneales opresivas que no calman ni con el paracetamol ni con el triptán utilizado para el ataque de sus migrañas. Desde hace un tres meses esta última cefalea se ha hecho más intensa, impidiéndole en ocasiones el descanso nocturno. Además, ahora su migraña se asocia a vómitos intensos, lo que hace dudosa la absorción del triptán, y además alcanza su máxima intensidad en pocos minutos.

Caso clínico 3 (bis)
En este paciente ¿Cree que debería investigarse una causa de cefalea secundaria, y cual sería la prueba más indicada? ¿Qué tratamiento estaría indicado según el resultado de dicha prueba? ¿Sería necesario cambiar el triptán y si es así, cual preferiría?

Caso clínico 4
Niña de 12 años que sufre desde hace varios meses y coincidiendo con la menarquia, un cuadro consistente es sensación de hormigueo en hemicuerpo derecho, para minutos después seguirse de “dificultad para la pronunciar las palabras”. La duración es de unos 20 minutos. Durante la media hora siguiente permanece asintomática, para comenzar después con dolor hemicraneal pulsátil, con intensa sono y fotofobia, vómitos y empeoramiento con la actividad física. La duración es de hasta 8 horas permaneciendo en cam todo este tiempo. En los últimos dos meses ha perdido más de 14 días de clase, disminuyendo su rendimiento escolar. El intento con cualquier fármaco para tratar su cefalea es difícil por los intensos vómitos.

Caso clínico 4 (bis)
¿Realizaría alguna otra prueba complementaria a esta paciente? ¿Qué tratamiento para los ataques le daría y por qué? ¿Le añadiría algún tratamiento preventivo, y si es así, cual?

Caso clínico 5
Varón de 55 años, diagnosticado de migraña con aura visual y sin aura, desde hace más de 30 años. Fumadora de 20 cig/día e hipertensa. Antecedentes de cardiopatía isquémica desde hace un año. En tratamiento con aspirina 300 mg/24h.. Sufre desde hace 4 meses una intensificación de sus migrañas con y sin aura que no calman con ninguno de los AINEs probados ni en combinaciones, incluso con codeína. En uno de estos ataques de migraña con aura visual el déficit visual en hemicampo derecho persistió a lo largo de la cefalea todavía se mantenía una semana más tarde de haberse terminado el ataque que lo produjo. ¿Estarían indicados los triptanes para los ataques de este paciente?

Caso clínico 5 (bis)
¿Estarían indicados los triptanes para los ataques de este paciente? ¿Estaría indicado elgún tratamiento preventivo, y cual? ¿Indicaría alguna otra prueba complementaria?

Caso clínico 6
Varón de 23 años, con historia de migrañas aisladas con adecuado control con triptanes. Acude a urgencias del ambulatorio por sufrir un cuado de cefalea que describe como en “estallido” que se siguió de disminución del nivel de conciencia durantes menos de 10 segundos. Al recuperarse persistía una intensa cefalea holograneal, de predominio occipito-nucal. A su llegada a urgencias se le inyecto 6 mg de sumatriptán subcutáneo, desapareciendo la cefalea. ¿Estaría indicado dar el alta a este paciente? ¿Pediría alguna otra prueba complementaría, y si es así cual?

Sistema de Clasificación IHS
(International Headache Society) • A. Cefaleas Primarias • B. Cefaleas Secundarias

Cefalea 2004

Clasificación de la cefalea y su diagnóstico
CEFALEAS PRIMARIAS
•Migraña •Cefalea tensional •Cefalea en racimos

Cefaleas primarias
CEFALEAS SECUNDARIAS
•Tumores •Meningitis •Arteritis

90%

ATAQUE DE MIGRAÑA
INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS O FASES

SÍNTOMAS ASOCIADOS

PRÓDROMO

AURA

CEFALEA TIEMPO

POSTDROMO

Cuestionarios rápidos para detección de migraña en AP
Cuestionario de 3 puntos:

4. 5. 6.

¿Tiene cefaleas recurrentes que interfieran en su trabajo o en sus relaciones familiares o sociales? ¿Sus cefaleas duran al menos 4 horas? En los últimos 6 meses, ¿ha tenido cefalea por primera vez o han cambiado las características de su cefalea?
(Sensibilidad = 77 %)

SI a 1 y 2 y NO a 3 MIGRAÑA

Cady et al. Headache 2004. 44: 323-7

Cuestionarios rápidos para detección de migraña en AP
ID Migraine: cuestionario de 3 preguntas acerca de síntomas producidos por la migraña: • • • Incapacidad producida. Presencia de náuseas. Presencia de fotofobia.

SI a 2 ó 3 de las preguntas

MIGRAÑA

(Sensibilidad 81%, especificidad 75%, VPP 93%)

Lipton et al. Cephalalgia 2003, 23: 597

Cefalea 2004

ASOCIACIÓN DE LA MIGRAÑA CON OTRAS ENFERMEDADES

Neurológicas
Epilepsia Ictus en mujer De menos de 45

Psiquiátricas
•Depresión •Trastornos de ansiedad •Ataques de pánico •Enfermedad bipolar

Enfermedades médicas
Enfermedad de Raynaud Asma

DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Comienzo de la cefalea Localización del dolor Duración del ataque Frecuencia de la cefalea y momento de aparción Severidad del dolor Cualidad del dolor Síntomas asociados a la cefalea Factores agravantes o precipitantes Factores que disminuyen el dolor Historia familiar Historia social Historia de cefaleas pasadas Impacto de la cefalea en la vida del paciente

FACTORES DESENCADENANTES
• • • • • • • • • • Estrés emocional Cambios hormonales Cambios barométricos Toma de fármacos (nitritos, antibióticos, cimetidina, ergotamina, estrógenos, betaagonistas, etc.) Alimentos (chocolate, glutamato monosódico, nitritos, aspartamo, cítricos, cebolla) Toma de alcohol Olores Ambientes luminosos Hipoglucemia del ayuno Cambios del ritmo vigilia-sueño

Gánglio esfenopalatino

Vaso sanguíneo

Gánglio del trigémino Al núcleo caudal del trigémino Del núcleo salivar superior

RECEPTORES:

TRATAMIENTO DE LA CRISIS (I)
• • • • • • • Respondedores a los AINEs: 1000 mgs de aspirina + 10 mg de metoclopramida 1800 mgs de clonixinato de lisina + 10 mgs de metoclopramida 1100 mgs de la sal sódica del naproxeno De 600 a 1200 mgs. de ibuprofeno 1000 mgs. de paracetamol Diversas combinaciones de AINEs con paracetamol + codeina, y/0 cafeina

TRATAMIENTO DE LA CRISIS (II)
• • • • • • • No Respondedores a los AINEs: TRIPTANES Sumatriptán Rizatriptán Zolmitriptán Naratriptán Almotriptán Eletriptán

TRATAMIENTO DEL ESTATUS MIGRAÑOSO
30 mgs de ketocorolaco + Oxigeno a 7 l/to.
20 mgs. de dexametasona + 50 mgs de prometacina ó + 5 mgs. de diazepán 1500 mgs. De sulfato magnésico Ó 800 a 1000 mg de ácido valproico 100 a 200 mgs. de propofol 250 mgs. de Urbasón / 8 h. durante tres días

25 mgs de clorpromazina cada 6 h.

TRATAMIENTO DE LA “CEFALEA EN RACIMOS” • TRATAMIENTO DE LA CRISIS:
2. Oxígeno a 7 l/to. + Sumatriptán intranasal o subcutáneo. Rizatriptán. Almotriptán


4. 5. 6. 7. 8.

TRATAMIENTO PREVENTIVO
Prednisona Verapamilo Carbonato de litio Ác. Valproico Evitar alcohol

TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS “SÚBITAS”
1. 2. 3. 4. 5. Propanolol Inacid 25 a 50 mgs. Cada 8h. Ibuprofeno Carbamazepina Evitar desencadenantes

SIGNOS DE ALARMA DE LAS CEFALEAS
1. Inicio brusco de una nueva e intensa cefalea 2. Cefalea con empeoramiento progresivo 3. Cefalea precipitada por esfuerzo físico, tos o cambio postural 4. Síntomas asociados que hagan sospechar enfermedad orgánica: * Somnolencia, confusión, pérdida de memoria *Malestar, mialgias, artralgias *Fiebre *Debilidad, pérdida de fuerza, torpeza *Molestias visuales

SIGNOS DE ALARMA EN LAS CEFALEAS
SIGNOS DE ALARMA
COMIENZO ANTES DE LOS 50 AÑOS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ARTERITIS DE LA TEMPORAL NEOPLASIA

EXAMENES COMPLEMENT.
V.S.G. NEUROIMAGEN NEUROIMAGEN, PUNCIÓN LUMBAR

CEFALEA DE SÚBITO COMIENZO

H.S.A., M.A.V., NEOPLASIA DE FOSA POSTERIOR, APOPLEJÍA HIPOFISARIA

CAMBIO DE PATRÓN DE LAS NEOPLASIA, HEMATOMA SUBDURAL, ABUSO DE CEFALEAS PREVIAS ANALGÉSICOS CEFALEA DE NUEVO COMIENZO EN PACIENTES CON CÁNCER O VIH + CEFALEA CON ENFERMEDAD SISTÉMICA MENINGITIS, ABSCESO CEREBRAL, ENCEFALITIS, METÁSTASIS MENINGITIS, ENCEFALITIS, ENF. DE LYME, INFECC. SIST. ENF. DEL COLÁGENO M.AV., ACVA, ENF. DEL COLÁGENO VASCULAR NEOPLASIA, PSEUDOTUMOR, MENINGITIS

NEUROIMAGEN, TEST DE DROGAS NEUROIMAGEN, PUNCIÓN LUMBAR NEUROIMAGEN, PUNCIÓN LUMBAR, TESTS DE SANGRE

SIGNOS NEUROLÓGICOS FOCALES PAPILEDEMA

NEUROIMAGEN, EVAL. DE LAS ENF. DEL COLÁGENO NEUROIMAGEN, PUNCIÓN LUMBAR

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS CEFALEAS MÁS COMUNES
TIPO DE EDAD DE CEFALEA INICIO
MIGRAÑA 10 - 40 DURACIÓN DE 4 h. A 4 DÍAS DE 30´ A 7 DÍAS O + FRECUENCIA VARIABLE SEVERIDAD MODERA. A SEVERA LEVE A MODERDA CUALIDAD PULSÁTIL OPRESIVA OPRESIVA EN CINTA..

LOCALIZACIÓN
HEMICRANEAL BILATERA.

SINTOMAS ASOCIAD.
FOTO Y SONOFOBIA, OLOROFOBIA, NAUSEAS Y VÓMITOS, NINGUNO

CEFALEA TENSION.. CEFALEA EN RACIMOS NEOPLASIA H.S.A.

20 - 50

VARIABLE

15 - 40

30´ a 120´

1a8 veces por día
INTERMIT. AUMENTO NOCTURNO NO APLICAB.

intensísim a
MODERA.

Quemante UNILATER. PERIORBIT , hurente
. OPRESIVO VARIABLE EXPLOSIV. CUALQUIE RA GLOBAL OCCIPITONUCAL.

INYECC. CONJ. EPIF., RINORREA, MIOSIS SUDAC.FAC. VÓMITOS, RIGIDEZ DE NUCA, D.NEUROL. NAUSEA, VÓMITO, RIGIDEZ DE NUCA, P. DE CONCIENCIA,D. NEUROL´. PUNTOS GATILLO, ESPAS. MÚS. IPSIL. SENSIB. SCALP. CLAUD. DE LA MAND. POLIMÁL.

CUALQUIE RA. ADULTO

VARIABLE

VARIABLE

LA MÁS INTENSA

NEURAL. DEL TRIGÉMI. ARTERITIS DE CÉL. GIGANTES

5O A 70

SEGUNDO SOLEADAS INTERMIT. / CONTIN.

PAROXÍST.

INTENSO VARIABLE

COMO ELÉCTRIC. VARIABLE

V1-V2 >V3 TEMPORA L DIFUSO

> DE 55

CONSTAN. PEOR POR LA NOCHE