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CAPACITACION EN URGENCIAS EN EL A.

M
Mg. JANET ARVALO IPANAQU

NEUMONIA EN EL A.M

DEFINICION
Es un proceso inflamatorio que afecta las vas areas terminales y alveolos del pulmn, causado por una infeccin por bacterias, virus, mycoplasma u hongos.

PRINCIPALES AGENTES ETIOLGICOS DE LA NEUMONA


Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Virus respiratorios Legionella pneumophila

FACTORES PREDISPONENTES

Adquiridos en comunidad (streptococcus pneumoniae) Nosocomial (gram negativos aerobios y estafilococos) Deficiencias inmunolgicas Resfros e infecciones resp. superiores Post operatorio Depresin del SNC Edad mayor de 50 aos

MANIFESTACIONES CLINICAS

Inicio repentino Escalofros, fiebre alta Taquipnea, disnea Tos con esputo herrumbroso o verde (purulento) Dolor pleurtico agravado con la tos Anorexia, mialgia CONFUSION

DIAGNOSTICO
Auscultacin y percusin de trax Radiografas Cultivo de esputo Hemocultivo

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO


Descompensacin que precise control hospitalario. (insuficiencia cardaca, epoc, diabetes etc.) Gravedad clnica Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm Frecuencia cardaca mayor de 120 lpm Tensin arterial sistlica menor de 100 mmHg o diastlica menor de 60 mmHg Temperatura inferior a 36 o superior a 40 Alteracin del nivel de conciencia Insuficiencia respiratoria, hipercapnia o acidosis Insuficiencia renal aguda Anemia con valor hematocrito inferior a 30

CRITERIOS DE GRAVEDAD INICIAL PARA CONSIDERAR INGRESO EN UCI Insuficiencia respiratoria grave, necesidad de ventilacin mecnica Shock Oliguria. Fracaso renal agudo que requiera dilisis Alteracin de nivel de conciencia, coagulacin intravascular diseminada u otros datos de shock sptico

CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA NEUMONA


Necesidad de ingreso en una UCI Fallo respiratorio* Progresin radiolgica rpida Neumona multilobar Evidencia de sepsis grave Shock (presin arterial sistlica < 90 mmHg, presin diastlica < 60 mmHg) Diuresis < 20 mL/h o diuresis < 80 mL/4 h (excepto si existe otra causa que lo justifique) Insuficiencia renal aguda que requiera dilisis

PROTOCOLO DE ATENCION DE ENFERMERIA

VALORAR:

Forma de inicio Temperatura Grado de dolor Medicacin previa Enfermedades en la familia Abuso de alcohol o tabaco Enfermedades subyacentes Colaborar con los medios dx Administrar tto SPM

ELIMINAR LAS SECRECIONES BRONQUIALES


Ingesta de lquidos, hidratacin Humedecer el aire Estimular la tos Percusin y drenaje postural Aspiracin traqueal Auscultar el trax (crepitaciones) Administrar tto medico Administrar oxgeno SPM

VIGILANCIA Y CONTROL

Evitar complicaciones Monitorear SV Auscultar pulmones y corazn Vigilar signos de complicaciones Colaborar con Rx de control

ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO

Colaborar con AGA (PaO2 menor de 55 torr = hipoxemia) Administrar oxgeno (evitar concentraciones altas en EPOC) Vigilar signos de cianosis, disnea, hipoxemia y confusin Aliviar el dolor, administrar tto Valorar el estado neurolgico y distensin abdominal Hidratacin y reposo

PREVENIR COMPLICACIONES
Debe haber mejora a las 48 horas Complicaciones: derrame pleural, hipotensin y shock, resolucin tarda, septicemia, atelectasia, delirio, ICC, tromboflebitis, embolia pulmonar, insuficiencia respiratoria. Tener especial cuidado en: alcoholismo, EPOC, edad avanzada, bronquitis crnica, epilepsia, delirio.

CUIDADOS POST ALTA


Persistir la fatiga, debilidad y depresin Despus de ceder la F: aumentar gradualmente la actividad. Ejercicios respiratorios. Control Rx a las 4 a 6 semanas Dejar de fumar y beber alcohol Alimentarse, reposar, evitar cambios bruscos de T. Vacunarse contra Influenza y St. neumoniae

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL A.M

INTRODUCCION
AGA: anlisis de gases arteriales PaO2: presin parcial de oxgeno en sangre arterial PaCO2: presin parcial de dixido de carbono en sangre arterial FIO2: concentracin fraccionada de oxgeno en el aire inspirado (aire ambi9ente, 21% 0.21)

DEFINICION
Imposibilidad de mantener una captacin normal de Oxgeno (O2) por los tejidos o una eliminacin del Anhdrido Carbnico (CO2) por los mismos. Necesario tener valores gasomtricos. Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg. Hipercapnea: PaCO2 > 50 mmHg.

GASES EN SANGRE
VALORES NORMALES
COMPONENTE
pH
pO2 (mm Hg) pCO2 (mm Hg) Saturacin (%)

ARTERIAL
7,35 - 7,45
80 - 100 35 - 45 92 -100

VENOSO
7,30 - 7,37
36 - 42 42 - 46 60 80

VALORES DE PaO2 Y SaO2 PARA EL ADULTO


Pa O2 (mm Hg) SaO2 (%)

Normal Limite Normal Hipoxemia Leve Moderada

97 80 < 80 60 - 79 40 - 59

97 95 < 95 90 - 94 75 - 89

Severa

< 40

< 75

Manejo Clinico de los Gases Sanguineos Barry A. Shapiro 1994

Causas de IRA

Tipo I
SDRA Asma EAP cardiognico Fibrosis intersticial Neumona Neumotrax/Derra me Embolia pulmonar Hipertensin pulmonar EPOC

Tipo II
Trastornos del SNC: ACV,sobredosis.. Trastornos musculares

MANIFESTACIONES CLINICAS
HIPOXEMIA: la PaO2 es menor de 50 torr HIPERVENTILACION: la PaCO2 es baja 25 a 35 torr Edema intersticial e inundacin alveolar Alteracin de volumen de lquido y gasto cardiaco

Manifestaciones Clnicas
HIPOXEMIA HIPERCAPNIA

Taquicardia Somnolencia Taquipnea Letargia Ansiedad Diaforesis Cefalea Estado mental alterado Confusin Papiledema Hipertensin Coma Hipotensin Bradicardia Convulsiones.

DIAGNOSTICO

Valoracin Clnica adecuada Estudios Laboratoriales


Gasometra Hemograma Bioqumica y electrolitos Electrocardiograma Enzimas cardiacas P.coagulacin

Estudios de imgenes
Rayos X Tac Ecografa

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EMERGENCIA


F MEDIDAS GENERALES
F OXIGENOTERAPIA F VENTILACIN INVASIVA / NO INVASIVA F NEBULIZACIONES F ASPIRACIN F FISIOTERAPIA RESPIRATORIA F VENDAJE F ANTICOAGULACIN PROFILATICA

F MEDIDAS ESPECIFICAS
F ANTIBIOTICOTERAPIA F ANTICOAGULACIN TOTAL F VASODILATADORES Y DIURETICOS F INOTROPICOS

F PROCEDIMIENTO

Usualmente indicado, siempre aceptado y considerado til y efectivo. Oxigenoterapia Reposo. Posicin semisentada. Hidratacin adecuada. Aspiracin de secreciones. Broncodilatadores. REDUCCION REQUERIMIENTOS BASICOS Fiebre Agitacin. Actividad

MANEJO INICIAL

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I


OXIGENOTERAPIA: * Cnula Binasal * Mascara Venturi (Hasta FiO2 0.5) * Mascara con reservorio Objetivos: * Gasometra: PaO2 > 60 mmHg SAT O2 > 90% * Trabajo respiratorio FR < 25 x' * Trabajo miocrdico FC < 100 x'

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II

Manejo de la va area. Intubacin endotraqueal, ventilacin con AMBU Manejo de causa de hipoventilacin Ventilacin Mecnica. OBJETIVO: PaCO2 < 50 mmHg pH > 7.30

PROTOCOLO DE ATENCION DE ENFERMERIA

CUIDADOS DE ENFERMERIA
Administrar tto especfico para trastorno subyacente: antibiticos, cardiotnicos y diurticos Administrar oxgeno: conservar una PaO2 de 60 torr con mascarilla o en casos graves intubacin con ventilacin mecnica Vigilar el equilibrio hdrico: descubrir hipovolemia o hipervolemia

EXACERBACION DE EPOC EN EL AM

DEFINICION
EPOC se refiere a un grupo de trastornos que se acompaan de obstruccin crnica de la entrada o salida del flujo de aire a los pulmones, que son: BRONQUITIS: infeccin crnica con secrecin excesiva de moco, tos y disnea. ENFISEMA: destruccin de alveolos y paredes alveolares. ASMA.

CAUSAS

Tabaquismo Contaminacin del aire Exposicin profesional Alergias Autoinmunidad Infecciones Predisposicin gentica Edad avanzada

MANIFESTACIONES CLINICAS

Secrecin excesiva de moco Infeccin crnica de las vas areas Enfisema Estrechamiento de los bronquios Obstruccin del flujo de aire

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)


Es

Manifestaciones clnicas:

Un trastorno irreversible

Disnea Tos leve persistente (con o sin mucosidad)


Progreso de enfermedad

Asociado

Disnea por esfuerzo Reduccin inexplicable

Se acenta disnea

de flujo de aire de los pulmones.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)


Tratamiento

No tiene cura. Broncodilatadores Vacunas contra neumona Antibiticos

gripe

y/o

Tratamiento hospitalario o en servicios de urgencias de las exacerbaciones de la EPOC (Normativa GOLD 2003)

Evaluar la gravedad de los sntomas, la gasometra arterial y la radiografa de trax Administrar oxgeno de forma controlada y repetir la gasometra arterial en 30 minutos Broncodilatadores Agregar glucocorticoides por va oral o intravenosa Considerar antibiticos si existen signos de infeccin bacteriana (va oral o i.v.) Considerar la ventilacin mecnica no invasora Monitorizar el balance de fluidos y la nutricin Considerar la heparina subcutnea Identificar y tratar las condiciones asociadas (insuficiencia cardaca, arritmias...) Monitorizacin estricta de la situacin del paciente

PROTOCOLO DE ATENCION DE ENFERMERIA

VALORACIN DEL PACIENTE

INTERROGATORIO: Sntomas actuales y manifestaciones previas de la enfermedad. Tiempo de problema respiratorio? Falta de aire se agrava con ejercicio: Con cual? Limites de tolerancia a ejercicio? En que momentos falta el aire? Modificacin en hbitos de sueo y alimentacin? Qu sabe el paciente de su enfermedad?

OBSERVACIN Y EXAMENES: Frecuencia de pulso y respiracin Respiracin: uniforme y sin esfuerzo Contrae msculos abdominales durante inspiracin Expiracin prolongada Cianosis Ingurgitacin de venas del cuello Tos Color, volumen y consistencia de esputo

TEST DE FAGERSTRM

1. Cunto tiempo transcurre desde que se despierta hasta que se fuma el primer cigarrillo del da? Hasta 5 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 De 6 a 30 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 De 31 a 60 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Ms de 60 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 2. Le resulta difcil abstenerse de fumar en lugares donde est prohibido? S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 No . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 3. Qu cigarrillo le costara ms dejar de fumar? El primero de la maana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Todos los dems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

4. Cuntos cigarrillos fuma al da? Menos de 10 cigarrillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 Entre 11 y 20 cigarrillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Entre 21 y 30 cigarrillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 31 o ms cigarrillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5. Fuma con ms frecuencia durante las primeras horas despus de despertarse que durante el resto del da? S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 No . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 6. Fuma aunque est tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del da? S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 No . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

Dependencia leve: 3 puntos. Dependencia moderada: entre 4 y 6 puntos. Dependencia alta: 7 puntos.

Objetivos del tratamiento de la EPOC


1. Prevenir la progresin de la enfermedad 2. Aliviar los sntomas, conservar la permeabilidad de vas areas y facilitar la eliminacin de secreciones 3. Mejorar la tolerancia al esfuerzo 4. Mejorar la calidad de vida 5. Prevenir y tratar complicaciones 6. Prevenir y tratar exacerbaciones 7. Disminuir la mortalidad 8. Minimizar los efectos adversos del tratamiento

ELIMINAR IRRITANTES

Eliminar los irritantes pulmonares (tabaco) Evitar actividades fsicas al aire libre en caso de contaminacin area Habitacin limpia Filtros de aire Humidificador de ambiente en invierno

CONTROLAR EL BRONCOESPASMO

Auscultar con estetoscopio Administrar broncodilatadores SPM Nebulizar SPM Vigilar efectos secundarios: temblor, taquicardia, arritmias, HTA Valorar la disnea

FLUIDIFICAR LAS SECRECIONES


Ingerir 2 a 2.5 lt de agua SPM Nebulizaciones Drenaje postural: lbulos inferior y medio Percusin del trax Posicin sentado Ejercicios de la tos controlada y respiracin Aspiracin o intubacin SPM

CONTROLAR INFECCIONES

Buscar signos de alarma: disnea, fatiga, cambio de color cantidad y carcter del esputo, irritabilidad, fiebre. Colaborar con muestra de esputo para cultivo Administrar antibiticos SPM Evitar el contacto con otros enfermos Administrar corticosteroides SPM

CUIDADOS NUTRICIONALES

dieta fraccionada Dieta hiperprotica e hipercalrica Conservar el peso Evitar alimentos que producen molestias abdominales Oxgeno suplementario al comer SPM

ALIVIAR LA HIPOXEMIA

Administrar oxgeno a bajo flujo SPM Colaborar en la toma de muestras para AGA Ejercicios respiratorios graduales con flujo bajo de oxigeno Evitar tranquilizantes y sedantes Observar signos de insuficiencia respiratoria: somnolencia, inquietud, agresividad, confusin, ansiedad.

Cuidados generales durante la administracin de oxigenoterapia


1. Colaborar en la toma de muestras para AGA 2. Mantener la va area permeable. 3. Revisar los equipos de administracin de oxgeno. 4. Iniciar y mantener la concentracin del flujo de oxgeno segn indicaciones 5. Controlar la GA y/o SaO2 6. Controlar la tensin arterial, ruidos respiratorios y nivel de conciencia hasta su estabilizacin. 7. Mantener una PaO2 > 60 mmHg o SaO2 > 90%.

ADIESTRAMIENTO DE LA RESPIRACION
Ejercicios de relajacin Ensear: respiracin costal inferior, diafragmtica y abdominal con patrones respiratorios lentos y relajados Respiracin con labios fruncidos a intervalos y durante los periodos de disnea

ACTIVIDAD FISICA
Ejercicio gradual Programa de acondicionamiento fsico: caminar, bicicleta fija, oxgeno porttil Programa de entrenamiento regular Mtodos para ahorrar energa

APOYO PSICOSOCIAL

Comprenderlo, escucharlo Alivio emocional siendo sensible a sus sentimientos Reforzar su imagen Disfuncin sexual Apoyo familiar

EDUCACION SANITARIA

Explicarles sobre la enfermedad, tto y cuidados Proponerse metas Evitar los irritantes respiratorios Evitar ambientes extremadamente fros o clidos Evitar cambios bruscos de T Evitar infecciones respiratorias Reconocer signos de alarma y acudir al medico Reducir las secreciones, continuar con tto y ejercicios Higiene bucal Dieta hiperprotica, vitaminas, minerales y lquidos