Lineamientos para la Integración del expediente clínico

Sección 502

Caporal Canseco Luis Castillo Guizar Edgar Coello Torres Geovanna Cruz Cano Pamela Aremi

Introducción
La Secretaría de Salud, comprometida con la población derecho habiente y usuaria de sus unidades médicas para otorgarles servicios de salud eficaces y de calidad, y consciente de la importancia de garantizar un servicio que cumpla con la normatividad vigente en la elaboración del Expediente Clínico, ha reconocido la importancia de la existencia de reglas claras para la correcta integración y llenado de éste.
reglamentar organizar

Marco jurídico
Los principales ordenamientos jurídico–administrativos que sustentan las acciones para el llenado e integración del Expediente Clínico son:

Constitución

Estatuto

Ley general de salud

Reglamentos
Documentos normativoadministrativos

Programas

Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública. Ley para las Personas con Discapacidad Ley de Asistencia y Prevención de la Violencia Familiar. Ley de los Derechos de las Niñas y Niños. Ley que Establece el Derecho al Acceso Gratuito a los Servicios Médicos y Medicamentos a las Personas que Carecen de Seguridad Social Laboral.Ley Orgánica de la Administración Pública del Distrito Federal. . LEYES Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores. Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos..

. deberá observar para el llenado de los formatos y la correcta integración del Expediente Clínico. a fin de que se cumpla con las disposiciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-168SSA1-1998 y con otros documentos relacionados.Objetivo general Establecer los lineamientos generales y específicos que el personal Médico. de Enfermería y de los Servicios Auxiliares de Diagnóstico y de Tratamiento.

• Facilitar el requisitado de las notas y registros que integran el Expediente Clínico.OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Orientar al personal involucrado sobre el llenado del Expediente Clínico. • Establecer los responsables del requisitado de cada uno de los aspectos requeridos por la NOM-168-SSA1-1998 y demás normas asociadas. . Hospitalización. • Describir los Formatos de acuerdo a cada Servicio: Admisión y Archivo Clínico. • Establecer las condiciones para el cumplimiento de la Normatividad existente en materia de integración del Expediente Clínico. Consulta Externa. y Servicios Auxiliares de Diagnóstico y de Tratamiento.

. en el ámbito de su responsabilidad.Lineamientos Generales • El titular de la Dirección de la unidad Hospitalaria es el encargado de garantizar la correcta aplicación de este documento y de difundirlo. • Esta normatividad es de observancia obligatoria para todo el personal involucrado en el mismo. • El titular de la Subdirección o Jefatura de la Unidad Departamental Médica es el responsable de verificar su correcta aplicación. es el responsable de supervisar su correcta aplicación. • El Jefe de Servicio de cada una de las Áreas Médicas involucradas.

• Se entenderá por Atención Médica. . • Se entenderá como Servicio Médico a todos los servicios proporcionados por los Hospitales de la Secretaría de Salud del Distrito Federal como son: Consulta Externa. Hospitalización y Servicios Auxiliares de Diagnóstico y de Tratamiento. proteger y restaurar la salud. al conjunto de servicios al individuo. que acude o solicita los Servicios en algún Hospital de la Secretaria de Salud de algún lugar especifico. con el fin de promover.Lineamientos Generales •Se entenderá como derechohabiente o usuario aquella persona. Admisión y Archivo Clínico.

anotaciones y certificaciones correspondientes. y se deberán conservar por un periodo mínimo de 5 años. en los cuales el personal de salud. deberá hacer los registros. edad y domicilio del usuario. • Todo Expediente Clínico deberá contener los siguientes datos generales: a) Tipo. . gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole. es el conjunto de documentos escritos. b) Nombre. • La Secretaría de Salud del Distrito Federal es propietaria de los Expedientes Clínicos. sexo. nombre.Lineamientos Generales •El Expediente Clínico. razón y nombre de la Institución a la que pertenece. contados a partir de la fecha del último acto médico.

y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente. • El Expediente Clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general. . sin abreviaturas. con letra legible. Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento y Hospitalización. para arbitraje médico. especializada y urgencias). • En la integración del el Expediente Clínico. electromagnéticos y de telecomunicación será exclusivamente de carácter auxiliar. sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. o a CONAMED. • Los registros en los formatos que integran el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico.Lineamientos Generales • La información suscrita en el Expediente Clínico deberá ser manejada por todo el personal involucrado en su manejo. con discreción y confidencialidad. el requisitado de los formatos por medio del empleo de medios magnéticos. Admisión y Archivo Clínico.

Descripción del procedimiento .

.

Sistema de Referencia y Sistema de Referencia y Contrarreferencia Contrarreferencia .

.

.

de Control ( El número que corresponda a la referencia. (Con una (X) si al derechohabiente o usuario se le refiere o contrarrefiere por caso de urgencia) 4)Fecha de Referencia 5)No.1) Edad 2) Sexo 3)Urg. como control interno) 6)Nombre del Paciente 7)Domicilio del Paciente .

para ser ratificado o rectificado posteriormente) 10) Unidad a la que se Refiere (unidad operativa) 11)Especialidad o Servicio 12)Clasificación socioeconómica (asignada por trabajo social) 13)Nombre del Médico que refiere . expresará el carácter probable del que formule.8) Motivo de Envío 9) Diagnóstico Presuncional (Si el médico no tiene los elementos suficientes para formular un diagnóstico definitivo.

• Hoja de Referencia/Traslado I. de Control (a la referencia como control interno) 16)Clasificación Socioeconómica 17)Urgencia . 14) Fecha 15) No.

de Expediente 22)Edad 23) Sexo . 18) Nombre 19)Nombre del Familiar o Responsable 20)Parentesco 21)No.• II.

III. 24) Unidad que Refiere ( la que realiza la referencia) IV. 25)Unidad a la que se Refiere (donde se envía) 26)Domicilio 27)Servicio al que se Envía 28)Nombre del Médico que Acepta la Referencia .

31)F:R.• V. Motivo de la Referencia / Padecimiento Actual / Traslado (Resumen Clínico del Padecimiento) 29)TA 30)Temp. 32)FC 33)Peso 34 )La talla .

35)Escala de Glasgow (El registro de la Escala de Glasgow (valoración del estado de conciencia) del derechohabiente o usuario. interrogatorio y datos clínicos con que se envía) 40)Nombre y Firma del Responsable de la Unidad 41)Médico que Refiere . 36)Padecimiento Actual 37)Evolución (secuencial de los signos y síntomas) 38) Estudios Paraclínicos (Anexar) 39)Impresión Diagnóstica (La establecida con base en los estudios.

Visita Domiciliaria Este apartado corresponde a un talón para ser llenado por personal del primer nivel de atención.• VI. 42) Fecha de Visita (Para la visita domiciliaria) 43)Fecha de Alta 44)Se le Atendió. el o los motivos por el cual no se le dio la atención requerida al derechohabiente o usuario) 47) Observaciones . 45)Nombre de la Unidad 46) ¿Porque? (En caso de no haber sido atendido.

Unidad Médica que Contrarrefiere • 48) Nombre (de la unidad médica que atendió) • 49) Servicio • 50)Padecimiento Actual • 51)Evolución (desde su ingreso) .• VII.

52)Estudios Paraclínicos 53)Diagnóstico de Ingreso 54)Diagnóstico de Egreso 55)Recomendaciones para el Manejo del Paciente en su Unidad de Adscripción 56)Debe Regresar .

57) Fecha (En la que el derechohabiente o usuario deba regresar para su revisión a la unidad médica) 58)En Caso de duda comunicarse con el médico que envía al teléfono 59)Nombre y Firma del médico tratante 60)Nombre y Firma del Responsable de la Unidad .

.

.

.

.

.

.

.Generalidades Responsable del llenado *Personal de admisión *Urgencias *Tocoquirúrgica *Quirófano y hospitalización responsables de la atención al derechohabiente o usuario.

. incluye derechohabientes o usuarios que ingresan y egresan el mismo día y el servicio de corta estancia. 2 • El llenado del formato debe iniciarse desde el momento en que se decide la hospitalización o el manejo en corta estancia del derechohabiente o usuario.1 • Utilice una hoja para cada derechohabiente o usuario que ingresa al hospital. 3 • El llenado del formato debe iniciarse desde el momento en que se decide la hospitalización o el manejo en corta estancia del derechohabiente o usuario.

sólo necesario llenarla original. para facilitar la captura. de el la es en Para las opciones de las variables que están precodificadas. .Utilice letra legible molde y tinta para requisitado de información. la respuesta debe circularse en el número que corresponda sin ser obstruido.

.• La fuente para el llenado es el expediente clínico del paciente y el certificado de función. cuando así ocurra.

• 1.- Unidad medica • 2.-N° de expediente • Identificación del derechohabiente. • 3.-Nombre • 4.-Edad. • 5.-Sexo • 6.-Domicilio habitual • 7.-Estado civil • 8.-Escoladidad

• • • • • • • •

9.-Ocupacion 10.-Ingreso por 11.-Procedencia 12.-Hora 13.-Fecha 14.-Piso 15.-cama 16.- Servicio

Datos de hospitalización • Diagnósticos finales • Causa externa • Circunstancia en que ocurrió • Lugar donde ocurrió • Intervenciones quirúrgicas • Fecha de cirugía

Datos del parto y producto • Tipo de parto • Semanas de gestación • Duración del trabajo de parto • Producto • Peso al nacer • Estatura • Condiciones al nacer • Apgar

.

Datos intrahospitalarios • Servicio • Fecha • interconsultas Datos del egreso • Motivo de egreso • Causas de defunción • Necropsia • Hora • Fecha • Días preoperatorios • Días estancia • Nombre del medico tratante • Firma .

.

reúne un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual. hasta su solución parcial o total. . es de carácter legal. confidencial y propiedad de la institución. es un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica. mide el desempeño de los diferentes servicios que intervienen. en donde se registran las etapas del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso.¿Qué es? • El Expediente Clínico Familiar es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de salud-enfermedad del paciente y de las medidas preventivas. curativas y de rehabilitación que se le practicaron. para el instituto es un instrumento de autoevaluación del trabajo. así como las omisiones o deficiencias encontradas.

• Es posible seguir paso a paso la conducta del médico • Tipo de atención • Seguimiento a los pacientes • Determinar fallas en el proceso de la atención .

4% datos generales del paciente • 0.• 85% de los expedientes estaban incompletos • 50.3% padecimiento actual • 1.5% no había signos vitales • 4.4% Exploración física • 96% de los médicos no plasmaron su firma. • 80% de los médicos desconoce la Norma .2% la Historia Clínica estaba incompleta • 93.

del cuerpo médico y otro personal. . •Servir como base para la revisión. estudio y evolución de la calidad de atención prestada. •Ofrecer información para la investigación y docencia. enfermedad y tratamiento del paciente.Usos del expediente clínico •Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la salud. •Proteger los intereses legales del paciente. del establecimiento de salud.

.

• Servir de base para la investigación en la enseñanza médica.Objetivos específicos • Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atención médica de calidad. . • Disponer de información para realizar estudios • Integrar la historia clínica del paciente con fines de diagnóstico y control. • Obtener antecedentes hereditarios y patológicos y establecer controles programados de fechas para la atención del paciente. • Contar con el registro adecuado que permita establecer el tratamiento médico del paciente.

Normas básicas • El Expediente Clínico Familiar deberá elaborarse para todos los pacientes desde la primera vez. . • El Expediente Clínico Familiar debe ser llenado por el Médico Familiar.

contados a partir de la última fecha del acto médico registrado. por lo tanto deberá de conservarse por un período mínimo de cinco años. . Centro de Salud Urbano y Centro de Salud con Hospitalización. • Los formatos que integran el Expediente Clínico Familiar del Primer nivel de Atención deberán colocarse de acuerdo al tipo de unidad médica: Centro de Salud Rural. es un instrumento expedido en beneficio del paciente.• El Expediente Clínico Familiar es propiedad del Instituto.

.

.

.

hora. sexo. sin enmendaduras ni tachaduras . nombre completo y firma de quien la elabora •Lenguaje técnico médico sin abreviaturas. edad. con letra legible. numero de cama y expediente •Fecha.LAS NOTAS MÉDICAS Deberán contener: •Nombre completo del paciente.

EL EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA HISTORIA CLÍNICA Interrogatorio Exploración física Resultados previos y actuales de estudios paraclínicos Terapéutica empleada y resultados obtenidos Diagnósticos o problemas clínicos Nota de Evolución .

NOTAS DE EVOLUCIÓN ELABORADA POR EL MÉDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONE ATENCIÓN AL PACIENTE Evolución y actualización del cuadro clínico Signos vitales Resultados de estudios paraclínicos Diagnóstico Tratamiento Indicaciones médicas .

NOTA DE INTERCONSULTA  La solicitud deberá ser elaborada por el médico  Quedará asentada en el expediente LA ELABORA EL MÉDICO CONSULTADO Y DEBERÁ CONTAR CON:  Criterios diagnósticos  Plan de estudios  Sugerencias diagnósticas y tratamientos .

NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO Elaborada por un médico del establecimiento Anexar copia del resumen con que se envía al paciente. constara de: Establecimiento que envía Establecimiento receptor Evolución clínica que deberá incluir. Motivo de envío Impresión diagnóstica Terapéutica empleada .

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN DE INGRESO Signos vitales Resumen del interrogatorio y exploración física Resultados de estudios paraclínicos realizados Tratamiento Pronóstico HISTORIA CLÍNICA COMPLETA .

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO Y CONTENER: Fecha y hora Signos vitales Motivo de consulta Resumen del interrogatorio Diagnósticos o problemas clínicos Resultados de estudios paraclínicos Tratamiento Pronóstico .

NOTA PREOPERATORIA ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR Fecha de la cirugía Diagnóstico Plan quirúrgico Tipo de intervención a realizar Riesgo quirúrgico Cuidados y plan terapéutico Pronóstico .

anestesiólogo y circulante ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO .NOTA POST-OPERATORIA Diagnóstico pre-operatorio Operación planeada Operación realizada Diagnóstico post-operatorio Descripción de la técnica quirúrgica Hallazgos trans-operatorios Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes Cuantificación de sangrado Cirujano. ayudante. instrumentista.

NOTA POST-OPERATORIA Estado post-quirúrgico inmediato Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato Pronóstico Envió de piezas quirúrgicas para estudio histopatológico Nombre y firma del responsable de la cirugía .

NOTA DE EGRESO  Fecha de ingreso y egreso  Motivo del egreso  Diagnósticos finales  Resumen de la evolución y estado actual  Manejo durante la estancia hospitalaria  Problemas clínicos pendientes  Plan de manejo y tratamiento  Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria  Pronóstico .

cantidad y vía Procedimientos realizados Observaciones . TÉCNICO Y AUXILIAR HOJA DE ENFERMERÍA (Elaborada por el personal en turno) Gráficas de signos vitales Ministración de medicamentos. hora. fecha.REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL.

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ EL ESTUDIO Fecha y hora del estudio Identificación del solicitante Estudio solicitado Problema clínico en estudio Resultados del estudio Incidentes si los hubo Nombre completo y firma del personal que informa .

OTROS DOCUMENTOS  Cartas de consentimiento bajo información  Hoja de egreso voluntario  Hoja de notificación al Ministerio Público  Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica  Notas de defunción y de muerte fetal .

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN  Acto autorizado  Señalamiento de los riesgos y beneficios  Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado  Nombre completo y firma de los testigos .

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN:  Ingreso hospitalario  Procedimientos de cirugía mayor  Procedimientos que requieren anestesia  Salpingoclasia y vasectomía  Trasplantes  Investigación clínica en seres humanos  De necropsia hospitalaria  Procedimientos diagnóstico-terapéuticos considerados por el médico de alto riesgo  Procedimientos que entrañen mutilación .

Si no se establecen los indicadores de control de calidad adecuados o adaptados a las diferentes circunstancias en hospitales y clínicas nos enfrentaremos al riesgo de demandas legales por presuntas negligencias médicas COMITÉS PARA LA AUDITORIA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO .

De acuerdo a la vigencia de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998. teniendo como consecuencia un mal diagnóstico y tratamiento . sin embargo. esto no sucede así en la realidad La deficiente elaboración e integración del expediente clínico. del expediente clínico. afecta la atención y seguimiento a los pacientes. se podría pensar que los expedientes clínicos en el Sistema Nacional de Salud se encuentran correctamente estructurados y completos en un alto porcentaje.

DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO En la integración: Desordenado Incompleto En mal estado .

enmendaduras y tachaduras  Carencia de identificación de las notas y/o rúbricas .DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO En la elaboración:  Papelería inadecuada  Falta de información  Incongruencia en la información  Contradicción entre notas y entre médicos tratantes  Carencia de sustento médico-científico  Notas agresivas  Falta de ética  Ilegibilidad  Abreviaturas.

DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Faltas graves: Alteración del expediente Incompleto Omisión en su realización .

uso y archivo Medicina institucional Falta de participación de todo el equipo médico .PRINCIPALES CAUSAS Desconocimiento de las leyes y normas Preparación profesional deficiente Uso incorrecto del método propedéutico médico Medicina defensiva Falta de registro de los juicios médicos Falta de infraestructura necesaria para su elaboración.

CONSECUENCIAS Deja de ser útil en los diferentes aspectos para los que fue creado Desenlaces adversos Carencia de la prueba documental con valor probatorio a favor o en contra del médico Trascendencia al terreno del derecho penal. administrativo y laboral . civil.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful