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Universidad Nacional Autnoma de Mxico Programa Maestra en Nutriologa Clnica.

SEMIOLOGA
E HISTORIA CLNICA.

Introduccin a la Semiologa
La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades. Ciencia y el arte del diagnstico. Est dividida en dos grandes ramas: Semiotecnia: Tcnica de la bsqueda del signo. Clnica Propedutica: Enseanza preparatoria destinada a reunir y explicar los signos y los sntomas para llegar a un diagnstico

Introduccin a la Semiologa
Por sntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad (ejemplo: observacin de ictericia, palpacin de un aneurisma abdominal, auscultacin en la regin precordial de un soplo cardaco que sugiere una estenosis mitral).

Introduccin a la Semiologa
El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diagnstico. Este diagnstico se puede conocer con distintos grados de precisin: 1-. Como sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia cardaca). 2-. Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia mitral). 3-. Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).

Introduccin a la Semiologa
Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo. Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica. En un comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome sin poder identificar a qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de exmenes o a la evolucin clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de la enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un sndrome febril.

Historia Clnica.

Caractersticas de la Historia Clnica Es un documento mdico Es un documento cientfico Es un documento legal Es un documento Econmico Es un documento humano que debe reflejar la relacin establecida entre el mdico y el enfermo con el objetivo fundamental de la curacin o el alivio de este ltimo

Historia Clnica.
1-. ANAMNESIS La palabra anamnesis viene de los vocablos griegos ana, que significa nuevo, y mnesis, que significa memoria, y consiste en interrogar al paciente para obtener informacin sobre molestias o padecimientos actuales y pasados. Se debe realizar de forma cordial, acuciosa y permitiendo que el paciente se explaye. Tambin se interroga sobre datos personales y antecedentes familiares. Mediante el interrogatorio el examinador debe ser capaz de obtener los diversos sntomas y signos. El esquema general de la anamnesis comprende: Datos personales Anamnesis prxima (enfermedad actual) Anamnesis remota, primero familiar y luego personal.

Historia Clnica.
1-. ANAMNESIS 1.1-.Datos Personales 1.2-.Motivo de Consulta o internacin 1.3-. Enfermedad Actual o relato del padecimiento Datos Pertinentes 1.3.1 Pertinentes Positivos 1.3.2 Pertinentes Negativos 1.4-. Antecedentes personales: 1.4.1Fisiolgicos 1.4.2 Patolgicos ( de la Infancia, de la edad adulta 1.4.3 De medio 1.4.4 Hbitos 1.5-. Antecedentes familiares 1.6-. Revisin por sistemas

Historia Clnica.

2-. EXAMEN FISICO 3-.EXAMENES COMPLEMENTARIOS 4-.CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS 5-. EVOLUCIN DIARIA

6-. EPICRISIS O ANALISIS.

Historia Clnica.
1.1 DATOS PERSONALES
Se debe consignar en la HC: Nombres y Apellidos completos CI Edad o fecha de nacimiento Lugar de nacimiento (til para establecer prevalencia de enfermedades en el lugar) Sexo (til en caso de que el paciente presente lesiones que impidan reconocer fcilmente su sexo) Domicilio (para ubicarlo si es necesario, por ejemplo en casos de tuberculosis) Escolaridad, Profesin u oficio (por posibilidad de presentar enfermedad profesional)

Historia Clnica.
1.2 MOTIVO DE CONSULTA
Tos, fiebre y expectoracin Referido por el Dr. Contreras Dolor en la punta del Horcon Cifras de urea de 250 mg/ml Me siento muy mal Anorexia y Astenia

Historia Clnica.
SECUENCIAS DE LA ENTREVISTA
1-. Saludar al paciente y establecer una relacin armnica 2-. Invitarlo a relatar su problema 3-. Establecer el orden del da para esa entrevista 4-. Extender y aclarar el relato del paciente; generar y demostrar hiptesis diagnsticas 5-. Crear un entendimiento compartido del problema 6-. Disear un plan (incluye mayor evaluacin, tratamiento y educacin del cliente) 7-. Plan de seguimiento y trmino de la entrevista.

Historia Clnica.
TCNICAS DE LA ENTREVISTA HBIL
1-. 2-. 3-. 4-. 5-. 6-. 7-. 8-. 9-. Escuchar de manera activa Preguntas adaptadas Comunicacin no verbal Facilitacin Ecos (repeticin) Respuestas empticas Validacin Resumen Enfatizar las Transiciones.

Historia Clnica.
PADECIMIENTO ACTUAL. Es el conjunto de sntomas relacionados a la alteracin de salud actual, los cuales deben sealarse en forma cronolgica desde el inicio hasta el momento de consulta del paciente SINTOMA: son las manifestaciones del paciente de que algo est anormal en el. SIGNO: son las anormalidades que se comprueban por el examen fisico. PREGUNTAS BASICAS 1- CUANDO COMENZARON SUS SINTOMAS? 2- COMO SE INICIO SU ENFERMEDAD? 3- CUAL HA SIDO LA EVOLUCION DE SUS SINTOMAS? 4- SE HA REALIZADO EXAMENES Y TRATAMIENTO?

Examen funcional
INTERROGATORIO: Constituye el interrogatorio de un grupo de sntomas (fenmenos clnicos subjetivos) funciones de rganos y sistemas del paciente con sus caractersticas, que han estado presentes o no, durante los ltimos 6 meses, que pueden cursar paralelamente con la enfermedad actual, pero que no forman parte de ella. Explora la funcin de rganos y Sistemas Confirma o descarta la funcin de un rgano cuando se investiga ese mismo rgano u otro durante el interrogatorio. Investiga las tendencias o las manifestaciones de las funciones de ciertos rganos o sistemas que pueden ser indicio de algn otro tipo de enfermedad.

Examen funcional
INTERROGATORIO: Debe integrarse al interrogatorio general de la Historia Clnica y permitir por el anlisis mdico, discriminar los problemas existentes en el paciente, no englobados dentro de la Enfermedad Actual. Permite un recordatorio organizado en una lista de chequeo adicional a la historia clnica que puede ser til, pues evita las fragmentaciones innecesarias de los datos y permite la revisin detallada de aquellos aspectos que pudieron haber sido ignorados a pesar de ser relevantes.

Examen funcional
INTERROGATORIO: Permite una breve revisin por los sistemas que todava no se han explorado dando ms seguridad que la informacin est completa. Esta revisin no debe ser larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados como parte la Enfermedad Actual. Si al hacer este interrogatorio aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido expuestos por el paciente, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la Enfermedad Actual

Examen funcional
INTERROGATORIO: En la revisin por sistemas, no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin de esta seccin debe ser breve. No olvidar que los antecedentes que pudieran revelar una patologa que no constituye un Antecedente Personal , puede clasificar la presencia de un trastorno actual. En el examen funcional el mdico puede asignar lo que es normal para el paciente y lo que le preocupa verdaderamente y puede ser indicio de otra enfermedad diferente a la actual

Examen funcional
INTERROGATORIO POR RGANOS Y SISTEMAS Sntomas generales Cabeza Odos Nariz Boca Garganta Aparato respiratorio Aparato muscular osteoarticular Aparato Cardiovascular Aparato Gastrointestinal Aparato Genitourinariourinario Nervioso y mental

Examen funcional
La revisin es ordenada por sistemas agrupados en y utilizando la terminologa mdica.

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general,

apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial.

Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica


nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena.

Examen funcional
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria,
poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares

Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor


fino, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel. paresias, parestesias.

Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin,


Esta informacin obtenida mediante el interrogatorio en el examen funcional por cada rgano o sistema, permite al mdico afinar el exmen fsico y proponer un conjunto de estudios paraclnicos para establecer un diagnstico diferente al que motivo la consulta o agregar datos que para el paciente eran pocos revelantes respecto a sus Enfermedad Actual permitiendo completar adecuadamente la Historia Clnica y mejorar los Diagnsticos.