“EMERGÊNCIAS” CIRÚRGICAS NEONATAIS

Curso de Atualização em Medicina da Criança e do Adolescente Módulo de Neonatologia

Mauricia Cammarota

Sinais de alarme
 

   

Diagnóstico pré-natal. Salivação excessiva ou dificuldade de progressão da SOG/SNG Vômitos Distensão abdominal Ausência ou eliminação tardia de mecônio Oligúria, bexigoma

Atresia de esôfago

Introdução e epidemiologia

  

“Interrupção na continuidade do esôfago, com ou sem fístula” Incidência: 1:4500 Discreta predominância no sexo masculino Origem embriológica: 4ª. semana

Epidemiologia

Associação de anomalias congênitas: em 40 a 60% dos casos;

Defeito presente em mais de 18 síndromes descritas; Associação mais comum: VACTERL

Classificação .

Aspiração do coto esofágico superior (sonda de Replogue). Cabeceira elevada para as atresias com fístula.Manejo neonatal     Diagnóstico pré-natal ou nas primeiras horas de vida. Tratamento cirúrgico .

Ligadura da fístula tráqueo-esofágica Desafio:  Tratamento dos defeitos com longa distância entre os cotos .Tratamento cirúrgico    Ideal: anastomose primária dos cotos esofágicos.

Tratamento cirúrgico  Para os pacientes distância entre os cotos maior que 2 corpos vertebrais:    Gastrostomia no período neonatal Tratamento definitivo: interposição de segmento digestivo para reconstrução esofágica Novas técnicas .

Atresias intestinais .

Atresias duodenais .

Atresias jejunais e ileais .

Diagnóstico e tratamento   Vômitos biliosos precoces ou tardios Diagnóstico simples:  Radiografia simples de abdome Indicação cirúrgica imediata após estabilização clínica Ideal: anastomose primária  Tratamento:   .

Diagnóstico diferencial .

Megacólon congênito .

Hérnia diafragmática congênita .

Anatomia  Hérnia de Bochdalek  Hérnia clássica  Eventração diafragmática  Hérnia de Morgagni    3 a 5% de todos os defeitos Diagnóstico mais tardio oligossintomática .

Diagnóstico .

Diagnóstico .

.Diagnóstico pré-natal  Baseado em:   Desvio do mediastino Ausência da bolha gástrica  Programação do parto:  Não há evidência sobre a superioridade de um tipo de parto em relação a mortalidade.

Tratamento cirúrgico .

Tratamento cirúrgico .

. apesar de todas as modalidades de tratamento disponíveis    Abordagem pré-natal e cuidados perinatais Estabelecimento do momento operatório Manejo da hipoplasia pulmonar.Desafios  A mortalidade e a morbidade permanecem elevadas.

sendo necessários estudos multicêntricos. Losty P. Issue 2.  Ausência de evidências em favor da superioridade do tratamento precoce ou tardio em relação à mortalidade ou indicação de ECMO. Nagaya M. Lally KP (Cochrane Review).Momento operatório Late versus early surgical correction for congenital diaphragmatic hernia in newborn infants Moyer V. Oxford: Update Software. Moya F. . 2007. In: The Cochrane Library. Tibboel R.

e não pulmonar (ênfase na função ventricular direita) ONi:  Estudos randomizados não mostram impacto na mortalidade. .Pós operatório   Entendimento do fim do período de “lua de mel” como um evento cardíaco.

Diretrizes no tratamento        Evitar a hipóxia Evitar o barotrauma (1a. causa de óbito) Saturação pré-ductal >90% Indicação cirúrgica após estabilização ECMO para hipóxia/hipertensão pulmonar grave ON + inotrópicos de acordo com acompanhamento ecocardiográfico para hipertensão pulmonar Atenção particular a função do VD .

Risco x volume pulmonar      VP VP VP VP VP >25% Baixo risco entre 20 e 25% Risco intermediário entre 15 e 20% Alto risco entre 10 e 15% Risco extremo < 10% Hipoxia letal .

Observação do comportamento clínico e respiratório do paciente .Eventração    Necessário diagnóstico diferencial Possibilidade de correção fora do período neonatal.

Gastrosquise e onfalocele .

Epidemiologia     Incidência combinada de onfalocele e gastrosquise 1:2000 Distribuição semelhante entre os sexos  onfalocele 1.5:1 Distribuição geográfica e racial semelhante Incidência de anomalias associadas a onfalocele varia de 35 a 81% .

O que é crucial?  Diagnóstico pré-natal da gastrosquise   Grau de inflamação e comprometimento intestinal Suspeita de atresia intestinal associada   Referência para um centro com equipe treinada Onfalocele: diagnóstico adequado das anomalias associadas. .

Manejo neonatal  Atendimento ao RN evitando contaminação Proteção das alças com compressas úmidas aquecidas estéreis e filme plástico Onfalocele: proteção semelhante   .

Manejo neonatal .

Manejo neonatal  Posicionamento precoce de um SOG grossa Taxa hídrica elevada até a correção cirúrgica 150ml/Kg   Correção idealmente com 4 a 6 horas de vida para a gastrosquise .

Tratamento cirúrgico .

Tratamento cirúrgico .

Tratamento cirúrgico .

Mesmos princípios de preservação do coto.Pós-operatório gastrosquise    Restrição do uso de antibióticos Estimulação intestinal precoce Nos pacientes com silo:    Redução programada do silo a cada 48h Objetivo: parede fechada em 1 semana a 10 dias. .

Resultado .

Anomalias anorretais .

Diagnóstico   Ao nascimento Observação do períneo:   Presença de uma fístula Presença de mecônio na urina (menino)   Palpação do sacro Observação dos glúteos .

Observação do períneo .

Anomalias no sexo masculino .

Anomalias no sexo masculino .

Anomalias no sexo feminino .

Anomalias baixas .

Anomalias intermediárias .

Anomalias altas .

Diagnóstico inicial Quem precisa de uma colostomia?  “Qualquer anomalia que não seja uma fístula perineal ..” ..

Como tratar?     Menino: Fístula perineal correção neonatal Períneo chato ou mecônio na urina: evidência de anomalia alta: colostomia Casos de dúvida: radiografia   <1 cm: correção neonatal >1 cm: colostomia .

Como tratar?     Menina: Fístula perineal correção neonatal Qualquer outra fístula ou cloaca: evidência de anomalia intermediária ou alta: colostomia Casos de dúvida: ausência de fístula (radiografia)   <1 cm: correção neonatal >1 cm: colostomia .

Tratamento .

Tratamento .