Erupsi Obat Alergik,Sindrom Stevens-Johnson, & Nekrolisis Epidermal Toksik

XXXIII-B
R.Gantira Dani Pernata Ilin Nurina Rozaleliana Wu Lan Weber Patar 41101014 41101015 41101016 41101018 41101024 41091105

Departemen Ilmu Penyakit Kulit & Kelamin Fakultas Kedokteran Unjani
LOGO

Pendahuluan Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang sangat mudah memberikan suatu manifestasi klinis apabila timbul gangguan pada tubuh Insidensi yang semakin meningkat  Obat dapat diperoleh secara bebas Dapat menyebabkan kematian sehingga perlu penanganan yang tepat.

LOGO

ERUPSI OBAT ALERGIK

LOGO

LOGO .Definisi Erupsi Obat  Reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat yang biasanya sistemik.

7% dari 48.9%.4%) Amerika Serikat menunjukkan lebih dari 100.vaskulitis1.000 pasien yang dirawat pada bagian penyakit dalam dari tahun 1974 sampai 1993 3% seluruh pasien yang dirawat di rumah sakit ternyata mengalami erupsi kulit (eksantem makulopapuler 91.000 jiwa meninggal setiap tahunnya LOGO .Epidemiologi Reaksi kulit yang timbul terhadap pemberian obat adalah sekitar 2.urtikaria 5.2%.

Faktor Resiko Jenis kelamin.wanita>pria Sistem imunitas rendah Usia (anak-anak & orang tua) Dosis obat Disertai infeksi & keganasan Riwayat atopik LOGO .

Reaksi fase III diperantarai oleh enzim.Patogenesis Melalui proses imunologik pada metabolisme obat yang terdiri dari : Reaksi fase I : reaksi oksidasi reduksi Reaksi fase II : reaksi konjugasi Reaksi oksidasi-reduksi umumnya melibatkan enzim sitokin P450. glutation-S-transferase (GSST) dan N-asetyl-trnsferase (NAT). misalnya hidrolase. prostaglandin sintetase dan macam peroksidase jaringan. LOGO .

hapten harus bergabung dahulu dengan protein pembawa (carrier) yang ada dalam sirkulasi atau protein jaringan hospes.Patogenesis Untuk dapat menimbulkan reaksi imunologik. Carrier diperlukan oleh obat atau metabolitnya untuk merangsang sel limfosit T agar merangsang sel limfosit B membentuk antibodi terhadap obat atau metabolitnya LOGO .

antibodi (IgG dan IgM) dalam sirkulasi darah atau jaringan dan mengaktifkan komplemen LOGO .Klasifikasi Coomb & Gell Tipe I (reaksi cepat. reaksi anafilaktik) yang terbentuk adalah IgE Tipe II (reaksi sitostatik) yang berperan adalah IgM dan IgG sehingga menyebabkan efek sitolitik atau sitotoksik oleh sel efektor Tipe III ( reaksi kompleks imun) reaksi ini ditandai oleh pembentukan antigen.

Klasifikasi Tipe IV (reaksi alergik seluler tipe lambat) reaksi ini melibatkan limfosit. Limfosit T yang tersensitasi mengadakan reaksi dengan antigen LOGO . APC dan sel langerhans yang mempresentasikan antigen kepada limfosit T.

Fixed drug eruption (FDE) disebabkan oleh sulfonamid. sulfonamid. NSAID.Gejala Klinis Erupsi makulapapular atau morbiliformis disebabkan oleh ampisilin. asam asetilsalisilat dan NSAID. dan analgesik. dan tetrasiklin Urtikaria dan Angioedema disebabkan oleh penisilin. trimetropin. LOGO . barbiturat.

antidepresan. dan fenibutazon. sulfonamid. dan antiaritmia LOGO . NSAID.Gejala Klinis Eritroderm (dermatiis eksfoliativa) disebabkan oleh sulfonamid. Purpura disebabkan oleh ekspresi tunggal alergi obat Vaskulitis disebabkan oleh penisilin. penisilin.

hipersensitivitas terhadap merkuri. infeksi akut oleh enterovirus.Gejala Klinis Reaksi fotoalergik Pustulosis eksantematosa generalisata akut disebabkan oleh alergi obat. dan dermatitis kontak LOGO .

Leucocyte migration inhibition test LOGO .Degranulasi basofil.Tes fiksasi komplemen b.Pemeriksaan Penunjang  Pemeriksaan in vivo : Uji tempel (patch test). Yang diperantarai antibodi : Hemaglutinasi pasif.Uji tusuk (prick/scratch test).Uji provokasi (exposure test) Pemeriksaan in vitro a. Yang diperantarai sel: Tes transformasi limfosit.Radio immunoassay.

Pengobatan Sistemik a. misalnya mentol ½ . Kering :bedak salisilat 2% ditambah dengan obat antipruritus. LOGO . Kortikosteroid. Antihistamin  Topikal a. Basah : kompres larutan asam salisilat 10/00.1% atau krim hidrikortison 1% atau 2 ½% b. prednison 3x10 mg sehari atau pada eritroderma 3x10 mg sampai 4x10 mg sehari. b.

Prognosis Prognosis baik bila obat penyebabnya dapat diketahui dan segera disingkirkan Prognosis buruk bila kelainan meliputi 5070% permukaan kulit. LOGO .

Pencegahan
Anamnesis riwayat kemungkinan alergi obat Menjelaskan pada pasien mengenai alergi obat dan membuat surat keterangan alergi obat Pemakaian obat hendaknya dengan indikasi kuat Hindari obat yang dikenal sering memberikan sensitisasi pada kondisi tertentu (misalnya aspirin pada asma bronkial)

LOGO

Pencegahan Mengurangi dan menghilangkan bahan yang potensial dapat menjadi penyebab alergi Uji kulit Memberikan obat alternatif lain

LOGO

SINDROM STEVENS – JOHNSON

LOGO

dan mata dengan keadaan umum yang bervariasi dari ringan sampai berat. LOGO . selaput lendir di orifisium. vesikel/bula. dapat disertai purpura. kelainan pada kulit berupa eritema.Definisi SSJ Merupakan sindrom (kumpulan gejala) yang mengenai kulit.

lebih banyak laki-laki daripada perempuan dengan ratio 3:2. terutama remaja dan dewasa muda.Epidemiologi  Insidensi SJS diperkirakan 2-3% per juta populasi setiap tahun di Eropa dan Amerika Serikat. LOGO . terjadi pada semua umur.

Etiologi Alergi Obat .dll LOGO .Obatan Dapat menyebabkan >50% kasus SSJ Resiko Tinggi Resiko Rendah Sulfonamid Antikonvulsan aromatik (20%) Allupurinol NSAID (45%) Lamotrigin Nevirapin Jamu Aminopenisilin Quinolon Tetrasiklin Sefalosporin Makrolide.

Imunisasi / Vaksin Transplantasi Organ Neoplasma Radiiasi LOGO . mycoplasma pneumonia atau sejenisnya. virus Epstein-Barr. influenza. mumps. histoplasmosis.Etiologi Infeksi Herpes Simplek Virus. cat-scratch fever.

Gejala Klinis TRIAS : Kelainan Kulit Kelainan Mukosa Kelainan Mata Eritema Papula Vesikel Bula Erosi Purpura Mulut (100%) Mata (91%) Genital (5057%) Hidung Anus (84%) Konjungtivitis kataralis Perdarahan Simblefaron Ulkus Kornea Iritis Iridosiklitis LOGO .

fotofobia.   LOGO .Gejala Klinis  Gejala konstitusi : Demam. dan lakrimasi. kemosis. Kelainan selaput lendir di orificium : Vesikel di mukosa mulut  bula  pecah erosi dan ekskoriasi krusta kehitaman Manifestasi kelainan pada mata : hiperemis. erosi. dan gangguan pernapasan. nyeri dan lemah badan serta gangguan pencernaan.

Patogenesis Hipersensitivitas tipe 2 Hipersensitivitas tipe 3 Hipersensitivitas tipe 4 Kerusakan jar. Kulit (epidermis) LOGO .

Patogenesis LOGO .

Patogenesis LOGO .

Jika disangka penyebabnya karena infeksi dapat dilakukan kultur darah.Pemeriksaan Penunjang  Pemeriksaan laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium tidak khas. LOGO . Kalau terdapat eosinofilia kemungkinan karena alergi. penyebabnya kemungkinan karena infeksi bakterial. Jika terdapat leukositosis.

LOGO .  Nekrosis sel epidermal dan kadang-kadang di adneksa.  Spongiosis dan edema intrasel di epidermis.Pemeriksaan Penunjang  Histopatologi Gambaran histopatologiknya sesuai dengan eritema multiforme. bervariasi dari perubahan dermal yang ringan sampai nekrolisis epidermal yang menyeluruh. Kelainan berupa :  Infiltrat sel mononuklear di sekitar pembuluh darah dermis superfisial.  Degenerasi hidropik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel subepidermal.  Edema dan ekstravasai sel darah merah di dermis papilar.

Penatalaksanaan 1. Memberikan antibiotik sebagai pencegahan terjadinya infeksi akibat pemberian kortikosteroid 6. Diagnosis sedini mungkin dan menghentikan obat yang diduga menyebabkan SSJ 2. Perawatan suportif terhadap fungsi pernafasan & mata LOGO . Pasien sebaiknya ditempatkan di ICU 3. Memberikan glukokortikoid sistemik dosis tinggi secepatnya  menurunkan morbiditas dan mortalitas 5. Mengkoreksi kehilangan cairan dan elektrolit 4.

 Syarat transfusi: bila telah diobati dengan kortikosteroid dengan dosis adekuat selama dua hari belum ada perbaikan. dan bila terdapat leukopenia LOGO .9% : RL = 1 : 1 : 1 (dalam satu labu tiap 8 jam sekali)  Jika dalam 2 hari belum ada perbaikan  diberikan transfusi darah sebanyak 300 cc selama 2 hari berturut-turut.Penatalaksanaan  Mengatur keseimbangan cairan/ elektrolit & nutrisi  Infus Dektrose 5% : NaCl 0. bila terdapat purpura generalisata.

LOGO . lalu diganti menjadi tablet kortikosteroid: Prednison 20 mg/hari.Penatalaksanaan  Kortikosteroid :  Pada pasien dengan keadaan umum baik dan lesi tidak menyeluruh  prednison 30-40 mg/hari  Pada pasien gawat darurat  dexametason dosis awal: 4-6 x 5 mg /hari. lesi lama tampak involusi  dosis diturunkan 5 mg/ hari hingga dosis menjadi 5 mg/hari. Lama pengobatan 10 hari. kemudian dihentikan. esoknya 10 mg/hari. tidak timbul lesi baru. Masa kritis teratasi.

v.v. spektrum luas.. bersifat bakterisidal. dan tidak atau sedikit nefrotoksik. LOGO .  Contoh: Siprofloksasin 2x400 mg i. klindamisin 2x600 mg.Penatalaksanaan Antibiotika  hati – hati !!  Syarat: jarang menyebabkan alergi. seftriakson 2 gram i.

9%. betadine gargle  Erosi / ekskoriasi  krim antibiotika  Lesi lain di kulit  terapi – Konsul mata  mencegah infeksi bakteri  skar di kornea LOGO .Penatalaksanaan Purpura luas  vit C 500 mg – 1 gr / hari IV Topikal :  Lesi di bibir/ mulut  kompres NaCl 0.

dan efek samping. bentol-bentol.Tindakan yang Harus Dilakukan Dokter Sebelum Memberikan Terapi Tanyakan riwayat alergi obat pada pasien Menjelaskan prosedur terapi yang akan diberikan pada pasien mencakup cara penggunaan. segera hentikan penggunaan obat dan konsultasikan ke dokter. Bila terdapat gejala kemerahan pada kulit. LOGO . mekanisme kerja. kulit melepuh.

konjungtivitis  10% gangguan penglihatan  Kebutaan karena gangguan lakrimasi LOGO .Komplikasi Bronkopneumonia  16% Mata :  Keratitis.

Komplikasi Kehilangan cairan tubuh  syok Gangguan keseimbanan elektrolit Kematian LOGO .

leukopenia .Prognosis Bertindak cepat & tepat  prognosis baik Bila ada purpura luas . dan bronkopneumonia  buruk Kematian  5-15% LOGO .

LOGO .

Eritema Multiforme LOGO .

Kelainan mukosa mulut LOGO .

Konjungtivitis LOGO .

NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK LOGO .

LOGO . sehingga jika pengobatanya tidak cepat dan tepat sering menyebabkan kematian. lebih berat daripada sindrom Steven-Johnson (SSJ). Disebabkan karena gangguan keseimbangan cairan/elektrolit atau karena sepsis.Definisi NET Merupakan penyakit yang berat.

5 sampai 1.4 kasus per 1 juta penduduk per tahun.Epidemiologi NET Kejadian di seluruh dunia adalah 0. Lebih jarang. wanita > pria LOGO .

dilatin.Etiologi NET Derivat penisilin (24%) Parasetamol (17%)  Karbamazepin (14%) Penyebab lain ialah analgetik/antipiretik yang lain. jamu dan aditif. LOGO . seftriakson. kotrimoksasol. klorokuin.

 Limfosit T CD8+ dan makrofag mengaktifkan proses inflamasi yang menyebabkan apoptosis sel epidermis  Sensitisasi imunologik memerlukan pajanan awal dan tenggang waktu beberapa lama (masa laten) sebelum timbul reaksi hipersensitivitas.  Setelah pajanan awal maka kompleks obat-karier akan merangsang pembentukan antibodi dan aktivasi sel imun dalam masa laten (10-20 hari) LOGO .Patogenesis NET  Akumulasi metabolit obat pada epidermis secara genetik dipengaruhi oleh proses imunologi setiap individu.

purpura. ekskoriasi. demam tinggi. LOGO . kesadaran menurun Kelainan kulit : eritema generalisata.krusta berwarna merah hitam pada bibir Kelainan itu dapat pula terjadi di orifisium genitalia eksterna.vesikel.bula.lesi pada bibir dan selaput lendir berupa erosi.Gejala Klinis NET  Keadaan umum : sakit berat.

iritis dan iridosiklitis Epidermolisis menyerupai combustio Tanda Nikolskiy positif Onikolisis (kuku terlepas) Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan di traktus gastrointestinal LOGO . ulkus kornea. simblefaron. perdarahan.Gejala Klinis NET Kelainan mata : konjungtivitis kataralis.konjungtivitis purulen.

headache. mialgia. pengelupasan epidermis. demam. arthralgia. dengan atau tanpa diare. anorexia. Masa akut (8-12 hari) : terjadi demam yang persisten. rhinitis. rash. dan terlibatnya membran mukosa LOGO . serta mual dan muntah. batuk.Gejala Klinis NET Masa prodormal (2-3 hari) : malaise.

LOGO .

Kebutaan karena gangguan lakrimasi. Vakuolisasi dan nekrosis sel-sel basal Nekrosis eosinofilik sel epidermis dengan pembentukan lepuh sub-epidermal. glomerulonefritis.Komplikasi NET Pada ginjal berupa nekrosis tubular akut. dan syok. Bronkopneumonia (16%) Kehilangan cairan cairan/darah. gangguan keseimbangan elektrolit. Pneumonia dan gagal pernapasan LOGO .

U&E.Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium : FBC. albumin. total protein urin Biopsi kulit dan hapusan immunofluoresensi Screening darah dan kultur kulit LOGO .

Histopatologi Pada stadium dini tampak vakuolisasi dan nekrosis sel-sel basal sepanjang perbatasan dermal-epidermal dengan sedikit limfohistiosit. LOGO . Pada stadium lanjut terdapat nekrosis eosinofilik sel epidermis dengan pembentukan lepuh subepidermal.

Diagnosis Banding  Sindrom Stevens – Johnson (SSJ) Staphylococcus Scalded Skin Syndrome (SSSS) LOGO .

LOGO .

gram-positif dan Candida LOGO . Deksametason 40 mg sehari iv dengan dosis terbagi Sebagai pengobatan topikal dapat digunakan sulfadiazin perak (krim dermazin.Pengobatan NET Pengobatan pada NET hampir sama dengan SSJ namun dengan dosis yang berbeda (lebih tinggi). silvadene) untuk Gram-negatif.

prognosisnya buruk. Luas kulit yang dikenai mempengaruhi prognosisnya LOGO .Prognosis NET Jika penyebabnya infeksi. meliputi 50-70% permukaan kulit. maka prognosisnya lebih baik daripada jika disebabkan alergi terhadap obat. Bila kelainan kulit luas.

TERIMAKASIH LOGO .