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Fisiopatología de la Desnutrición Severa

Dr. Rafael Gustin García Médico – Pediatra Instituto Nacional de Salud del Niño Lima - Perú

Prevalencia de la DESNUTRICION CRÓNICA (retraso del crecimietno) en 22 países al ALC –PROMEDIOS NACIONALES (niños y niñas menores de cinco años, talla por edad, -2 SD, %)
Guat emala Honduras Ecuador B olivia Perú El Salvador Hait í Nicaragua M éxico Panamá Colombia Paraguay A rgent ina V enezuela Uruguay Guyana B rasil Rep. Dominicana Cost a Rica Jamaica Cuba Chile 1,6 6,1 5,9 5,0 14,4 14,0 13,7 12,9 12,7 12,7 12,7 10,8 8,9 17,8 20,0 26,0 25,6 25,2 23,3 22,7 36,2

48.7

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Fuente : Información obtenida de la Oficinas de Países Regional de UNICEF en ALC a marzo 2003

UNICEF 2006

UNICEF 2006 .

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KWASHIORKOR Del idioma africano GA. . Significa: “Enfermedad que afecta al primer niño después que nace el segundo niño”.

Criterios de Mc. Laren INTERPRETACIÓN: .

Consecuencias de la deficiencia de nutrientes .

Retardo del desarrollo psicomotor. Aumento en la susceptibilidad a las infecciones en la infancia y a las enfermedades crónicas en la edad adulta. .Consecuencias de la deficiencia de nutrientes Disminución de la velocidad de crecimiento.

con posibles repercusiones económicas.Consecuencias de la deficiencia de nutrientes Retardo en el desarrollo cognitivo y motor que se traduce en daño en la integración sensorial. pobre rendimiento escolar y alteraciones en la atención. Disminución en la capacidad física. .

Consecuencias de la deficiencia de nutrientes Cuanto más temprano en la vida se presentan las deficiencias nutricionales y más tarde se intervenga. . es más difícil lograr revertir las consecuencias.

Berkman y col. Effect of stunting. The Lancet 2002 . historias de diarreas. and parasitic infection during infancy on cognition in late childhood: a follow-up study. encontraron que la desnutrición en etapa temprana de la vida y la presencia de G.Consecuencias de la deficiencia de nutrientes En una cohorte de 239 niños peruanos que siguieron desde el nacimiento hasta los 2 años de edad con medidas antropométricas. y muestras de heces. está asociada a pobre función cognitiva a los 9 años de edad. lamblia. diarrhoeal disease.

SISTEMA INMUNOLÓGICO .

C.Sistema Inmunológico La deficiencia de micronutrientes como zinc. Chandra RK. selenio. Nutrition and immune system from birth to old age. tienen una importante influencia en la respuesta inmune. cobre. EJCN 2002 . vitaminas A. E. hierro. B6 y ácido fólico.

Sistema Inmunológico La MEP está asociada a alteraciones del sistema inmunológico en : La inmunidad mediada por células  La función fagocitaria  El sistema del complemento  Las concentraciones de Ig A secretora  Producción de citoquinas  Chandra RK. Nutrition and immune system from birth to old age. EJCN 2002 .

secundaria a deficiencia de proteínas. oligoelementos y vitaminas desarrolla cambios en el timo tales como: Atrofia  Apoptosis del timocito  Afecta a las células CD4 y CD8 inmaduras  Savino W. The Thymus Gland is a Target y Malnutrition. EJCN 2002 .Desnutrición Severa y Timo La malnutrición.

The Thymus Gland is a Target y Malnutrition. Savino W.Desnutrición Severa y Timo Probablemente se deba a un inadecuado balance hormonal producido por disminución de la leptina y aumento de hormonas glucocorticoideas. EJCN 2002 .

EDEMA .

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Antioxidant status and nitric oxid in the malnutrition syndrome kwashiorkor. niveles de bilirrubinas y ácido úrico sin alteraciones significativas y nitritos y nitratos incrementados. Fechner y col. Pediatric Research 2001 . y encontraron reducción de albúmina y glutation eritrocitario. realizado en Ghana. caso control. midieron el total de antioxidantes séricos. siguieron por 20 días a 19 niños con Kwashiorkor.EDEMA En un estudio longitudinal.

Pediatric Research 2001 .EDEMA Conclusión:  El estudio soporta fuertemente que el estrés oxidativo y nitrogenativo juega un rol importante en la fisiopatología del síndrome edematoso en el desnutrido. Fechner y col. Antioxidant status and nitric oxid in the malnutrition syndrome kwashiorkor.

EJCN 1999 . Egypt. vitaminas antioxidantes y actividad de la glutation peroxidasa. Ashour y col. sugiere que estos niños son potencialmente susceptibles a elevado estrés oxidativo. Antioxidant status in children with protein-energy malnutrition (PEM) living in Cairo.EDEMA En un estudio realizado en Cairo con 68 niños con MEP encontraron que el incremento significativo de la actividad de la superóxido dismutasa de los glóbulos rojos asociado a disminución en plasma de ceruloplasmina.

sobretodo en el kwashiorkor aumenta el efecto de los “free radicals” favoreciendo la formación de edemas. Antioxidant status in children with protein-energy malnutrition (PEM) living in Cairo. EJCN 1999 . Ashour y col. Egypt.EDEMA Las elevadas concentraciones de fierro.

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CORAZÓN .

CORAZÓN …” el corazón no escapa a la emaciación que afecta a los demás órganos” Alleyne 1966 .

CORAZÓN Disminución de 30% del gasto cardiaco Disminución de las presiones de las arterias sistémicas y pulmonares con aumento de la resistencia periférica Disminución de la perfusión tisular en aproximadamente 50% John Waterlow : Malnutrición Proteico . OPS 1996 .Energética .

ANEMIA .

en la fase de recuperación. OPS 1996 .ANEMIA Existe el consenso general acerca de que. los depósitos de Fe se agotan.Energética . John Waterlow : Malnutrición Proteico . es necesario administrar suplementos de Fe . cuando ha de producirse un rápido aumento de la masa eritrocitaria.

ANEMIA No hay evidencia consistente de deficiencia de Fe Aumento de la saturación de transferrina  Aumento de los niveles séricos de ferritina  Cantidad normal o alta de Fe teñible en médula ósea  John Waterlow : Malnutrición Proteico . OPS 1996 .Energética .

Energética . OPS 1996 .ANEMIA Factores que limitan la hematopoyesis: Deficiencia de proteínas (de manera que el Fe disponible no podría ser utilizado)  Deficiencia de Vit. C. ácido fólico y cobre  NO HAY DISMINUCIÓN EN LA PRODUCCIÓN DE ERITROPOYETINA  Caída del metabolismo tisular  John Waterlow : Malnutrición Proteico . riboflavina.

Energética . OPS 1996 . se ha sugerido que es posible mantener una adecuada oxigenación de los tejidos con una menor concentración de hemoglobina.ANEMIA Debido a la disminución del índice metabólico. John Waterlow : Malnutrición Proteico .

Energética .ANEMIA Destrucción de los glóbulos rojos: Disminución de la vida media  Aumento de fragilidad eritrocitaria por deficiencia de selenio y Vit. E  John Waterlow : Malnutrición Proteico . OPS 1996 .

APARATO DIGESTIVO .

Aparato Digestivo SALIVA: Menor volumen de saliva  Menor actividad de la amilasa  .

Aparato Digestivo INTESTINO DELGADO: Atrofia intestinal  Hipoplasia de criptas  Borde en cepillo desorganizado  Disminución de lactasa y sacarasa  Malabsorción de lípidos y proteínas  .

EMP 1964 .Deficit Rats.Aparato Digestivo INTESTINO DELGADO:  En ratones machos jóvenes. que se le administró una dieta libre de proteínas. Intestinal Changes in Protein . desarrollaron atrofia intestinal a predominio yeyunal Takano J.

 . tripsina y amilasa.Aparato Digestivo PANCREAS: Atrofia de células acinares  Disminución de gránulos secretores de cimógeno  Dilatación quística y fibrosis de conductos  Disminución de mitocondrias  Disminución de lipasa.

 .Aparato Digestivo HÍGADO: Hepatomegalia por hígado graso  Alteración de la zona 1 del espacio porta  Alteración de la función de los peroxisomas  Aumento de la síntesis hepática de grasa  Hepatocito desarrolla degeneración hidrópica.

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RIÑÓN .

OPS 1996 . proporcional a la reducción del peso corporal Disminución de la tasa de filtración glomerular Disminución del flujo plasmático renal Disminución de la capacidad de excreción de ácidos John Waterlow : Malnutrición Proteico .Energética .RIÑÓN Disminución del peso del riñón.

OPS 1996 .Energética .RIÑÓN Disminución de la capacidad de excreción de sodio Disminución de la capacidad de concentrar la orina Aminoaciduria Fosfaturia ocasional John Waterlow : Malnutrición Proteico .

PIEL Y CABELLO .

Piel y cabello “… en los niños con marasmo la envoltura es demasiado grande para el cuerpo que recubre…” Nobécourt 1912 .

BMJ .: Management of the severely malnourished child: Perspective for developing contries.Maharaj y col.2003 .

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OPS 1996 . lo que sugiere un bloqueo en la formación de enlaces cruzados de colágeno John Waterlow : Malnutrición Proteico .Energética .Piel y cabello Las biopsias de piel en niños con kwashiorkor han demostrado una gran reducción del contenido total de colágeno con aumento de la proporción del colágeno lábil.

Energética . hidroxiprolina. aminoácidos más abundantes en el colágeno. OPS 1996 . glicina y tirosina. están disminuidos en los niños con MEP John Waterlow : Malnutrición Proteico .Piel y cabello La prolina.

Piel y cabello Posibles causas de la dermatosis: Deficiencia de Vit A  Deficiencia de ácido nicotínico  Deficiencia de triptofano  Deficiencia de zinc  John Waterlow : Malnutrición Proteico . OPS 1996 .Energética .

OPS 1996 . más importantes en el marasmo Posibles causas de despigmentación del cabello: Deficiencia de cistina  Deficiencia de tirosina  John Waterlow : Malnutrición Proteico .Piel y cabello Alteraciones en los folículos pilosos.Energética .

CAMBIOS ENDOCRINOS EN LA DESNUTRICIÓN SEVERA

HORMONA Insulina Glucagón Hor. del Crecimiento Somatomedina C Prolactina

MARASMO N/ Baja Variable Variable Baja Baja

KWASHIORKOR N/ Baja Variable Alta Baja N/ Alta

Cortisol
Aldosterona Catecolaminas T4

Muy Alto
Normal Baja N/ Baja

Alto
Alta Baja Baja

TSH
LH, FSH Testosterona

Alta
Variable Baja

Alta
Variable Baja

SISTEMA NERVIOSO

OPS 1996 .Sistema Nervioso Aumento del tamaño de los ventrículos en los niños con kwashiorkor que aparentemente es reversible con el tratamiento No se ha demostrado si hay reducción del tejido encefálico o menor peso cerebral Menor contenido de ADN cerebral John Waterlow : Malnutrición Proteico .Energética .

Sistema Nervioso Disminución en la velocidad de conducción en los nervios periféricos tanto sensitivos como motores por alteraciones en la mielinización Menor proporción sinapsis : neuronas en determinadas regiones del cerebro John Waterlow : Malnutrición Proteico .Energética . OPS 1996 .

El Síndrome de Realimentación .

El Síndrome de Realimentación Conjunto de complicaciones que se producen en la recuperación nutricional. . debido al “despertar” de la ausencia del estrés metabólico en que se encontraba adaptado el paciente desnutrido.

K y tiamina Insuficiencia respiratoria Anemia hemolítica. Mg y K Alteraciones neuromusculares: déficit de P.El Síndrome de Realimentación Clínica:         Insuficiencia cardiaca Arritmias cardiacas: déficit de P. disfunción leucocitaria. Mg . trombocitopenia y coagulopatías Íleo metabólico Alteraciones metabólicas Edema .

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Rev Pan.A.¿Por qué siguen tan altas las tasas de mortalidad por malnutrición grave? Diuréticos Dieta rica en proteínas No dosis alta de Vit. IV No se cuantifican los alimentos No se dan alimentos en la noche No se da abrigo 41% 56% 37% 56% 11% 61% 41% 33% C. A Hierro desde el ingreso Albúmina y A. Schofield y col. 1997 . De Salud Pública.

.“Una nutrición adecuada durante la infancia y niñez temprana es fundamental para el completo crecimiento humano”.