Curso de Medicina Interna I. Unidad Cardiovascular.Síndrome Metabólico.

Antecesores del Hombre Moderno
Incultos Incivilizado s Civilizados Nómadas

Cultos

Sedentarios

Sx Metabólico
Factores de Riesgo

EL SÍNDROME METABÓLICO
Historia (1) Antecedentes
• Maranon G (1922): Hipertensión y Diabetes • Himsworth HP (1936): Diabetes insulinosensible, insulinoinsensible • Vague J (1956); obesidad androide, diabetes, hiperlipidemia y gota. • Avogaro P y Crepaldi G (1965): hiperlipidemia esencial, obesidad, diabetes, hipertensión, cardiopatía isquémica: síndrome plurimetabólico • Camus TP (1966): gota, diabetes, hiperlipidemia: trisíndrome metabólico • Hanefeld M (1968, 1981): obesidad, hipertensión, gota, hiperlipidemia, diabetes mellitus, aterosclerosis, hígado graso, cálculos biliares

EL SÍNDROME METABÓLICO Historia (2) Actual
• DeFronzo RA et hiperinsulinémico

al

(1979):

Clamp

euglucémico

-

• Modan M et al (1985): hiperinsulinemia: una liga entre hipertensión, obesidad e intolerancia a la glucosa • Reaven GM (1988): Role of insulin resistance in human disease (Banting Lecture)

• DeFronzo y Ferranini, et al 1991: demostración resistencia a la insulina en el síndrome metabólico

de

EL SINÓNIMOS DEL SÍNDROME METABÓLICO
• Síndrome de prosperidad (Mehnert) • Síndrome plurimetabolico (Crepaldi) • Síndrome metabólico hormonal (Björntorp) • Síndrome X (Reaven) • Síndrome de resistencia a la insulina (De Fronzo y Haffner) • Hiperinsulinemia/resistencia a la insulina (Standl y Zimmet) • Cuarteto mortal (Kaplan) • Síndrome de Reaven • Síndrome metabólico (Hanefeld, OMS)

Evolución del Síndrome Metabólico
1988
Diabetes
Obesidad Dislipidemia

2002
Diabetes
Obesidad Dislipidemia Hipertensión Hiperuricemia Elevación del PAI-1 Microalbuminuria

Diabetes
Obesidad Dislipidemia Hipertensión

Hiperhomocisteinemia
Hiperleptinemia

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL SINDROME METABOLICO

•OBESIDAD ANDROIDE. •INTOLERANCIA A LA GLUCOSA / DIABETES MELLITUS TIPO 2. •DISLIPIDEMIA •HIPERTENSION ARTERIAL •HIPERURICEMIA Y GOTA •ATEROESCLEROSIS PREMATURA •CARDIOPATIA ISQUEMICA •HIPERANDROGENISMO •OSTEOPOROSIS •HIPERCOAGULABILIDAD •DISFIBRINOLISIS •APNEA DEL SUEÑO •HIGADO GRASO.

OMS
Resistencia a la insulina uno o más de los siguientes:

ATP-III
Por lo menos deben de estar 3 o más criterios para considerar el Dx.

FID
Obesidad Central por grupo etnico ♀ ≥ 80 cm ♂ ≥ 90 cm + ≥ 2 de los siguientes factores

DMT2 (≥ 126 mg/dL) Alteración de la glucosa en ayuno (111-125 mg/dL) Alteración de la tolerancia a la glucosa (140-199 mg/dL, 2h) Resistencia a la insulina por HOMA Más dos de los siguientes criterios: Tx antihipertensivo y/o TA ≥140/90 TA ≥ 130/85 mmHg Glucosa ≥ 110 mg/dL

Glucosa ≥ 100 mg/dL o con Dx previo de DMT2

TA ≥ 130/85 mmHg o recibir Tx para ello Triglicéridos ≥ 150 mg/dL o recibir Tx para ello C-HDL < 40 mg/dL en ♂,

TG ≥ 150 mg/dL C-HDL < 35 mg/dL en ♂, <39 mg/dL en ♀ IMC ≥ 30 y/o ICC > 0.9 m ♂ y 0.85 m ♀ MA (Ind. Alb/Cr urinaria) ≥ 30 mg/dL

Triglicéridos ≥ 150 mg/dL C-HDL < 40 mg/dL en ♂, <50 mg/dL en ♀ Obesidad abdominal (≥1.02 m ♂ y 0.88 m ♀)

<50 mg/dL en ♀ o recibir Tx para ello

EL SÍNDROME METABÓLICO

El SM debe de ser considerado más que como una confluencia de enfermedades, como una entidad fisiopatológica individual

The prevalence of obesity is increasing
•Worldwide, more than 1 billion people are overweight and at least 300 million are obese 1 •In the major European Union countries, up to 27% of men and 38% of women are obese 2

Number of obese people in the European region (millions)3

15 5 15 0 14 5 14 0 13 5 13 13 0

15 0

0 12 5 12
0 0

2005

2010

1. World Health Organization. www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/obesity/en/ (accessed 18.01.06). 2. International Obesity Task Force. Brussels: International Obesity Task Force, 2005. 3. World Health Organization. 2005. http://www.euro.who.int/document/mediacentre/fs1305e.pdf (accessed 05.05.06).

Insulin resistance is a core defect in Type 2 diabetes

> 90% of Type 2 diabetes patients are insulin resistant Genetic factors Environmental factors

• Family history • Ethnicity

• Age • Diet • Obesity

• Lack of exercise

Stumvoll M et al. Lancet 2005; 365: 1333–1346. Haffner SM et al. Diabetes Care 1999; 22: 562–568. Bloomgarden ZT. Clin Ther 1998; 20: 216–231.

Sx Metabólico. Teoría Metabólica
⇑ Lipólisis ⇑ Vasoconstricción

Hiperglicemia

⇑ Grasa visceral

Activación del sistema R-A-A y del Sistema Nervioso Simpático

• Utilización de glucosa • inhibición hepática glucosa • Prod. Finales glucosilación +

Resistencia a la insulina

Hiperinsulinemia

O2

Macrófago

• AGL ⇒ dislipidemia • de la TA

Formación de Radicales Libres Estrés oxidativo

Agotamiento de las Células β

Disfunción endotelial

Inflamación

DMT2

Glucotoxicity and lipotoxicity are the key drivers of declining β-cell function
Insulin resistance

Glucotoxicity (Hyperglycaemia)

Lipotoxicity (elevated FFA, TG)

Declining β-cell function

El síndrome metabólico

Obesidad Visceral

Síndrome metabólico

Diabetes tipo 2

Resistencia a la insulina

Cardiopatí a isquémica

The progressive nature of Type 2 diabetes
Normal
Insulin sensitive

Impaired glucose tolerance

Type 2 diabetes
Microvascular complications

Hyperglycaemia

Normal insulin secretion Normoglycaemia

Insulin resistant β-cell exhaustion
Fasting plasma glucose

Adapted from DeFronzo R. Diabetes 1998; 37: 667–687. Groop LC. In: Leslie RDS, Ed. Molecular pathogenesis of diabetes mellitus. Karger; 1997; 22: 131–156.

Síndrome Metabólico en México
• En México no se cuentan con estadísticas especificas. • 6 millones de personas de acuerdo a la definición de la OMS • 14 millones de acuerdo a la clasificación del ATP-III • Los datos de la ENSA señalan, que la participación del síndrome metabólico puede explicar la elevada frecuencia de dislipidemia y de alteraciones en el metabolismo de la glucosa en nuestra población.

Aguilar-Salinas C. Salud Publica Mex 2002; 44: 546-553

Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas Prevalencia del Síndrome Metabólico

Criterio OMS NCEP

N 268 574

Prevalencia ajustada 13.6 % 26.6 %

Casos en México Censo 2000 6,772,469 13,236,420

Rev Mex Cardiol 2002; 13 (1): 4-30

•La presencia de las siguientes características deben hacer sospechar la existencia del síndrome metabólico y orientar estudios que lo confirmen:
• • • • • • • • • Hipertensión arterial sistémica. Obesidad, sobre todo de distribución central Dislipidemia (Hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo) Acantosis nigricans. Intolerancia a la glucosa Diabetes mellitus gestacional. Productos macrosómicos Síndrome de ovarios poliquísticos Gota. Hiperuricemia Hiperinsulinemia
Rev Mex Cardiol 2002; 13 (1): 4-30

Rev Mex Cardiol 2002; 13 (1): 4-30

•La presencia de las siguientes características justifica el escrutinio en la población para determinar si el individuo es portador del síndrome metabólico.
• Sedentarismo (menos de 30 minutos de actividad física, 5 días por semana) • Tabaquismo • Multiparidad y menopausia precoz • Hiperinsulinemia • Tensión arterial normal a alta 130-134/85-89 mmHg. • Edad > 45 años o < 45 años con otras características del síndrome • Sobrepeso IMC > 25 kg/m2 • Triglicéridos en ayunas > 150 mg/dL • Perímetro cintura en hombres > 102 cm, en mujeres > 88 cm • Anovulación crónica e hiperandrogenismo • Antecedentes familiares de diabetes: padres y hermanos. • Hiperglucemia posprandial aislada 140–199 mg/dL.
Rev Mex Cardiol 2002; 13 (1): 4-30

Sx Metabólico
Eval. Clínica integral
Presencia de ≥ 1 factores de riesgo CV o de DM HAS ≥ 140/90 Obesidad central y/o IMC >27 Dislipidemia (TG>200 o HDL <35 ♂ 0 <40 ♀) Acantosis SOP Antec. de DM gestacional Productos macrosómicos Hiperuircemia Hiperinsulinemia

Escrutiro en personas de riesgo con antec. familiares de DMT2 (padres, hermanos)
Presencia de ≥ 1 Factores de riesgo para SM Sedentarismo Tabaquismo Multiparidad o menopausia precoz TG > 150 mg/dL Hiperinsuñinemia TA normal alta=130-134/85-89 Edad > 45 años < 45 años + otros Marcadores: Sobrepeso= IMC > 25 Diámetro de cintura >102♂ o 88 ♀ Anovulación crónica y/o hiperandrogenismo Familiares DM (Padres y/o hermanos) Establecer Dx en individuos con marcadores tempranos de SM con alto riesgo para DM

Sospecha SM, ↑ RCV y de DM

Glicemia capilar en ayuno < 95 mg/dL Val.Anual
Confirmar con insulina sérica (HOMA)

> 95 mg/dL
CTGO: 140-199 a las 2 hrs. Intolerancia a la glucosa Sospecha de SM + IG SM Confirmado Ver Tx

Ver Tx

Portador de marcadores tempranos de SM + IG Sospechar SM

Rev Mex Cardiol 2002; 13 (1): 4-30

Paciente portador de marcadores tempranos de SM

Paciente con sospecha de SM

Paciente con SM evidente

IG IG SI NO
Continuar con el Tx farmacológico de los factores de riesgo asociados

NO
Inicia Cambios estilo vida, alimentación saludable y ejercicio

SI
Inicia Cambios estilo vida, alimentación saludable y ejercicio. Inicie Tx farmacológico: Acarbosa Metformina Sibutramina Orlistat

iniciar Tx farmacológico de acuerdo a los componentes clínicos. Control de otros componentes del Sx. Evitar fármacos que ↑ la RI Iniciar plan de alimentación Bajar de peso Ejercicio constante

DMT2: valore si existe RI o falta de
secreción de insulina. Inhibidores de α-glucosidasa Biguanidas sulfonilureas Secretagogos Insulina Tx combinado

Valoración anual

Revalore Eficacia del TX a los 6 meses Ajuste dosis o cambie de fármaco

Cambios del estilo de vida, alimentación saludable y ejercicio. HAS: IECAS, CA, ARA-II Dislipidemia: Estatinas, fibratos Obesidad: sibutramina, orlistat Hiperuricemia: Alopurinol

Rev Mex Cardiol 2002; 13 (1): 4-30

Sx Metabólico
Fármaco
Sibutramina

Dosis/día
10-20 mg

Clase
Inh. Recaptura serotonina Inh Absorción grasa

⇓ Peso
10%

Efectos adversos
⇑ TA/FC

Orlistat

360 mg

15%

Flatulencia Incontinencia fecal

Tasa deserción: Orlistat
Sibutramina ⇓ Peso: Orlistat Sibutramina

33%
43% 2.7-2.9 kg 4.3-4.6 kg

vs. placebo

Sx Metabólico

Fármaco
Metformina

Dosis/día
850-2500 mg

Clase
⇓ Prod.
Hepática glucosa, ⇑ sensibilización insulina

⇓ Peso
5 kg/año

Efectos adversos
Molestia digestiva

Rimonabant

20 mg

Antagonista Recep. Canabinoides

5-10%

Nausea, Mareo, Ansiedad