Bellinda Magdalena 11.2011.

131

Invaginasi
Invaginasi atau intususepsi adalah keadaan dimana suatu segmen usus bagian proksimal masuk ke dalam lumen usus bagian distal Kebanyakan  umur 2-12 bulan, lakilaki : perempuan 3:1

Ileo-colica yang paling banyak ditemukan (75%), ileoileocolica 15%, lain-lain 10%, paling jarang tipe appendicalcolica.

Anatomi
Usus halus mempunyai bentuk berlipat-lipat terbentang dari pylorus sampai caecum dengan panjang 270 cm sampai 290 cm, panjang duodenum diperkirakan sekitar 20 cm, jejunum 100-110 cm, dan ileum 150-160 cm.

Batas antara duodenum dan yejunum adalah ligamentum treits.
Jejunum dan ileum dibedakan, pada jejunum tampak lebih besar dan mempunyai dinding yang lebih tebal. Pembuluh darah mesenterium jejunum hanya menmbentuk satu atau dua arkade dengan cabang-cabang yang panjang dan jarang yang berjalan ke dinding usus halus. Ileum menerima banyak pembuluh darah yang pendek, yang berasal dari 4 atau lebih arkade.

Usus halus mendapat banyak vaskularisasi, neural dan limfatik suplai yang kesemuanya melalui mesenterium, ini yang antara lain menjamin penyembuhan luka anstomosis usus. Selain itu terdapat perdarahan kolateral antara arteri kolika media (cabang dari a.mesenterika superior) dan arteri kolika sinistra (cabang dari a.mesenterika inferior). Darah dikembalikan lewat vena mesenterika superior yang menyatu dengan vena lienalis dan vena mesenterika inferior membentuk vena porta.

Persarafan diatur oleh sistem saraf otonom baik simpatik maupun parasimpatik. Rangsang parasimpatik mengatur sekresi, motilitas dan aktivitas usus, simpatik mengatur motilitas pembuluh darah dan kemungkinan sekresi , motilitas usus dan rangsang nyeri.

Kolon dimulai dari ileum terminale sampai rectum dengan panjang sekitar 150 cm.

Diameter terbesarnya pada saat kosong ±6,5 cm dalam sekum, dan berkurang menjadi ± 2,5 cm dalam sigmoid.
Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon ascenden, tranversum, descenden dan sigmoid. Tempat kolon membentuk kelokan tajam pada abdomen kanan disebut fleksura hepatica dan kiri fleksura lienalis. Dinding kolon mempunyai 4 lapisan yaitu mucosa, submucosa, muscularis dan serosa.

Vaskularisasi : Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan berdasarkan suplai darah yang diterimanya.
 A. mesenterika superior (memperdarahi belahan kanan; sekum, kolon ascenden dan duapertiga proximal kolon transversum) akan bercabang ke a.ileokolika, a.kolika dextra.  A. mesenterika inferior (memperdarahi sepertiga kolon transversum, kolon descenden, sigmoid dan bagian proximal rectum) akan bercabang ke a.kolika sinistra, a.sigmoid, a.hemoroidalis superior.  Rektum disuplai oleh a.hemoroidalis superior (cabang dari a.mesenterika inferior) dan a.hemoroidalis inferior (cabang dari a.pudenda interna).

Aliran Limfe : Sejalan dengan perdarahannya antara lain kelenjar para kolik, kelenjar dalam mesenterium, kelenjar para aorta pada pangkal a.mesenterika superior dan inferior. Aliran limfe pada rectum yaitu, inguinal, kelenjar iliaka interna, kelenjar para kolik, kelenjar di mesenterium, dan kel.para aorta.

Persyarafan : Usus besar diperarafi oleh system otonom kecuali sfingter externa diatur secara volunter.
 Kolon dipersarafi oleh system parasimpatis yang berasal dari n.splannikus dan pleksus presakralis serta serabut yang berasal dari n.vagus.  Rectum dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari plexus mesenterikus inferior dan dari system parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis L 2-4 serta serabut simpatis yang berasal dari S 2-4.

Definisi
Invaginasi disebut juga intususepsi  suatu keadaan dimana segmen usus masuk ke dalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi / strangulasi. Umumnya bagian yang proksimal (intususeptum) masuk ke bagian distal (intususipien).

Etiologi
Penyebab diketahui. tersering terjadinya intususepsi belum

Berhubungan erat dengan infeksi adenovirus Pemberian makanan padat dini 5-10%, hal-hal pendorong seperti apendiks yang terbalik, divertikulum Meckel, polip usus, duplikasi, atau limfosarkoma. Jarang  post laparotomi : manipulasi usus yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal.

Patofisiologi
Dipercayai sebagai  akibat dari ketidakseimbangan kekuatan kontraksi longitudinal sepanjang dinding usus halus.

Ketidakseimbangan : massa sebagai „lead point‟ atau bentuk disorganisasi dari peristaltik (contohnya ileus periode post-operasi)
Intususeptum menginvaginasi secara lengkap pada intususipiens  menarik mesentriumnya  berlanjut  diikuti bagian proksimal

Patofisiologi
Gangguan aliran balik limfatik  tekanan dalam dinding intususeptum gangguan drainase vena  pembengkakan intususeptum  edema & perdarahan mukosa  currant jelly stool  tekanan  hambatan aliran arteri mengalami  infark (iskemik mukosa) Tanda iskemik mukosa : heme-positif dan kemudian “currant jelly stool” klasik (campuran dari mukosa yang lepas, darah dan lendir)  gangrene transmural dan perforasi hingga ujung intususeptum.

Klasifikasi
Intususepsi berdasar lokasi dibedakan dalam 4 tipe : Enterik : usus halus ke usus halus

Ileosekal : valvula ileosekalis mengalami invaginasi prolaps ke sekum dan menarik ileum di belakangnya. Valvula tersebut merupakan apex dari intususepsi.
Kolokolika : kolon ke kolon. Ileokoloika : ileum prolaps melalui valvula ileosekalis ke kolon.

Manifestasi Klinis
Tanda & Gejala :  serangan rasa sakit/kholik (Rasa sakit berhubungan dengan passase dari intususepsi).  Muntah (Stenosis Pilorus : Encer dan asam ,Obstruksi usus halus : Berwarna kehijauan ,Obstruksi kolon : onset muntah lama)  keluarnya darah melalui rektum (red currant jelly)  terdapatnya masa yang teraba di perut Pada dewasa : nyeri perut, distensi disertai gejala-gejala invaginasi pada anak Adanya gejala obstruksi usus berulang, harus dipikirkan kemungkinan intususepsi

Red currant jelly (stool)

Muntah bilious

Manifestasi Klinis
Trias
Nyeri perut yang datangnya secara

tiba-tiba, nyeri bersifat seranganserangan., nyeri menghilang selama 10 – 20 menit, kemudian timbul lagi

serangan baru.
Teraba massa di perut berbentuk „sosis‟

Buang air besar campur darah dan
lendir (red currant jelly)

Manifestasi Klinis
Diagnosis Fisik Palpasi abdomen : nyeri tekan (+) Sausage like sign = massa seperti sosis (sausage shaped)  abdomen sebelah kanan atas, sefalokaudal (bila di epigastrium  melintang) Dance‟s Sign : daerah yang ditinggalkan intususeptum akan teraba kosong Pemeriksaan RT : teraba seperti portio uteri, feces bercampur lendir + darah pada sarung tangan

Pemeriksaan Penunjang
Foto Polos Abdomen

Barium Enema
Ultrasonografi CT Scan

Pemeriksaan Penunjang
Foto Polos Foto Polos Abdomen Abdomen suatu massa jaringan lunak memanjang (biasanya di kuadran kanan atas pada anak-anak) dengan obstruksi usus di bagian proksimalnya. Temuan: suatu filling defect intraluminal yang cembung ke dalam sebuah loop usus yang berisi udara atau pola gas usus abnormal dengan lateralisasi dari usus kecil distal.

Jaringan lunak yang berbentuk sosis di tengah-tengah foto. Xray menunjukkan opasitas jaringan lunak yang besar di kuadran kanan atas yang tampaknya menonjol ke dalam suatu intralumen (mungkin kolon transversum).

Pada keadaan lanjut telah terlihat tanda-tanda obstruksi usus berupa multiple air fluid level, dilatasi loop usus atau minimal feses pada kolon. Tanda obstruksi (+) : Distensi, Air fluid level, Hering bone (gambaran plika circularis usus)

Gambar : 1) Foto polos abdomen obstruksi usus halus. 2) Foto polos abdomen obstruks usus besar.

Pemeriksaan Penunjang
Barium Enema Barium Enema Diagnosis : cupping sign, letak invaginasi, coiled spring appearance. Terapi : Reposisi dengan tekanan tinggi, bila belum ada tanda2 obstruksi dan kejadian < 24 jam. Reposisi dianggap berhasil bila setelah rectal tube ditarik dari anus barium keluar bersama feses dan udara standar emas dalam diagnosis intususepsi

Cupping Sign

Coiled Spring Apearance

Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi Ultrasonografi
Alat skrining yang diandalkan

Gambaran :
 Target Sign/doughnut sign  Pseudokidney Sign  Crescent dalam doughnut sign

Gambar : Gambaran USG 1) Target Sign, 2) Pseudokidney Sign

Gambar : Gambaran USG invaginasi transien usus halus

Pemeriksaan Penunjang
CT CT Scan Scan modalitas pilihan untuk penilaian dan keluhan abdomen akut pada orang dewasa intususepsi transient  temuan insidental sering Gambaran terbaik adalah apa yang disebut sebagai “gambaran usus-dalam-usus”, di mana lapisan usus yang banyak membentuk cincin konsentris (CT setara dengan target sign pada ultrasonografi) ketika dicitrakan dari sudut kanan ke lumen, dan gambaran jaringan lunak seperti sosis ketika dicitrakan longitudinal.

Gambar : CT Scan abdomen pada pasien invaginasi (target sign)

Diagnosis Banding
Divertikulum Meckel Ileus Obstruktif

Volvulus
Gastroenteritis -Prolapsus recti atau Rectal prolaps

Perbedaan Invaginatum yang keluar dan prolaps mukosa rektum

Penatalaksanaan
Kasus invaginasi di RS  kasus gawat darurat Tindakan pertama yaitu:

 Tindakan perbaikan keadaan umum
 Pemasangan sonde mencegah aspirasi. lambung untuk dekompresi &

 Rehidrasi.
 Obat-obat penenang untuk penahan rasa sakit.  Setelah keadaan umum baik dilakukan tindakan pembedahan, bila jelas telah tampak tanda-tanda obstruksi usus atau dilakukan tindakan reposisi bila tidak terdapat kontraindikasi.

Penatalaksanaan
Dasar pengobatan pada invaginasi ialah reposisi usus yang masuk ke lumen usus lainnya. Reposisi dapat dicapai dengan barium enema, reposisi pneumostatik atau melalui pembedahan.

Reduksi Hidrostatik – dengan Barium Enema memasukkan barium melalui anus menggunakan kateter dengan tekanan tertentu tampak bayangan barium bergerak berbentuk cupping pada tempat invaginasi  tekanan hidrostatik sebesar ¾ - 1 meter air  barium didorong ke proksimal. Reposisi barium diikuti oleh X-ray.

Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum terminalis.
Penderita perlu dirawat inap selama 2 – 3 hari karena sering dijumpai kekambuhan selama 36 jam pertama.

Indikasi:
tidak terdapat gejala & tanda rangsangan peritoneum tidak toksik juga tidak terdapat obstruksi tinggi tidak dehidrasi

Kontra indikasi:, distensi abdomen yang berlebihan, adanya tanda obstruksi usus yang jelas baik secara klinis maupun pada foto abdomen

invaginasi rekuren gejala invaginasi kurang dari 48 jam
gejala invaginasi lebih dari 48 jam,

dijumpai tanda-tanda peritonitis
Dijumpai tanda – tanda dehidrasi berat

Reduksi Penumatik Kontraindikasi sama dengan reduksi hidrostatik

anus diplester untuk mempertahankan tekanan intrakolon untuk reduksi intususepsi.
Dengan tekanan awal 80mmHg, udara dialirkan ke dalam kolon dengan panduan fluoroskopi. Tekanan dapat ditingkatkan maksimal 120mmHg Refluks udara ke ileum terminal menandakan reduksi komplit intususepsi.

Reduksi manual (milking) dan reseksi usus Pasien dengan keadaan tidak stabil:  didapatkan peningkatan suhu atau angka lekosit,  mengalami gejala berkepanjangan atau ditemukan sudah lanjut yang ditandai dengan distensi abdomen,  feces berdarah,  gangguan sistema usus yang berat sampai timbul shock atau peritonitis, Pasien segera dipersiapkan untuk suatu operasi laparotomi

Biasanya melalui sayatan paraumbilical. Reposisi manual “milking” intususeptum keluar dari intususipien Mempertahankan tekanan manual halus daripada menarik keluar intususeptum untuk menghindari resiko perforasi iatrogenik. Jika reduksi operasi berhasil  apendiktomi sering dilakukan Risiko kekambuhan dari intususepsi setelah reduksi operasi kurang dari 5%.

Reseksi usus dilakuskan apabila:  pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual,  bila viabilitas usus diragukan atau  ditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi. Setelah usus direseksi dilakukan anastomose “end to end” apabila hal ini memungkinkan, bila tidak mungkin maka dilakukan exteriorisasi atau enterostomi.

Dilakukan pencarian untuk setiap „lead point‟, terutama jika pasien berusia lebih dari 2-3 tahun.
Jika intususepsi sudah besar sekali dan kemungkinan disebabkan oleh keganasan, atau jika kelainan telah nekrose  segera reseksi

Perawatan Pasca Operasi Pada kasus tanpa reseksi, nasogastric tube berguna sebagai dekompresi pada saluran cerna selama 1 – 2 hari dan penderita tetap dengan infus. Oedem dari intestine menghilang  pasase dan peristaltik terdengar. Menghilangnya cairan kehijauan dari nasogastric tube  kembalinya fungsi intestine  abdomen lunak, tidak distensi. Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada kasus dengan reseksi perawatan menjadi lebih lama.