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Enfermedades del Esofago

Dr. José Peña Rivas

Esófago

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FUNCIONES: > Transporte del bolo alimentario > Prevención del reflujo alimentario. Dependen de las contracciones peristálticas y de los esfínteres esofágicos. Esfínter esofágico superior: - Formado por el cricofaríngeo, músculo estriado inervado por motoneurona somática. - Permanece cerrado por propiedades elásticas y contracción tónica neurógena del músculo.

Esófago normal: Examen con ingestión de bario. Vista lateral

Esofago

Esfínter esofágico inferior: -Músculo liso, inervación vías parasimpáticas excitadoras e inhibidoras. -Permanece cerrado por tono miógeno intrínseco. -La presión del EEI depende de hormonas y neurotransmisores diversos.

Síntomas de la Enfermedad Esofágica

Ardor o pirosis: sensación de quemazón, puede irradiar a tórax, cuello y mandíbula. Signo característico de esofagitis. Se asocia a reflujo o regurgitación del contenido gástrico. Se agrava con las comidas. Se mejora con la postura erecta, tomando agua o antiácidos.

COMPRESION EXTRINSECA

Síntomas de la Enfermedad Esofágica

ODINOFAGIA: -Característica de la esofagitis no asociada a reflujo. -Puede ser debida a cándida y virus del herpes. -Puede aparecer en esófago de Barret, CA, en lesión cáustica y en perforación. -Preciso diferenciar de la impactación del bolo alimenticio que cursa con dolor torácico espasmódico.

Síntomas de la Enfermedad Esofágica

DOLOR TORACICO ATIPICO: -Aparece en la esofagitis por reflujo y en el espasmo esofágico difuso. -Se produce de forma espontánea o durante una comida. -Es constante e intenso en carcinoma y úlcera péptica. -Es necesario excluir cardiopatía isquémica. -Muchos pacientes pueden presentar trastorno de la conducta, psicosomáticos, depresión, ansiedad, y trastorno de somatización.

Síntomas de la Enfermedad Esofágica

REGURGITACION: -Aparición espontánea del contenido gástrico o esofágico en la boca. -El material es amargo o ácido. -Se asocia a incontinencia de uno o ambos esfínteres. -Puede complicarse con laringitis, sensación de ahogo y neumonía por aspiración. -Diferenciar de sialorrea por hipersecreción salival refleja, característica de gastritis o esofagitis péptica.

Medios Diagnósticos en la Enfermedad Esofágica
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Esofagograma con papilla de Bario, prueba mas utilizada para alteraciones motoras y anatómicas. El esofagograma de doble contraste, demuestra úlcera y cáncer precoz de la mucosa. Esofagoscopía, método confiable para la disfagia mecánica, identifica lesiones de mucosa y esofagitis. Las biopsias transendoscópicas son de utilidad para el diagnóstico de cáncer y las complicaciones del RGE.

Medios Diagnósticos en la Enfermedad Esofágica

MANOMETRIA: -Registro de presiones de distintas zonas de la luz esofágica, a través de sondas simultáneas a intervalos de 5 cms. -Ambos esfínteres aparecen como zonas de alta presión que se registran al tragar. -La faringe y el cuerpo del esófago muestran ondas peristálticas con cada deglución -Util para el diagnóstico de acalasia, espasmo esofágico difuso, esclerodermia y otros trastornos. PH-METRIA: Registro contínuo del pH esofágico

Alteraciones Motoras del Esofago

PARALISIS BUCOFARINGEA: - Más frecuente en pacientes con ACV - Parálisis de la deglución y babeo - Provoca disfagia con regurgitación nasal y aspiración bronquial, y posible ronquera - Manometría alterada en faringe, EES, y esófago superior - Muerte por complicaciones pulmonares. GLOBO FARINGEO: - Sensación de nudo en la garganta sin disfagia. - Especialmente en mujeres. - La RX y manometría son normales. - Tratamiento: tranquilizantes.

Trastornos Motores del Esófago

ACALASIA -Trastorno motor del músculo liso, contracción excesiva del esfínter esofágico inferior. -Se divide en acalasia clásica y enérgica. -Anomalía: pérdida de neuronas inhibitorias intramurales -Secundaria: por cáncer gástrico que infiltra esófago, linfoma, o Enf. de Chagas -Afecta todas las edades y ambos sexos. -Síntomas principales: disfagia, regurgitación, y dolor

ACALASIA

DIAGNOSTICO: -RX de tórax: ausencia de cámara gástrica, masa mediastínica, presencia de nivel hidroáereo en mediastino. -Esófago baritado: dilatación esofágica, en casos avanzados esófago en S, pérdida del peristaltismo, estrechamiento persistente del cardias (en “pico de ave”) -La manometría muestra aumento de la presión basal del EEI. -La endoscopia sirve para descartar causa secundaria de acalasia, especialmente CA gastrico

ACHALASIA

Achalasia. Lateral view from a barium swallow study demonstrating a dilated esophagus.

ACHALASIA

Achalasia. Barium swallow study demonstrating characteristics of achalasia, including the bird's beak deformity and a dilated esophagus.

Tratamiento de la Alcalasia

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Dieta blanda, sedantes, nitritos, anticolinérgicos, y antogonistas del calcio: valor limitado. Dilatación del EEI. Miotomía extramucosa de Heller del EEI. Ha sido eficaz la inyección endoscópica con toxina botulínica en el EEI

Espasmo Esofágico Difuso

Alteración motora del músculo liso. Contracciones repetidas de carácter espontáneo, de comienzo simultáneo, gran amplitud, y larga duración; aparecen con la deglución. Clínicamente presenta dolor o disfagia Diagnóstico: -Esofagograma con bario: desaparición del peristaltismo normal, contracciones simultáneas de aspecto en espiral, con ondas múltiples y pseudodivertículos. -Manometría confirma Dx: contracciones prolongadas, repetidas, de gran amplitud y comienzo prolongado La mayoría son primarios, pero en ocasiones se asocia con tensión emocional y envejecimiento.

Espasmo Esofagico Difuso

TRATAMIENTO: -Los anticolinérgicos de escaso valor. -Utiles los relajantes del musculo liso, como la nitroglicerina de 0.3 a 0.6 mg., y dinitrato de isosorbide 10-30 mg antes de cada comida. -Conviene el uso de tranquilizantes y sedantes.

Esclerodermia / Esófago

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Atrofia del músculo liso. Debilidad de la contracción de dos tercios inferiores del esófago e incompetencia EEI. Pared del esófago lisa y fina. Esófagograma revela dilatación y pérdida de las contracciones peristálticas tercios medio y distal. EEI muy dilatado con reflujo esofágico.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
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Lesión de la mucosa por reflujo del contenido gástrico o duodenal hacia esófago. Puede ser péptico, biliar o alcalino. ERGE: Refluye el contenido del estómago, y se altera el mecanismo antirreflujo del EEI . Cuando refluye el contenido gástrico? -aumento del volumen gástrico -contenido gástrico cerca de la unión gastroesofágica -y por aumento de la presión gástrica

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

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La reducción del tono del EEI puede ser primaria o asociada a condiciones diversas. La hernia del hiato predispone a reflujo. El reflujo acumulativo depende de diversos factores

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

ESOFAGITIS -Complicación del reflujo que aparece cuando las defensas normales de la mucosa sucumben a la agresión de ácidos, pepsina y bilis. - LEVE se manifiesta por cambios microscópicos de la mucosa/ puede tener o no anomalías endoscópicas. - EROSIVA presenta lesiones visibles, congestión, friabilidad y hemorragias, úlceras lineales y exudados.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

ESTENOSIS PEPTICA: -Consecuencia de la fibrosis y produce constrición de la luz esofágica. -Se ve en 10% de los pacientes con RGE. -Suele hallarse en el tercio distal cerca de la unión escamo-cilíndrica -Puede ser secundario a esofagitis y a esófago de Barrett. -Puede estar precedida de displasia del epitelio cilíndrico y desarrollar adeno-CA

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

CUADRO CLINICO -Síntoma característico es la pirosis. -Algunos presentan dolor tipo anginoso o dolor torácico atípico. -La disfagia sugiere desarrollo de estenosis y cuando se asocia a perdida de peso progresivo sugiere adeno-CA sobre un esófago de Barrett. -Cuando el reflujo grave alcanza faringe y boca puede producir complicaciones respiratorias.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

DIAGNOSTICO DE RGE Y ESOFAGITIS -Se determina por la presencia y gravedad del reflujo, naturaleza del material refluido y presencia y gravedad de la esofagitis. -Historia clínica -Esofagograma con fluoroscopía. -Endoscopía: revela la inflamación/ toma de biopsias -El registro de PH intraluminal identifica y cuantifica el reflujo (pH metría)

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

TRATAMIENTO: -Consiste en reducir el reflujo y neutralizar el material refluído. -En los casos leves, no complicados: adelgazar, dormir con la cabecera elevada, evitar alcohol, tabaco, comidas ricas en grasa, café, chocolate y sumos ácidos, evitar ingerir líquidos con la comida y administrar bloqueadores H2, si amerita. -Casos moderados o graves: reforzar las medidas, uso de inhibidores de bomba a dosis altas, prescribir procinético; el tratamiento es prolongado, con vigilancia endoscópica. -Cirugía antirreflujo (funduplicatura).

Esofagitis Infecciosa

POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE -Causada por herpes simple tipo 1 -Comienzo brusco de dolor torácico, disfagia y odinofagia. -La presencia de vesícula herpética en nariz y labios sugiere el diagnóstico. -El tránsito baritado no permite descubrir lesiones precoces ni debidas a virus. -La endoscopía revela vesículas minúsculas, ulceraciones con exudados, hinchazón y edema -Los cultivos se hacen positivos días después. -Profilaxis en inmunodeprimidos. -Se trata con antivirales

Esofagitis Infecciosa/ Por Varicela-Zoster


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Rara vez produce esofagitis. Puede ser causada por infección diseminada en ausencia de afección cutánea. Virus (VVZ) suele causar vesículas y ulceraciones confluentes que se resuelven espontáneamente. En casos graves puede producir esofagitis necrotizante. El aciclovir es eficaz en profilaxis y tratamiento.

Esofagitis Infecciosa/ Por Citomegalovirus (CMV)

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Solo se produce en sujetos inmunodeprimidos. Se activa a partir de una infección latente. Se transmite por sangre o hemoderivados contaminados. Las lesiones aparecen como úlceras serpiginosas en la mucosa, formando úlceras gigantes en tercio inferior. Deglución dolorosa, dolor torácico, hematemesis, náuseas y vómitos. Dx se hace por endoscopía y biopsia del centro de la ulcera. Tx con antivirales (de elección ganciclovir)

Esofagitis por Candida

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Especies de cándidas comensales normales que se hacen patógenas en inmunodeprimidos. Pueden estar asintomáticos o sufrir odinofagia o disfagia. Puede presentar hemorragia, perforación y estenosis. Dx se basa en la demostración de hifas o levaduras en extensión de placas o exudados. Tx de elección fluconazol (alternativas nistatina o clotrimazol). Anfotericina casos graves.

Esofagitis por Radiación
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Es frecuente durante radioterapia del CA del pulmón, mediastino o esófago. Su frecuencia y gravedad aumenta con dosis de radiación. La disfagia y odinofagia pueden durar meses después de suspender el tratamiento. La mucosa se evidencia eritematosa, edematosa, friable, erosionada y con úlceras superficiales grandes. Tx es alivio del dolor con xilocaína viscosa. Como secuela pueden quedar estenosis y necesitar dilatación.

Esofagitis Cáustica

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Se produce por ingestión de productos corrosivos, ácidos y bases fuertes. Puede haber perforación, hemorragia y muerte. Los esteroides no suelen ser útiles. La cicatrización puede producir estenosis, que son largas y rígidas.

Otras enfermedades esofágicas: Divertículos

Son fondos de sacos que penetran la pared del esófago. Zenkel se debe a debilidad de la pared hipofaríngea posterior, produce halitosis y regurgitación de saliva. Puede producir disfagia u obstrucción completa.

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

Barium swallow examination: Lateral view: Two sharp-contoured filling excesses can be seen on the ventral contour of the esophagus below the tracheal bifurcation (arrows).

DIVERTICULO DE ZENKER

Barium swallow examination: (two projections): A saccular, smooth edged lesion filled with contrast material protrudes from the posterior wall of the esophagus. The rest of the esophagus is of normal course and diameter.

DIVERTICULO DE ZENKER

Zenker diverticulum (arrow) is noted incidentally on a thoracic CT scan. It is filled with gas and particulate matter.

Otras enfermedades esofágicas/ Membranas y Anillos


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Suelen ser congénitos o de origen inflamatorio. 10% son sintomáticos. Disfagia intermitente a sólidos. Plummer-Vinson: membrana hipofaríngea sintomática con anemia ferropénica en mujeres de edad mediana. Anillo de Schatzki es una constricción fina de aspecto membranoso situado en la unión escamocilíndrica de la mucosa; puede producir disfagia. Tx dilatacion.

MEMBRANAS ESOFAGICAS

Otras enfermedades esofágicas/ Hernia del Hiato

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Paso de una parte del estómago hacia la cavidad torácica a través del hiato esofágico del diafragma. Las hernias por deslizamiento se debe a debilidad de los ligamentos situados entre la unión gastroesofágica y el diafragma. Su incidencia aumenta con la edad. Son operadas las hernias paraesofágicas.

Hernia Hiatal

Plain chest radiograph shows a well-defined, rounded, soft-tissue mass in the retrocardiac region consistent with a sliding hiatal hernia.

Traumatismos mecánicos/ Ruptura Esofágica
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Puede deberse a lesión iatrogénica o traumatismo externo. Ruptura espontánea de Boerhaave, perforación intrínseca con náuseas y vómitos violentos con aumento de la presión esofágica. La perforación instrumental se produce en faringe o tercio inferior, se inicia con fuerte dolor torácico que empeora al tragar o respirar. Se encuentra enfisema subcutáneo palpable en cuello, crepitación mediastínica en auscultación y neumotórax.

PERFORACION IATROGENICA

Swallow examination with Gastrographin: Lateral view: The contrast material leaks through the dorsal wall of the esophagus into the posterior mediastinum at the tracheal bifurcation (arrow). The distal part of the esophagus is irregular and spiculated, it suggests the presence of a tumor.

Traumatismos mecánicos/ Desgarro de Mucosa: Síndrome Mallory Weiss

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Se debe a vómitos, eructos y tos enérgica. Afecta la mucosa gástrica vecina a la unión gastroesofágica. Los pacientes presentan hemorragia alta. Rara vez necesita cirugía.

CUERPO EXTRAÑO

Radiograph of the middle third of the esophagus (two projections): The shadow of a foreign body (razor blade) is visible in the middle third of the esophagus.

Tumores del Esofago: Carcinoma de Células Escamosas
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Es el tumor de más variable incidencia en el mundo. Mayor frecuencia en Irán, China y países Soviéticos. Más frecuente en raza negra y hombre. Etiopatogenia se atribuye a factores ambientales, mayor consumo de alcohol y tabaco, consumo escaso de legumbres y frutas y se relaciona con acalasia.

Tumores del Esofago: Carcinoma de Células Escamosas

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Los síntomas se evidencian en enfermedad avanzada. Disfagia es la manifestación más frecuente. Odinofagia, anorexia y pérdida de peso. Tos crónica y ronquera por la afección del nervio laríngeo. Enfermedad metastásica puede producir hepatomegalia, dolor óseo y adenopatias.

Tumores del Esofago: Carcinoma de Células Escamosas

Esofagograma con bario es sensible. La endoscopía con toma de biopsia o cepillado es el método preferido. Cuando el CA es incipiente se ve como placas elevadas o minúsculas lesiones eritematosas. Toda anomalía de la mucosa debe ser biopsiada..


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Debe estadiarse. La clasificación se basa en la profundidad de la invasión T, estado ganglionar N, y presencia de metástasis a distancia M. La TAC es el procedimiento de estadiación. El método más preciso es el ultrasonido endoscópico. La resección curativa es poco probable en T3 o N1. El procedimiento quirúrgico mas usado es esofagectomía transtorácica y también esofagectomía subtotal. La supervivencia global a 5 anos es de 6%. La quimio y radioterapia mejoran la superviviencia.

Tumor de Células Escamosas del Esófago: Tratamiento y Pronóstico

Tumores del Esófago: Adeno-Carcinoma


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Su incidencia aumenta. Afecta varones blancos mayores de 40a. Se originan de la metaplasia de Barrett. Es frecuente pirosis, regurgitación y dolor toráxico. Trastorno de la deglución si es grande. El Dx se hace por endoscopía. Se evidencia tumoración exofítica, ulcerada o zonas de estreches. Estudio con bario muestra forma de estrechez en forma de mordida de manzana, lesión que ocupa espacio. El Tx es quirúrgico.

Tumores del Esofago: Benignos

Papilomas: lesiones polipoides minúsculas y sésiles, son solitarios y se pueden extirpar con pinzas de biopsia. Leiomiomas: son los más frecuentes, ocurren en la parte distal del esófago; asintomáticos o, si son grandes, producen disfagia, dolor y hemorragia.