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MANEJO DE LAS COLEDOCOLITIASIS PAPEL DE LA CPRE Y CRM PROPUESTA DE ALGORITMO DX-TERAPEUTICO

Unidad de Aparato Digestivo Servicio de Medicina Servicio de Cirugía General HSJ Aljarafe

COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA - CRM
• Técnica que se introdujo en 1991 • Objetivo principal ser alternativa no invasiva a la CPRE en el estudio de la vía biliar intra y extrahepática

• Durante su evolución ha habido multitud de estudios que han pretendido comparar ambas técnicas para establecer tanto las indicaciones de la CRM como el grado de correlación diagnóstica con la CPRE

COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA - CRM
• Altamente segura para el diagnóstico de presencia de obstrucción biliar • Menos exacta para diferenciar estenosis benignas de malignas • Muy precisa para el diagnóstico de coledocolitiasis (VPP 91%, VPN 97%) • Limitada para cálculos pequeños (< 3 mm) en conductos no dilatados (S 64%) • Hoy en día, con el desarrollo tecnológico actual, se considera una técnica con una rentabilidad diagnóstica similar a la CPRE en el estudio de la vía biliar

COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA - CRM
• Tanner et al. Eur J Gasenterol Hepatol 2000;12:773-6 • Revisión de 1078 CPRE consecutivas • Si se hubiera hecho CRM selectivamente se hubiera reducido a un 7% el numero de pacientes que requerirían ambas exploraciones

• se podría haber evitado el 81% de las CPRE y un 1,8% de las complicaciones
• Hoy en día hay que entender la CPRE como una técnica con fines primordialmente terapéuticos, debiendo seleccionar cuidadosamente a los pacientes. Se reserva la CPRE con fines Dx a los casos con estudio por CRM incompleto o no posible

RESULTADOS DE PRINCIPALES TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
Técnica
Ecografia CPRE CRM USE CIO Eco-laparoscopia CTHC

Sensibilidad %
71 (20-80) 98 (84-100) 91 (40-100) 95 (75-98) 90 (75-100) 100 >90

Especificidad %
>95 (95-98) 98 (95-100) 97 (90-100) 96 (90-100) 95 (75-100) 98 100

MANEJO DE LAS COLEDOCOLITIASIS
• Evaluation of Magnetic Colangiography in de Manegment of Bile Duct Stones. Arch Surg 2000;135:148-152

• Coledocolitiasis: indicaciones de CPRE y CRM. Cir Esp 2002;71(6):314-8
• En ambas publicaciones proponen un algoritmo diagnóstico-terapéutico basado en el grado de sospecha de coledocolitiasis (por criterios clínicos, Rx y analíticos) • El primero es un estudio prospectivo comparando hallazgos de CRM en grupos de elevado y moderado riesgo con el patrón oro: CPRE o CIO respectivamente S-100%; E-95.6%; VPP-92.6%; VPN-100% • El segundo es una revisión de la literatura

MANEJO DE LAS COLEDOCOLITIASIS
• GRUPO DE PROBABILIDAD ALTA DE COLEDOCOLITIASIS • Obstruccion biliar y/o colangitis aguda • Cálculos demostrados por imagen en VBE (Eco y/o TAC) • Diagnóstico clínico de Coledocolitiasis sintomática:  Cólico biliar +  Colelitiasis con dilatación de VBE (> 8 mm) +  Alteraciones analiticas (2 ó +):  FA > 216 UI/L  BT > 1,5 mg/dl  GOT > 100 UI/L  GPT > 100 UI/L

MANEJO DE LAS COLEDOCOLITIASIS
• GRUPO DE PROBABILIDAD MEDIA DE COLEDOCOLITIASIS

• Pacientes asintomáticos, con colecistitis litiásica o pancreatitis biliar aguda con: dilatación de la vía biliar y alteraciones analíticas en rango menor

• Cuadro de coledocolitiasis en resolución: Cólico biliar con rápida mejoría, colelitiasis y dilatación del colédoco y rápida normalización analítica

MANEJO DE LAS COLEDOCOLITIASIS
• GRUPO DE PROBABILIDAD BAJA DE COLEDOCOLITIASIS

• Alteraciones bioquímicas sin dilatación de la vía biliar ni signos aparentes de coledocolitiasis en ecografía

• Dilatación del colédoco sin alteración bioquímica

COLELITIASIS COMPLICADA (dolor, pancreatitis, colangitis, ictericia...)

PROBABILIDAD DE COLEDOCOLITIASIS

*

ALTA

MODERADA

BAJA

CRM SI: - < 60 años - VB no dilatada o en el limite - Coledocolitiasis < 5 mm - ASA I-II

Coledocolitiasis

No Coledocolitiasis

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + CIO + Extracción transcística

NO

Anormalidades papilares

CPRE+EE EXITO

Anormalidades papilares

FRACASO

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA +/- CIO

2º INTENTO FRACASO
CRM: colangio resonancia magnetica CIO: colangiografia intraoperatoria EE: esfinterotomia endoscopica VB: Vía biliar

*

PROBABILIDAD DE COLEDOCOLITIASIS ELEVADA PROBABILIDAD - Obstrucción biliar y/o colangitis aguda - Cálculos demostrados por imagen en vía biliar extrahepática (Eco y/o TAC) - Diagnóstico clínico de Coledocolitiasis sintomática:  Cólico biliar +  Colelitiasis con dilatación de VBE (> 8 mm) +  Alteraciones analíticas (2 ó +):  FA > 216 UI/L  BT > 1,5 mg/dl  GOT > 100 UI/L  GPT > 100 UI/L

MODERADA PROBABILIDAD - Pacientes asintomáticos, con colecistitis litiásica o pancreatitis biliar aguda con: dilatación de la vía biliar y alteraciones analíticas en rango menor
- Cuadro de coledocolitiasis en resolución: Cólico biliar con rápida mejoría, colelitiasis y dilatación del colédoco y rápida normalización analítica

BAJA PROBABILIDAD - Alteraciones bioquímicas sin dilatación de la vía biliar ni signos aparentes de coledocolitiasis en ecografía
- Dilatación del colédoco sin alteración bioquímica