Laporan Kasus

Orientasi Klinik: STATUS OBSTETRI IBU NNPS 25 TAHUN G1P0000 ATERM T/H PK 1 FASE AKTIF DI IRD OBSTETRI & GINEKOLOGI RSU SANGLAH DENPASAR TANGGAL 30 MARET 2009
SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RSUP Sanglah Denpasar 30 Maret 2009

Pengkajian

Data Subjektif
1. Identitas Ibu – Nama – Umur – Agama – Alamat – Pekerjaan : NNPS : 25 Tahun : Hindu :: Ibu Rumah Tangga

ANAMNESA
1. Keluhan Utama – Sakit perut hilang timbul, sejak jam 21.00 (29 Maret 2009) – gerak anak (+) baik, – keluar lendir dan darah (-),

2. Riwayat Menstruasi – Menarche umur 13 tahun – Siklus haid 28 hari, lamanya 3-4 hari, teratur – Keluhan haid (-) – HPHT 4-07-08

3. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali dengan suami sekarang selama 1 tahun

4. Riwayat Kehamilan Tidak ada riwayat kehamilan sebelumnya 5. Kehamilan Sekarang – HPHT 4-07-08, taksiran partus tgl 11-04-09 – Pengawasan kehamilan di Bidan (3 kali), dilakukan USG sekali

6. Riwayat Penyakit Terdahulu
DM (-), Hipertensi (-), Jantung (-), Asma (-), Jiwa (-), Tumor (-), Operasi (-), HIV (-), Hepatitis (-), Varises (-) lainnya (-)

7. Riwayat Penyakit Kehamilan
Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-), Tumor (-), lainnya (-)

8. Riwayat Sosial Merokok (-), NAPZA (-), lainnya (-)

Data Objektif
1. Tanda – Tanda Vital
         Keadaan umum baik Gizi baik GCS: E4 M6 V5 Tensi 120/80 mmHg RR 20 kali per menit T ax 36,7 o C Nadi 80 kali per menit BB 56 kg TB 145 cm

2. Pemeriksaan Fisik Umum Kepala, mata, gigi, tiroid, payudara, jantung, paru, perut, tungkai atas, tungkai bawah, kulit, kelenjar limfe : NORMAL

3. Pemeriksaan Obstetri a. Pemeriksaan Luar - tinggi fundus uteri 33 cm (3 jari bpx) - letak anak membujur, kepala di bawah - penurunan kepala: 4/5 - denyut jantung janin (+) 142 kali per menit (reguler) - HIS (+) 2-3 kali/10 menit ~ 30-35”

b. Pemeriksaan Dalam - VT (TON) 04.00 WITA - PØ 2 cm eff: 40% - Ketuban (+) - Teraba kepala, sutura sagitalis melintang - Penurunan kepala Hodge 1 - Tidak teraba bagian kecil atau tali pusat

4. Pemeriksaan Panggul
− Promontorium tidak teraba − Linea innominata teraba 1/3 anterior − Sacrum cekung − Spina ischiatica tidak prominen − Archus pubis > 90o − Side wall sejajar − Kesan panggul NORMAL

Partograf

Partograf
• Ketuban pecah sejak jam 13.45 WITA (30 Maret 2009) Mules sejak jam 21.00 (29 Maret 2009) • Denyut Jantung Janin
DJJ 140x dihitung tiap 30 menit mulai dari jam 08.00 sampai jam 13.00

• Air Ketuban Air ketuban pada pukul 08.00 utuh Air ketuban pada pukul 13.45 pecah, jernih • Penyusupan Teraba sutura sagitalis (0)

• Pembukaan serviks 08.00  4 cm 12.00  8 cm 13.45  pembukaan lengkap
• Penurunan Kepala 08.00  2/5 bagian kepala janin sudah memasuki pintu atas panggul 2.00  3/5 bagian kepala janin sudah memasuki pintu atas panggul 13.45  4/5 bagian kepala janin sudah memasuki pintu atas panggul

• Kontraksi Uterus (HIS) 08.00 – 09.30  HIS sebanyak 3x dalam 10 menit selama 35 detik 09.30 – 12.00  HIS sebanyak 4x dalam 10 menit selama 35 detik 12.00 – 13.30  HIS sebanyak 4x dalam 10 menit selama > 40 detik 13.30 – 13.45  HIS sebanyak 5x dalam 10 menit selama > 40 detik

• Nadi ibu 08.00 – 13.45  nadi konstan 80x per menit, diukur setiap 30 menit • Tekanan darah ibu 08.00 – 13.45  120/80 diukur tiap 4 jam • Suhu tubuh ibu 08.00 – 13.45  36,7 0 C diukur tiap 4 jam

• KALA II Lama kala II  10 menit, dilakukan episiotomi dengan indikasi perineum kaku. Pendamping saat persalinan  suami

• KALA III Lama kala III  5 menit, Jumlah pendarahan 50 ml. Lahir plasenta spontan, kesan lengkap, kalsifikasi (-), hematoma (-) Dilakukan management aktif kala III : - Pemberian oksitosin - Penegangan tali pusat terkendali - Masase fundus uteri Laserasi Perineum derajat II, penjahitan dengan anastesi

• Bayi Baru Lahir BB : 2800 gram PB : 50 cm Jenis kelamin : laki – laki Apgar score : 8, 9 Segera menangis Anus (+), Kelainan kongenital (-) Dilakukan pemberian ASI < 1 jam

• Pemantauan Persalinan KALA 4 14.30 – 16.15 - Tekanan darah : 120/80 - Nadi : 80x per menit - Suhu : 36,5 0 C - Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat - Kontraksi uterus (+) - Kandung kemih (-) - Perdarahan (-)

Penatalaksanaan

Terapi
• • • • Amoxicillin 3 x 500 mg Mefenamat Acid 3x 500 mg SF 2 x 1 Methyl Figonetrin 3 x 0,125 mg

Managemen
• Observasi 2 jam post partum

KIE
• Mobilisasi dini • KB post partum • ASI Eksklusif

TERIMA KASIH
By: Kelompok B KKR Semester VIII FK UNUD

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful