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QUEMADURAS TERMICAS MANEJO LOCAL Y MANEJO QUIRURGICO

DR. MARCEL PAZ MORALES R-1 CIRUGA PLASTICA 2012 ASESOR DR. JOSE GUEVARA RIOS

MANEJO LOCAL
ASEO LOCAL TRATAMIENTO TPICO DESBRIDAMIENTO TEMPRANO APSITOS BIOLGICOS COMPLICACIONES

MANEJO QUIRRGICO
ESCARECTOMA ESCISIN TANGENCIAL ESCISIN SECUENCIAL MANEJO DE REAS CRUENTAS TOMA Y APLICACIN DE INJERTOS DE PIEL.

TRATAMIENTO
Medidas preventivas.
Asepsia total. Aislamiento. Tratamiento topico.

Tratamiento general.
Antibioticoterapia parenteral. Tratamiento del Shock septico.

Tratamiento Quirrgico.
Escarotomia. Cobertura precoz con injertos.

TRATAMIENTO TOPICO
Tcnica aseptica. Prevenir infeccion y favorecer la cicatrizacion. Limpiar herida con SSN, si la SC > 5-10% no utilizar agua helada. Extirpar tejidos desvitalizados. Drenar bulas, sin extirpar piel. Curacin de exposicin. Curacin oclusiva con apsitos biolgicos. Sulfadiazina de plata es potente contra G- y penetra la escara.

Tratamiento del quemado no extenso


CONTROL DEL DOLOR Muy intenso inicialmente y mejora de forma espontnea en algunas horas. Se manejan con analgsicos, antinflamatorios PO: AINES, acetaminofn, codeina. Si se realiza procedimiento, se requiere analgesia IV Meperidina 1 mg/kg c/6 horas Morfina 0.1 mg/kg c/6 horas Tramadol 1 mg/kg c/6 horas

Limpieza y debridamiento
Todas las quemaduras deben limpiarse cuidadosamente, usando agua y un jabn antisptico El tratamiento de las ampollas es controvertido Contiene mediadores inflamatorios que continan actuando localmente Estimulan a los fibroblastos favoreciendo la contraccion cicatrizal

Limpieza y debridamiento
Si no se va a realizar cobertura cutnea inmediata se conserva indemne Se debe drenar su contenido

La ampolla acta como apsito biolgico hasta que se produce la epitelizacin


Si se encuentran rotas se debe desbridar y cubrir con apsito oclusivo

TRATAMIENTO
Apsitos o vendajes no compresivos. Rehabilitacion de las extremidades afectadas.

APOSITOS
Confort: protegen de las corrientes de aire. Absorben y mantienen el exudado de la herida.

Metabolica: reduce la perdida de calor por evaporacion y minimiza el estrs por el frio. Proteccion: barrera contra la proliferacion de microorganismos.

APSITOS BIOLOGICOS
Sustitutos de piel renovados periodicamente. Reducen la perdida por evaporacion. Disminuye la contaminacin. Prepara el lecho receptor para el autoinjerto.

ASEO DE LA HERIDA
Eliminar el tejido desvitalizado. Lavado y desbridacion.

QUEMADURAS DE 1ER GRADO


Sana en 5 - 7 das en forma espontnea a partir de la capa basal

Solo requiere de la aplicacin de humectante.


Analgsicos.

QUEMADURA DE 2DO GRADO SUPERFICIAL


Desbridacin de las ampollas. Aseo con agua y jabn todos los das. Aplicacin de apsito estril. La epitelizacin se realiza de los anexos de la piel. Sanan en un periodo de 14 - 21 dias. Generalmente no requiere de la realizacin de procedimientos reconstructivos.

QUEMADURA DE 2DO GRADO PROFUNDO


Desbridacin del tejido necrtico y bulas Aseo diario agua y jabn. Antibitico tpico y apsito estril Sanan en un periodo de 6 8 semanas Epitelizan apartir de los anexos remanentes. Puede requerir de procedimientos reconstructivos si no sanan espontneamente.

QUEMADURAS DE 3ER GRADO


Manejo casi siempre hospitalario. Escarotomia. Escisin tangencial, escisin facial. Injertos de piel. Colgajos locales, libres.

Tiempo de epitelizacin
GRADO I GRADO II SUP 5 7 dias 10 dias

GRADO II PROF 2 3 semanas (con manejo adecuado) GRADO III no epitelizan

AGENTES ANTIMICROBIANOS
Antibioticos endovenosos vrs antibioticos topicos. Difteroides, Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis.

Proteus, Klebsiella, E. coli.


Pseudomona, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter.

Objetivo de la antibioticoterapia tpica profilactica es inicialmente retrasar y posteriormente minimizar la colonizacion bacteriana.

SOLUCIN DE NITRATO DE PLATA 0.5%


Acticoat, Silverlon. Staphylococcus, Pseudomona, G-. Hiponatremia, hipokalemia.

SULFADIAZINA DE PLATA
Nitrato de plata y sulfadiazina sodica. 1%, base de crema hidrosoluble. Inhibe la replicacin de ADN y modifica membrana celular S. aureus, E. coli, Klebsiella, Pseudomona aureginosa, Proteus, Candida sp. Pobre penetracion en escaras. Leucopenia 5% Rash. Retardo en la epitelizacion. No aplicar por mas de 2 semana ni usar en cara.

ACETATO DE MAFENIDE
Crema hidrosoluble 11.1% Solucin al 5% G+, Clostridium. Inhibidor de la anhidrasa carbonica. Rash. Acidosis metabolica.

DEBRIDACION ENZIMATICA
Proteasas de Bacilus subtilis. Colagenasa. Papaina - urea.

APOSITOS SINTETICOS
Apsitos sinteticos que se adhieren a la piel pero no a la herida.
DuoDerm OpSite Tegederm

Curacin rpida y poco dolorosa.

SUSTITUTOS DE PIEL
BIOLOGICOS Aloinjertos humanos. Membranas amnioticas humanas. Hojas epiteliales alogenicas. Xenoinjertos (piel porcina). SINTETICOS Biobrane. Transcyte. Duoderm. Mepitel. Opsite.

APSITOS BIOLOGICOS
Proveen un cierre fisiolgico transitorio de las heridas. Mejoran el dolor. Control del exudado. Previenen la disecacin de la herida. Proteccion de trauma mecanico.

Transmision del calor similar a la piel.


Barrera fsica ante las bacterias.

APSITOS BIOLOGICOS TEMPORALES


INDICACIONES Cobertura de reas donadoras para favorecer la epitelizacion y el control del dolor.

Cobertura de heridas limpias y superficiales.


Cierre fisiologico temporal de heridas profundas de espesor completo, mientras se realiza el autoinjerto. Injerto de prueba en lechos receptores cuestionables.

ALOINJERTOS HUMANOS
Injertos de espesor parcial de donadores humanos. Refrigerado por 7 das o criopreservado por periodos extensos. Gold Estndar de cierre temporal de las heridas. Permanece en estado no viable, conservado en glicerol o liofilizado.

ALOINJERTOS
Permanece viable hasta que es rechazado por el receptor a las 3 4 semanas. Utilizado en combinacin de autoinjertos mallados, para areas extensas de quemaduras.

MEMBRANAS AMNIOTICAS HUMANAS


Utilizadas para cobertura de heridas limpias superficiales de espesor parcial, reas donadoras, quemaduras recin desbridadas. Fresca y previamente refrigerada. Preservada con glicerol. No se vasculariza pero proporciona proteccin temporal. Riesgo de infecciones virales.

MEMBRANAS AMNIOTICAS HUMANAS

XENOINJERTOS
Se ha utilizado piel de animales por muchos aos para cobertura temporal de heridas. Xenoinjertos de piel porcina. Dermis porcina homogenizada en laminas o mallado. Injertos de espesor parcial de piel porcina fresca previamente refrigerados, criopreservado, preservado en glicerol.

XENOINJERTOS
Quemaduras de 2do grado y reas donadoras. Combinado con plata para evitar la colonizacin. No se vascularizan pero se adhieren a las heridas superficiales limpias. Control del dolor mientras sana la piel circundante.

XENOINJERTOS
No viable, menos adherencia que aloinjertos, no se vasculariza. Progresan degenerativamente a necrosis mas que rechazo.

Mas barato y mayor disponibilidad que aloinjertos.

MEMBRANAS SINTETICAS
Membranas semipermeables Barreras contra bacterias Transmisin fisiolgica del vapor Controlan el dolor

MEMBRANAS SINTETICAS
BIOBRANE Membrana sintetica bilaminar, capa externa semipermeable de silicon con funcin de barrera, unida a una capa interna de matriz de nylon y colgeno porcino tipo 1.

BIOBRANE

BIOBRANE
VENTAJAS Transparente Buena adherencia Disminuye el dolor Flexibilidad DESVENTAJAS No tiene actividad antimicrobiana Dificil de retirar despus de 2 semanas.

MEMBRANAS ALOGENICAS Y SINTETICAS


TRANSCYTE. Membrana bilaminar, substituto temporal de piel derivado de fibroblastos humanos.

TRANSCYTE
Capa externa analogo epidermico formada por una capa de silicon no poroso que funciona como barrera. Semipermeable.

Capa interna analoga de dermis, con fibroblastos humanos neonatales, productores de colgeno tipo 1, fibronectina y glucosaminoglucanos, factores de crecimiento.

TRANSCYTE

TRANSCYTE
Fibroblastos inactivados con cryopreservacion, dejando activos los factores de crecimiento.

TRANSCYTE
VENTAJAS
Excelente adherencia Disminuye dolor Componentes dermicos bioactivos Flexibilidad Buena funcin de barrera

DESVENTAJAS Necesidad de almacenar a 70 Caro

TRANSCYSTE
Puede permanecer en el lecho hasta 70 das. Transparente. Fcil de remover. Menor sangrado.

SUSTITUTOS PERMANENTES DE PIEL


EPICEL Clulas epidrmicas del paciente. Autoinjerto con cultivos epiteliales. Desde hace 20 aos se ha podido cultivar clulas epiteliales a partir de una pequea muestra de biopsia 2x2 cm.

CULTIVO DE CLULAS EPIDERMICAS


Muestra de piel, se separan las clulas con tripsina. La suspensin de clulas se coloca en cultivo con suero fetal de carnero, insulina, transferrina, hidrocortisona, factor de crecimiento epidrmico, toxina del clera, fibroblastos radiados.

Colocadas las laminas en gasas de petrolato 50 cm.

CULTIVO DE CLULAS EPIDERMICAS


Crecimiento 1 : 10,000. 2-3 semanas. Aplicacin inmediata. Principal indicacin quemaduras extensas.

CULTIVO DE CLULAS EPIDERMICAS

CULTIVO DE CLULAS EPIDERMICAS


VENTAJAS Los queratinocitos de los pacientes se extienden. Solo requiere una pequea biopsia. Cubre superficies extensas. til en grandes quemaduras. DESVENTAJAS 2-3 semanas para completar la produccion. Solo provee la capa epidermica. Capa epitelial fragil. Debe ser utilizada inmediatamente. Muy cara.

SUSTITUTOS PERMANENTES DE PIEL


ANALOGOS DERMICOS: INTEGRA Dermis suple las funciones de la epidermis a excepcin de funcin de barrera.

Integra, substituto drmico, la primera piel artificial, 1980.

INTEGRA
Capa interna de 2 mm combina fibras de colgeno aisladas de tejido bovino y el glucosaminoglicano condroitin sulfato. Poros de 70-200 micras que permiten el crecimiento fibrovascular, despus del cual fue diseada para biodegradarse.

INTEGRA
La capa externa de 0.23 mm, membrana de silicon semipermeable. Se injerta piel a las 2-3 semanas.

INTEGRA
VENTAJAS Anlogo drmico fino. No riesgo de transmisin de enfermedades virales. til en quemaduras extensas. DESVENTAJAS No provee epidermis. 2 procedimientos.

ANALOGOS DERMICOS
AlloDerm. Dermis alogenica criopreservada.

Combinada desde el inicio con autoinjerto epitelial espesor fino. Donantes cadaveres, se remueven los componentes epiteliales.

ALLODERM

MEMBRANAS SINTETICAS
Hidrocoloides. Estructura de 3 capas. Capa interna porosa adherente, capa media absorbente de gelatina, pectina y carboximetilcelulosa, capa externa semipermeable. Proveen un ambiente humedo mientras absorben el exudado. Fibrinolisis, angiogenesis, y curacin de la herida.

MEMBRANAS SINTETICAS
Hidrofibras. Absorben el exudado, se han utilizado como membranas temporales. Se pueden mezclar con plata: Aquacel Ag, ConvaTec, Chester.

MEMBRANAS ALOGENICAS Y SINTETICAS


Factor de crecimiento epidermico, Factor de crecimiento similar a la insulina, Factor de crecimiento derivado de las plaquetas, Factor de crecimiento de los fibroblastos.

Clulas alogenicas en los apsitos, viven hasta 14 das, proporcionan factores de crecimiento.

MANEJO QUIRURGICO
Escara tejido desvitalizado que incluye piel y TCS, dependiendo de la profundidad. Una escara de espesor completo puede hacer efecto de torniquete en las extremidades, comprimir el trax o abdomen.

ESCAROTOMIA
Incisiones longitudinales sobre toda la piel quemada hasta la fascia para que expanda el tejido necrtico. Extensin hasta medio cm de la piel sana. Cuidado con tendones, nervios y vasos sanguneos

ESCAROTOMIA

ESCAROTOMIA

MANEJO QUIRURIGICO
2 abordajes quirugicos basicos. Escisin inmediata. 24 hrs despus de la lesion, quemaduras profundas desbridadas e injertadas, superficiales con substitutos temporales de piel. Escisin temprana y seriada. Primeras 72 hrs despus de la lesion. Debridacion seriada en sesiones de hasta 20-25% de SC en sala c/48 hrs. Para completar la escisin a los 7-10 das.

ESCISION TEMPRANA
Primeras 24-48 horas Posterior a reanimacin hdrica. No otros traumas asociados.

No mas de 2.5 horas


Cobertura inmediata con injertos. No > 20% en cada ciruga. Luego cada 48-72 horas

MANEJO QUIRURGICO
TCNICAS DE EXCISION QUIRRGICA Excisin tangencial. Escisin fascial. Excisin de pequeas quemaduras profundas.

ESCISION TANGENCIAL
Escisin laminar y secuencial de tejido desvitalizado hasta observar un lecho viable reconocido por sangrado puntiforme. Dermatomo de Watson y Goulian. Continuar hasta observar dermis blanca y brillante. Grasa amarillenta con vasos sangrantes.

ESCISION TANGENCIAL
Conservar la dermis y tejido graso viable. Acelera la reepitelizacion de reas afectadas de espesor parcial. Malas escisiones vuelven las heridas susceptibles a las infecciones.

ESCISION FASCIAL
Para quemaduras extensas, profundas de espesor completo. Electrocauterio, torniquete en extremidades. Incisin hasta la fascia, se eleva el colgajo con pinzas disecando todo el TCS sobre la fascia, conservndolo sobre tendones o prominencias seas. Identificar vasos perforante y cauterizarlos.

ESCISION FASCIAL
VENTAJAS Lecho viable. Puede usarse torniquete para las extremidades. Menor perdida sangunea. Se requiere menor experiencia para obtener lecho optimo. DESVENTAJAS
Mayor tiempo Quirrgico. Deformidad cosmtica severa, obesos. Mayor incidencia de edema distal en escisiones circunferenciales. Mayor riesgo de dao tendinoso o nervioso. Denervacin, no retorno de la sensibilidad cutnea. No integracin de injertos en fascia avascular de articulaciones.

SISTEMA HIDROQUIRURGICO VERSAJET


Quemaduras grado 2 profundo. reas especiales cara, manos.

TRATAMIENTO DEFINITIVO
INJERTOS DE PIEL Porcin de piel completamente separada de su sitio donador y transferida hacia su lecho receptor, donde adquiere un nuevo aporte sanguneo para asegurar la viabilidad de las clulas transplantadas

Autoinjerto Isoinjerto Homo o Aloinjerto Hetero o Xenoinjerto

SEGN EL ESPESOR
Injerto laminar fino (Ollier- Thiersch, 1874). Epidermis + 1/3 dermis. 0.2-0.3 mm Injerto laminar mediano (Blair Brown, 1929). Compuesto de epidermis + 2/3 de dermis Mide de 0.3 - 0.4 mm. Injerto laminar grueso (Padgett 1939). Epidermis + casi toda la dermis 0.4 - 0.5 mm Injerto de espesor total (Wolfe Krause 1893). Epidermis + dermis en su totalidad.

REAS DONADORAS
Cualquier parte donde este disponible piel sana a excepcin de cara y manos. Muslos y glteos. Brazos, cuero cabelludo, espalda, abdomen, miembros inferiores, antebrazos, trax.

REAS DONADORAS
Requieren 14 das para epitelizacion. Cuero cabelludo en 7 das, 3-4 cosechas.

AREAS DONADORAS
Injertos coloracin similar en cara y cuello. Injertos de espalda y trax superior. Quemaduras moderadas 0.01 - 0.012 pulg. Manos, cuello, reas articulares 0.012 - 0.014 pulg. Quemaduras masivas 0.008 - 0.010 pulg. Ancianos y nios 0.008 - 0.010 pulg. Reutilizacin de rea donadora 0.008 - 0.010 pulg.

DERMATOMOS

INJERTOS DE PIEL

INJERTOS DE PIEL

REHABILITACION Y SECUELAS
CONTRACTURAS Posicin anormal en reposo de estructuras anatomicas o movimientos anormales de las articulaciones u otros tejidos.

Prevencion de contracturas

PREVENCION DE CONTRACTURAS
Factor de crecimiento bsico de fibroblastos humanos recombinante genticamente. Spray.

PUNCION CON AGUJAS


Vitamina A, C. 3 mm cicatrizacion por quemadura. 1 mm coloracin a cicatrices despigmentadas, dermoabrasion para cicatrices leves a moderadas. Inicia cascada qumica, plaquetas liberan PDGF, migran fibroblastos produciendo colgeno y elastina.

PUNCION CON AGUJAS


La estimulacin del colgeno no afecta la epidermis. Cualquier parte del cuerpo. La piel se adelgaza. Fase de cicatrizacin mas corta. La piel no se hace fotosensible. Desaparecen las telangiectasisas.

CICATRIZACION ANORMAL
Las cicatrices hipertrficas aparecen rpidamente despus de la herida, aumentan su tamao en los 36 primeros meses y luego comienzan su regresin.

Los queloides suelen aparecer ms tarde, meses o aos tras la agresin. A pesar de una posible atrofia en la parte central, continan su crecimiento, exceden el tamao de la lesin inicial y nunca regresan.

Tratamiento
Tratamiento

Administracin
Excisin intra o extra lesional

Resultados
Recurrencia en monoterapia 45-100% Corticoides 50% RT 10% Aplana y ablanda 60%. Con Cx, presin o corticoides 80% Aplana y ablanda 65 70%. Con Cx, P o cort 80% xito 50-100%, recurrencia 9-50%

Rx adversa
Infeccin, dehiscencia, seroma

Ciruga

Silicona

Planchas o gel. Usar 18 24 h por 3 m Sistema elasto compresivos 18- 24h por 4 6 m Mayor a 25 mmHg Intra o sublesional 1 vez sem por 4-6 m

Leve eritema local

Presin

Incomodidad, isquemia

Corticoides

Atrofia cutnea, hipopigmentacin, telangiectasias, necrosis y lceras

Triamcinolona
Presentacin triamcinolona 40 mg/ml Intralesional cada mes o cada 2 meses Se mezcla con lidocaina al doble Maximo 2 a 3 cc

ACETONIDO DE TRIAMCINOLONA

Mascarilla de Jobst
La presin constante sobre las reas con quemaduras.

Se usa por 23 horas de 3 meses a 3 aos Laminas de silicn.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS CONTRACTURAS

Z PLASTIA

W PLASTIA

INJERTOS DE PIEL

COLGAJOS
Nio 6 aos, quemadura por flama. Expansores tisulares, colgajos aleatorios de la regin mandibular y torcica.

COLGAJOS
Colgajo mandibular para reconstruccin de la regin maxilar. Expansin de la piel del trax par injerto de la regin de la frente y nariz. Seguimiento a los 3 aos.

BIBLIOGRAFIA
1. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery 1st Ed. Hiko Hyakusoku, Dennis P. Orgill. Springer 2010.

2. Principles and Practice of Burn Surgery 1st Ed. Juan Barret-Nerin, David N. Herdon. Marcel Dekker 2005.

3. Total Burn Care 3rd Ed. David N. Herdon. Saunder Elsevier, 2007.

4. McCarthy Plastic Surgery, volume 1, general principles, 1990, pp 787, 813