TRAUMA DE MANO

Dr. Marcel Paz Morales R-1 Cirugía Plástica 2012 Asesor: Dr. Jorge Quant

IMPORTANCIA DE LA MANO
 Deja

de ser un órgano de locomoción para convertirse en un órgano especializado.

DEFINICION
 Contusión,

laceración, abrasión, herida simple o compleja con o sin perdida de la cubierta cutánea, compromiso nervioso, vascular, tendinoso, muscular u óseo desde la punta de los dedos hasta la región del antebrazo sin incluir las fracturas de cubito y radio.

TRAUMA DE MANO
 1ra

causa de consulta en cirugía plástica. de consulta en emergencias.

 5-10%  Rara

vez pone en peligro la vida.

 Invalidantes

si no se tratan de forma eficiente y oportuna.

LESIONES DE LA MANO
“El tratamiento temprano de la lesión de la mano determinara si la mano estará condenada a la incapacidad o si ella se recuperara para una función utilizable”. Bunell.

OBJETIVO DEL MANEJO
 Recuperar

el aspecto anatómico, funcional y estético.

TIPOS DE TRAUMA
 Accidentes

industriales  Accidentes de transito  Accidentes en el campo  Accidentes domésticos  Accidentes deportivos  Quemaduras  Lesiones por agresión

CLASIFICACION POR EL MECANISMO DEL TRAUMA
 Lesiones  Lesiones

cortantes

 Explosión  Quemaduras.  Proyectiles.  Torsión  Avulsión

punzantes.  Estallamiento  Machacamiento  Aplastamiento

por anillo.

CLASIFICACION POR ESTRUCTURAS LESIONADAS
 Lesiones

de cubierta cutánea.  Lesiones musculares.  Lesiones tendinosas.  Lesiones vasculares y nerviosas.  Lesiones óseas, articulares y ligamentosas.

TRAUMA CERRADO

TRAUMA CERRADO LEVE: edema leve – moderado sin compromiso óseo, tendinoso, nervioso o vascular.

TRAUMA CERRADO GRAVE: edema moderado a severo con compromiso de estructuras.

TRAUMA ABIERTO SIMPLE
 Laceraciones,

abrasiones y heridas sin compromiso de planos profundos, ni perdida de tejidos.

TRAUMA ABIERTO COMPLEJO
 Todas

aquellas con o sin perdida de tejido, compromiso de planos profundos, amputaciones y machacamientos severos.

GRADO I
Heridas con perdida de la cubierta cutánea por avulsión sin lesión de estructuras profundas.

GRADO II
Heridas simples limpias con lesiones vasculares, musculares, nerviosas, tendinosas u oseas.

GRADO III
Heridas contaminadas con lesión vascular, muscular, nerviosa, tendinosa y ósea.

GRADO IV
Amputaciones parciales o totales

GRADO V
Machacamientos severos.

MANEJO INICIAL
 Manejo

inmediato por cirugía plástica.  Historia clínica.  Examen físico adecuado.  Estudios diagnósticos indicados.  Determinar si el manejo definitivo se realiza en emergencia o en quirófano.  Manejo de lesiones asociadas.

HISTORIA CLINICA
 Anamnesis:

paciente ansioso, atemorizado, lugar extraño, expectante.  Edad, sexo.  Ocupación.  Pasatiempos.  Mano dominante.

HISTORIA CLINICA
   


  

Descripción del trauma. Naturaleza, causa, mecanismo Tiempo transcurrido. Antecedentes de patologías o cirugías de mano. Antecedentes médicos. Vacunación contra el tétano. Grado de contaminación. Severidad del trauma. Áreas dolorosas.

EXAMEN FISICO


  


  

Extensión del trauma. Observación. Vascularización. Estado de la piel. Posición de los dedos. Deformidades. Hemorragia. Maceración de la piel. Naturaleza y extensión de la herida.

ESTUDIOS DE IMAGEN

24

MANEJO
 

LIMPIEZA Y LAVADO DE HERIDA. PROFILAXIS ANTITETANICA.


 

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA.
ANALGESIA ADECUADA. INMOVILIZACION TEMPORAL Y DEFINITIVA.

MANEJO
 TECNICAS

   

QUIRURGICAS GENERALES:

Permeabilidad vascular vital Cierre cutáneo indispensable Alineación ósea obligatoria Sutura nerviosa esencial Unión tendinosa deseable

PUNTA DE DEDO
 Parte

mas lesionada de la mano.
dedo mas frecuente.

 Tercer  La

mayoría de pacientes se pueden manejar en la unidad de emergencia.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 Longitud.

 Función

de la uña.  Sensibilidad.  Apariencia.  Prevención de neuromas  Retorno rápido al trabajo.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
 Muñón

acolchonado.  Recorte óseo apropiado.  Atención a los nervios digitales.  Eliminar restos de matriz.  Cierre de piel sin tensión.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES
 Lesiones  Lesión

de la uña.

de la punta del dedo con perdida de tejido.

 Amputaciones.

TRAUMA EN MATRIZ UNGUEAL
 Atrapamiento

al cerrar una puerta.  Compresión entre 2 objetos.  Afectación mas común en dedo medio.  Lesión mas común es la laceración.  Fracturas en 50% de los casos.

TRAUMA EN MATRIZ UNGUEAL
 Laceraciones

 

simples y estalladas

Drenaje de hematoma Sutura de laceracion. Ferula o uña de acrilico.

HEMATOMA SUBUNGUEAL

TRAUMA EN MATRIZ UNGUEAL
 Lesión

de matriz con fractura

50% de los casos Reparo de la matriz.

TRAUMA EN MATRIZ UNGUEAL
 Lesiones

avulsivas

AVULSION DE UÑA

INJERTO DE ESPESOR TOTAL

DEDO BANCO

LESIONES CON PERDIDA DE TEJIDO
 Cicatrización  Cierre  Cierre

dirigida < 1 cm.

con injerto de piel.

con colgajos.

CICATRIZACION DIRIGIDA
 Lesiones

pequeñas, < 1 cm.  Curación.

INJERTOS EN LAS LESIONES DE PUNTA DE DEDO

NIVEL DE AMPUTACIÓN
1.

2.
3. 4.

Distal que no expone la falange distal. Sección atraviesa el lecho ungueal. Próximo al surco ungueal proximal y a la matriz. Próxima a la interlinea interfalangica.

TIPOS DE AMPUTACIONES
A. B. C. D.

Perdida piel volar y pulpejo sin exposición ósea. Gran perdida de piel volar y pulpejo con exposición de la falange distal. Amputación en guillotina. Amputación dirigida dorsalmente con conservación de lecho ungueal.

COLGAJOS EN LAS LESIONES DE PUNTA DE DEDO
 Lecho

inadecuado. estructuras nobles.

 Exposicion

 Necesidad

de almohadillado.

COLGAJO DE AVANCE V-Y
 

Tranquilli-Leali 1935,

Atasoy-Kleinert 1970

Colgajo neurovascular triangular volar de avance palmar con diseño V-Y.

Nutrido por los vasos distales a la arcada anastomótica distal de las arterias digitales.

COLGAJO ATASOY
 Amputaciones

transversales u oblicuas dorsales, distales al surco ungueal. 1 cm.

 Avance

 La

zona donante, región volar del pulpejo entre el defecto y el pliegue digital de la articulación interfalángica distal. en amputaciones oblicuas palmares por la ausencia de zona donante.

 Contraindicado

COLGAJOS LATERALES V-Y
 Kutler

1947.

 Colgajo

neurovascular, avance lateral, diseño triangular V-Y, basado en la arteria digital lateral, distal a la trifurcación de la arteria digital.

COLGAJOS KUTLER
 Amputaciones  Línea

transversales u oblicuas laterales.

central lateral del dedo. de flexión.

 Pliegue

 Avance

de 12 mm.
con los pedículos.

 Cuidados

 

Bakhach.

COLGAJO EPONIQUIAL

Plastia de retroceso del eponiquio, aumenta la exposición de la lámina ungueal.

 

Aspecto estético de una falange distal de mayor longitud.
Asociado a cualquier otra plastia en reconstrucción de amputaciones proximales de falange distal, con remanente de matriz ungueal escaso.

COLGAJO EN ISLA HOMODIGITAL

COLGAJO HOMODIGITAL EN ISLA DE FLUJO RETROGRADO
 

Lai 1989. Zona donadora, cara lateral de la falange proximal y usa como pedículo una arteria digital. Flujo retrogrado por la arcada anastomótica volar medial a 0.5 cm. proximal a la IFD. Respeta el nervio colateral e incluyendo la rama sensitiva dorsal.

COLGAJO HOMODIGITAL EN ISLA DE FLUJO RETROGRADO

Defectos masivos de pulpejo dedos largos, donde no es posible colgajos locales. Arco de rotación permite utilizarlo para defectos dorsales de IFD.

Contraindicación en lesiones de la arteria digital contralateral.

COLGAJO HOMODIGITAL EN ISLA DE FLUJO RETROGRADO

    

Colgajo en isla de falange proximal. Se expone la arteria proximal y distal al colgajo. Punto de rotación a 0.5 cm proximal articulación IFD Preservar grasa, respetar nervio. Ligadura arteria proximal. Injerto de área donadora.

COLGAJO HOMODIGITAL EN ISLA DE FLUJO RETROGRADO

COLGAJO HETERODIGIGAL EN ISLA O DE LITTLER
  

Moberg 1955 Littler y Tubiana 1956. Lesiones palmares oblicuas.

Reconstrucción sensible del pulgar
Piel lateral de la falange media-distal de un dedo largo con o sin su nervio.

COLGAJO LITTLER

COLGAJO DE MOBERG
 Moberg

1964

 Pulgar.
 Colgajos

con paquetes vasculonerviosos  Disección sobre la vaina flexora.  Amputaciones distales a la articulación IF en que no se puede hacer V-Y.  Avance de 15 mm.  Provee sensibilidad.

MOBERG

PUNTA DE PULGAR

COLGAJO DE MÖBERG

COLGAJO DE JOSHI Y PHO

PUNTA DE PULGAR

COLGAJO HUESTON D.

COLGAJO DE ARGAMASO.

COLGAJO O’BRIEN

COLGAJOVENTAKASWAN

DORSO CUBITAL EN ISLA

COLGAJO LIBRE DE DEDO BANCO

RECONSTRUCCIÓN DIGITAL PALMAR

INJERTO DE PIEL

COLGAJO DE HUESTON
 Cuadrangular

de avance rotación.

 Incision

en L.

COLGAJO TENAR
 Preservar

nervios digitales  Autonomizacion 10-14 días.

COLGAJO TENAR

COLGAJO CRUZADO DE DEDO

COLGAJO CRUZADO DE DEDO

COLGAJO CRUZADO DE DEDO

RECONSTRUCCIÓN DIGITAL DORSAL

COLGAJO EN BANDERA

COLGAJO CUADRANGULAR

COLGAJOS INTERMETACARPIANOS DORSALES

COLGAJO FOUCHER
 Colgajo

en cometa.  Arteria intermetacarpiana dorsal del 1er espacio interoseo y rama sensitiva del nervio radial.  Dorso de F1 y MTCF del dedo índice.

COLGAJO FOUCHER

COLGAJO FOUCHER

PERDIDAS CUTANEAS LEVES DEL DORSO DE LA MANO

PERDIDAS CUTANEAS IMPORTANTES EN LA MANO

COLGAJO CHINO

COLGAJO ANTEBRAQUIAL

COLGAJO ANTEBRAQUIAL RADIAL

RADIAL

RADIAL

COLGAJO INTEROSEO POSTERIOR

COLGAJO INGUINAL

Descrito por McGregor y Jackson en 1972 Forma de elipse limitada por los vasos femorales y la espina iliaca anterosuperior , centrada en el ligamento inguinal, 2/3 del colgajo por arriba y 1/3 por abajo.

 Puede

extenderse 10-15 cm lateral a la espina iliaca anterosuperior. maximo 12cm

 Ancho

COLGAJO MC GREGOR

VASCULARIDAD

Pedículo dominante: arteria circunfleja iliaca superficial.

Tiene una longitud de 2-3 cm y un diámetro 1-3 mm.
Pedículo menor: arteria epigástrica superficial inferior.

INDICACIONES
 Cobertura

del abdomen, muslo y dorso de la mano.

TECNICA

Tras incidir la elipse se inicia la disección desde la porción más lateral del mismo hacia medial. Se continua hasta el borde lateral del músculo sartorio. Si se requiere un pedículo más largo debe continuarse la disección en un plano más profundo, hasta su origen en la arteria femoral

COLGAJO INGUINAL

COLGAJO INGUINAL

COLGAJO ACROMIOTORACICO

BIBLIOGRAFIA
 McCarthy, Hand Surgery Vol. 7

 Loda - Thumb and Finger Reconstruction, 1999.
 Cirugía de mano, Luis Gomez

Correa, pag. 30-56.  Cirugía de la mano, Raoul Tubiana, tomo I, Masson 1991.

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