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Nefrolitiasis

León Samora Grisel Denisse Nefrología Hospital Juarez de México

Primeros intentos quirúrgicos de extracción de un cálculo del tracto urinario (grabado del siglo XVII)

Epidemiología
• La litiasis del adulto es mucho más frecuente en países desarrollados (cinturones de litiasis), con:
• Tasas de prevalencia que oscilan del 4 al 20 % (12 % de varones y 5 % de mujeres en EUA). • Tasas de hospitalización del 0,03 al 0,1 % (20 % de los afectados).

• La mayor incidencia se da entre la tercera y quinta décadas, con predominio en varones (3 a 4:1); excepto en litiasis coraliformes, más prevalentes en el sexo femenino. • Relativamente menos frecuente en afroamericanos.

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• Aumento de exposición solar. • Obesidad 100 Kg >>> 70 Kg. .

INCIDENCIA SEGUN EDAD Y TIPO DE LITIASIS 120 100 80 60 40 20 0 10-20 20-30 CALCICA INFECCIOSA 30-40 40-50 URICA 50-60 60-70 70-80 CISTINICA .

Fisiopatología .

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• Hiperparatiroidismo. • Hipocitraturia. • Acidosis Tubular Renal Distal. • Hiperoxaluria. • Cistinuria. • pH Urinario Bajo. • Infecciones Urinarias por Gérmenes Ureasa (+). • Litiasis Úrica Idiopática. • Hemopatías. • Ingesta Excesiva de Purinas. • Hiperparatiroidismo.Clasificación Oxalato de Calcio Causas de Nefrolitiasis • Hipercalciuria idiopática • Hipercalciuria asociada a Hipercalcemia. • Enfermedades Digestivas. • Fármacos. Fosfato de Calcio Ácido Úrico Fosfato de Amonio y Magnesio Cistina . • Gota Primaria. • Ingesta de Alcalinos Absorbibles. • Hiperuricosuria.

Clasificación .

Fisiopatología • La orina es una solución salina. pero en equilibrio  Inhibidores • Cuando está saturada no se formarán nuevos cálculos pero los preexistentes no se disolverán y podrán crecer por agregación de cristales. que según la concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación: •Hiposaturada: • Baja concentración de sales que no precipitan •Metaestable: • Orina sobresaturada. . •Sobresaturada: • Los cálculos presentes podrán crecer y pueden ocurrir nuevas precipitaciones en el caso de que se supere el "límite metaestable".

sólo pueden formarse cuando la orina está sobresaturada con respecto a sus cristales constituyentes. • Fijación del cálculo. así.Fisiopatología • Los cálculos son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgánica. • Crecimiento. . • Se aceptan 4 etapas litogénicas: • Nucleación. • Los cálculos renales están formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina. • Agregación. de origen multifactorial. • Teoría Fisicoquímica.

•Agregación de los cristales. . la orina se ve incapaz de mantenerla en solución y se inicia la nucleación espontánea. •Heterogénea.Fisiopatología • Para la formación de un cálculo se requiere: •Iniciación de la precipitación (nucleación). •Crecimiento cristalino. no se disuelve y puede agregarse y crecer sobre otro cristal preformado. que puede ser: •Homogénea. • El cristal que se forma. • Si la concentración de una sustancia continúa aumentando. que es la formación de una partícula cristalina sobre una partícula preexistente.

Inhibidores de la Formación de Cálculos • Existen por lo menos 4 tipos de inhibidores en la orina: • Cationes multivalentes como el Mg • Aniones organicos com el citrato • Aniones inorganicos como el pirofosfato • Macromoleculas como osteopontina y la proteina de Tamm-Horsfall .

•Baja ingesta de calcio. • Medicaciones.Fisiopatología • Factores de Riesgo y Características Asociadas: • Obesidad e hipertensión arterial. . • Anomalías anatómicas. • Dieta: •Alta ingesta de proteínas animales. • Historia familiar. •Baja ingesta de líquidos. • Infecciones (proteus. klebsiella. pseudomonas. serratia y enterobacter). • Climas calurosos u ocupación relacionada. •Alta ingesta de sal.

La insulina estimula el metabolismo de glutamina asi como el intercambiador sodio/hidrogeno (NHE3). Curr Opin Nephrol Hypertens 2004a.La deaminacion de glutamina y glutamato proveen de amonio. Cameron MA.) luminal para atrapar el amonio. Este a su vez media el transporte de amonio o por trasnporte directo del amonio o proporcionando el ion hidrogeno From Maalouf NM. . Moe OW.13:181-189. Sakhaee K: Novel insights into the pathogenesis of uric acid nephrolithiasis.

Flujo de calcio .

Metabolismo de Oxalato .

PROTEINA AMINOACIDOS METABOLISMO EXCRESION DE AC. URICO H+ Ca + + REABSORCION PROXIMAL DE CITRATO FILTRACION DE CALCIO .

Sakhaee K: Novel insights into the pathogenesis of uric acid nephrolithiasis. Los 3 mecanismos que m’as contribuyen a la nefrolitiasis por acido urico: bajo pH urinario.13:181189.Etiolog’ia de nefrolitiasis por acido urico. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004a. bajo volumen urinario e hiperuricosuria. (From Maalouf NM. Cameron MA. . Moe OW.

) .Mecanismo fisiopatologico para las caracteristicas clinicas vistas en acidosis tubular renal distal (tipo 1).14:54. El defecto primario en excresion acida conlleva directamente y mediante hormonas a anormalidades metabolicas que producen los sindromes clinicos vistos en ATR. Menon M: Renal tubular acidosis. (From Kinkead TM. AUA Update 1995.

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Anhidrasa carbonica Efecto Hipercalciuria Hiperoxaluria Hipercalciuria Hiperoxaluria Hipercalciuria Hipocitraturia.Medicamentos asociados a Riesgo aumentado de nefrolitiasis Medicamento Corticosteroides Vitamina C Vitamina D Vitamina B6 Suplemento de calcio / antiacidos Inh. hipercalciuria. aumento pH Indinavir. Triamtereno Drogas Insolubles .

J Urol 2008 .Teorías para litiasis cálcica INTERSTICIAL TUBULAR EN SOLUCION LIBRE Vezzoli et al.

HDCN 2008 . J Clin Invest 2003 Worcester.Evan et al.

Placas de Randall • Sitios de depósito intersticial de cristales en la punta de la papila que son encontrados en todos los pacientes formadores de cálculos de oxalato de calcio idiopáticos Evan et al. J Clin Invest 2003 .

Visión endoscópica de cálculos de oxalato de calcio unidas a la papila sobre las placas de Randall .

Lancet 2006 .Litiasis urinaria: Composición Moe O.

ESTRUCTURA DE LOS CALCULOS DEL APARATO URINARIO Acido úrico Oxalato cálcico monohidrato Fosfato amónico-magnésico Oxalato cálcico dihidrato .

FOSFATOS .ESTRUCTURA DE LOS CALCULOS VESICALES OXALATO CALCICO MONOHIDRATO FOSFATO CALCICO ACIDO URICO .

tenesmo y disuria. Asimismo. vómitos. náuseas. El paciente no encuentra posición antálgica. de tipo cólico con exacerbaciones y remisiones. aunque puede estar ausente hasta en un 15 % de los casos. • Generalmente se acompaña de síntomas vegetativos: agitación e inquietud. unilateral. que se irradia a genitales.Cuadro Clínico • El cólico nefrítico se caracteriza por: • Dolor lumbar o abdominal de inicio brusco. • Suele haber hematuria macro o microscópica. sudoración. • Ocasionalmente presenta polaquiuria. . lancinante. contractura muscular lumbar.

INERVACION DEL APARATO URINARIO D10 1) Esplácnico menor 1) Esplácnico menor 2) Esplácnico inferior 3) Esplácnico lumbar 1 2 D11 D12 L1 L2 3 S2 4 S3 4) Esplácnicos pélvicos .

SISTEMA EXCRETOR RENAL INFUNDIBULO UNION PIELO-URETERAL CISTOIDE LUMBAR DECUSACION ILIACA CISTOIDE PELVIANO URETER INTRAMURAL TRIGONO .

PUNTOS DOLOROSOS RENOURETERALES POSTERIOR RAMO POSTERIOR DEL 12ª INTERCOSTAL ANTERIOR RAMO PERFORANTE LATERAL DEL 12ª INTERCOSTAL ABOMINOGENITALES GENITOCRURAL ABOMINOGENITALES GENITOCRURAL PUBENDO INTERNO PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO PUNTO URETERAL INFERIOR .

CALCULO IMPACTADO EN UNION PIELO-URETERAL POSTERIOR ANTERIOR PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR .

CALCULO IMPACTADO EN URETER LUMBO-ILIACO POSTERIOR ANTERIOR PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO .

CALCULO IMPACTADO EN URETER DISTAL POSTERIOR ANTERIOR PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO PUNTO URETERAL INFERIOR .

Cuadro Clínico • Complicaciones. • Infección urinaria. además. • Insuficiencia renal crónica. •En la mujer. •La unión uréterovesical. •En el cruce del uréter con los vasos ilíacos. •La unión pieloureteral. • Insuficiencia renal aguda post-renal: Las zonas en las que con mayor frecuencia se produce el enclavamiento e impactación de un cálculo son: •Los infundíbulos caliciales. . en la zona del uréter que cruza los vasos pelvianos y el ligamento ancho.

abdominales. abscesos. trombosis de la vena renal. • Vasculares: disección aórtica. anexitis. quiste ovárico complicado. • Neoplasias: Urológicas. compresión por masa anexial. • Osteomusculares: lumbalgia mecánica aguda. • Ginecológicos: embarazo ectópico. diverticulitis. trombosis mesentérica.Cólico Nefrítico Diagnóstico • El diagnóstico diferencial del cólico nefrítico incluye: • Renales: pielonefritis aguda. • Abdominales: apendicitis. retroperitoneales. cólico biliar. .

Sensibilidad: 96% . enfermedad diverticular.Scanner helicoidal sin medio de contraste .Diagnóstico por imágenes  Pielo TAC: .Especificidad: 100% . inflamación pelviana.Sensibilidad 87% .Especificidad 84% . aneurisma aórtico y Cáncer de vejiga)  Pielografía de eliminación: .Cuando no encuentra cálculos pesquisa anormalidades en 57% (apendicitis.

Diagnóstico por imágenes  Radiografía abdomen simple: Es capaz de visualizar cálculo radio opacos Siempre solicitar ya que PieloTAC no diferencia radioopacidad  Ecografía abdominal: Sensibilidad 11-24% para ver el cálculo Muestra frecuentemente signos de hidronefrosis .

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DATOS POR IMAGEN: RX SIMPLE ABD .

Probabilidad de eliminación espontánea del cálculo Teichman. N Engl J Med 2004 .

2)  acidosis tubular distal completa o incompleta.Analisis de Laboratorio • pH urinario bajo (<5.4)  desdoblamiento de urea en amonio y HCO3 . • pH moderadamente elevado (>7. . • pH urinario moderadamente alto (6. • Solicitar nitritos y un cultivo  el diagnostico microbiologico.5)  acido Urico.5–7.

pH orina fresca 3.....Calcemia 2.oxalato .sodio .Orina de 24 horas (1 o 2 mediciones) .volumen .creatinina .citrato .Urocultivo .Estudio metabólico de la litiasis cálcica 1.ácido úrico .PTH 4.calcio .

Litiasis Urinaria Estudio metabólico Valores normales en mg/24 H. Calcio Ácido úrico Citrato Oxalato Hombre 300 < 800 450 – 600 < 45 Mujer 250 750 650 – 800 < 45 .

and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: A 5-year randomized prospective study. Amato F. 1996 . Meschi T.Recurrencias… From Borghi L. et al: Urinary volume. water. J Urol 155:839–843.

et al: Urinary volume. water. Meschi T. From Borghi L.Según ingesta de agua…. 1996 . Amato F. J Urol 155:839–843. and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: A 5-year randomized prospective study.

Según dieta..

Borghi L, Schianchi T, Meschi T, et al: Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 346:77–84, 2002

Tratamiento farmacológico de la litiasis cálcica

1.- Citrato de potasio. 30 – 60 meq/día

- Urocit 10mEq: 30 – 100 mEq/d divididas en 3 dosis después de las comidas.

2.- Diuréticos tiazídicos
- Hidroclorotiazida 25 mg cada 12 hrs - Indapamida 1,25-2,5 mg/día - Clortalidona 2,5 mg/día

3.- Alopurinol

- 300 mg/día

13 cálculos/paciente/año (p < 0.Limonada: 120 ml de jugo mezclado en 2 litros de agua Tasa de formación de cálculo disminuyó de 1 a 0. J urol 2007 .05) Ninguno de los paciente con limonada tuvo progresión o alguna intervención Kang et al.

Tratamiento de la litiasis úrica  Medidas generales  Alcalinización urinaria (pH urinario mayor de 6)   Citrato de potasio Mezclas de citrato de sodio y de potasio (Uroalquine®)  Alopurinol .

Cálculos de fosfato de amonio magnesiano (estruvita) • Relacionado a infección urinaria por gérmenes desdobladores de urea  aumento del amonio urinario • Se producen en orina alcalina (pH > 7) • Frecuentemente coraliformes • Riesgo de insuficiencia renal crónica • Tratamiento: • Eliminar cálculo (LEC. cirugía) • Evaluar anatomía de vía urinaria • Profilaxis antibiótica  mantener orina estéril . nefrolitotomía percutanea. ureteroscopía.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA LITIASIS RENAL LITOTRIPCIA EXTRACORPOREA NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA VS PIELOLITOTOMIA + LEC LITOTRIPCIA ENDOSCOPICA vs CIRUGIA ABIERTA CISTOLITOTOMIA VS LITOTOTRIPCIA ENDOSCOPICA .

• Contraindicaciones: •Absolutas: coagulopatía no corregida. • Indicaciones: Cálculos en las cavidades renales.Intervenciones Urológicas Tratamiento • Litotricia Extracorpórea. . obstrucción distal no corregida. •Relativas: ITU no tratada. incluida la pelvis renal. marcapasos. HTA no controlada. gestación. inferiores a 25 mm.

aunque no es afectada de forma significativa. • También puede darse sepsis.Tratamiento Intervenciones Urológicas • Complicaciones: • Tempranas: • Lesión de órganos vecinos. . hematuria y hemorragia en parénquima a nivel subcapsular y en el área perinefrítica. • Tardías: alteración de la función renal.

riñones mal rotados. en cáliz inferior. • Obesidad mórbida.Intervenciones Urológicas Tratamiento • Litotricia Percutánea: Indicaciones • Cálculos grandes (> 25 mm). • Deseo de certeza de estado libre de litiasis. múltiples. • Contraindicaciones de la litotricia extracorpórea. • Contraindicaciones: Coagulopatía no corregida. coraliformes. • Fallo de la litotricia extracorpórea (cálculo de cistina y de oxalato de calcio monohidratado). > 20 mm. . • Obstrucción distal concomitante. • Cálculos en divertículos caliciales.

• Perforación de órganos vecinos (< 1 %).Intervenciones Urológicas • Complicaciones: Tratamiento • Sangrado. • Fallos en el acceso. .5 %). es importante tratar cualquier infección urinaria previa y ante cualquier proceso infeccioso agudo no sospechado hacer el procedimiento en dos tiempos. • Litiasis residual. • Sepsis (< 1 %). que pueden ser debidas a fístulas arteriovenosas y requerir embolización selectiva. • Hemorragias tardías (< 0.

Intervenciones Urológicas • Ureteroscopía: Indicaciones Tratamiento • La ureterolitotricia intracorpórea es la técnica más usada en los cálculos ureterales a nivel del uréter iliaco y pelviano. • Radiación. • Trauma. • Hiperplasia prostática. • Coagulopatía no corregida. • Cirugía pélvica previa. • Contraindicaciones: son relativas. . • Estrechez en uretra.

•Tardías: Estenosis (1-2 %). laceraciones. •Lesiones mayores durante el avance o la extracción del cálculo que puede llevar a una avulsión.Intervenciones Urológicas • Complicaciones: •Agudas: •Perforaciones menores. Tratamiento .

• Contraindicación de la litotricia. • Enfermedad litiásica muy extensa que requeriría múltiples procedimientos percutáneos y/o ondas de choque. . • Exclusión renal.Tratamiento Intervenciones Urológicas • Cirugía Abierta: Indicaciones • Anormalidad anatómica que requiera reconstrucción.

EXPULSIVO OBSERVACION ENTRE 4-6 mm TTO. QUIRURGICO DESCARTAR OTRAS PATOLOGIAS ESPORADICO RECIDIVANTE Creatinina Electrolitos Sedimento Urinocultivo PTH Ca++ Mg++ PO= ACIDO URICO TESTS DE SOSBRECARGA TESTS DE ACIDIFICACION . EXPULSIVO TTO. QUIRURGICO MAS DE 6 mm TTO.ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DE LA LITIASIS RENAL DOLOR LUMBAR HEMATURIA EXPLORACION FISICA RX SIMPLE ECOGRAFIA VIA DILATADA VIA NORMAL SOSPECHA DE LITIASIS UROGRAFIAS UROGRAFIA DE URGENCIA LITIASIS CONFIRMADA ESTUDIOS DE LABORATORIO LITIASIS CONFIRMADA NO LITIASIS VIA NORMAL MENOS DE 4 mm TTO.

GRACIAS .