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ENVEJECIMIENTO DEL SISTEMA

RESPIRATORIO
Geriatria

GENERALIDADES
El aparato respiratorio se encuentra expuesto de forma constante a contaminantes y agresores del medio ambiente; a pesar de la función de barrera que ejerce la vía aérea superior, hay una alta predisposición a presentar patologías transmisibles y ocupacionales.  A medida que pasa el tiempo puede presentar grandes cambios a nivel estructural y funcional que hacen difícil la diferenciación entre envejecimiento pulmonar normal y patológico.  El envejecimiento no sólo afecta a las funciones fisiológicas de los pulmones, también a la capacidad de defensa.

CARACTERÍSTICAS

Las principales características del envejecimiento del sistema respiratorio reflejan cambios anatómicos y estructurales a nivel de:

La distensibilidad de la pared torácica

Muchos de los cambios funcionales asociados con la edad están relacionados con estos tres fenómenos.

Cambios estructurales
 Hay

un aumento en el promedio de la distancia entre las paredes aumento de tamaño de los espacios aéreos.  Disminuye el numero de alveolos dilatación en los bronquios y conductos alveolares.  Los alveolos tienden a dilatarse y aplanarse.  Aumento en el tamaño de los ductos alveolares, reducción en el área de superficie y disminución en la capacidad de difusión.  Perdida del tejido de sosten de las vias aereas.

Cambios funcionales Las vías aéreas y los tejidos de las vías respiratorias.  La pared torácica se vuelve rígida incrementa el trabajo respiratorio.  Disminución del riego sanguíneo muscular.  Alteraciones en la ventilación y distribución de los gases.  . incluido los alveolos pierden elasticidad disminución en el retroceso elástico capacidad residual funcional.

 Las respuestas a hipoxia y a la hipercapnia disminuyen vulnerables a la reducción de O2.  Disminución de la concentración sanguínea de O2.Cambios funcionales Perdida de peso y volumen llenado parcial  Disminución de la capacidad pulmonar: las capacidad vital se reduce hasta un 35% a los 70 anos.  .

Jóvenes  Neutrófilos (40% vs.  . 67%)  Lo cual hace a los ancianos mas susceptibles a sufrir enfermedades pulmonares.  Inmunidad humoral: Dada por las inmunoglobulinas.  Ancianos Vs. 10%)  Macrófagos (32% vs. 1er mecanismo de defensa del tracto respiratorio superior.  Inmunidad celular: Dada por linfocitos T Y Macrófagos. Responden a procesos infecciosos.Cambios mecanismo de defensa  Disminución: Macrófagos alveolares.

NEUMONIA .

. conductos y sacos alveolares.DEFINICIÓN  Proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar que afecta a estructuras de la via aerea distal (bronquíolos respiratorios. físicos y fenómenos inmunológicos. alvéolos e intersticio) producido por: infecciones. agentes químicos.

 . neoplasia pulmonar e infecciones respiratorias altas frecuentes son mas susceptibles de contraer neumonía neumococica.EPIDEMIOLOGIA Primera causa de mortalidad infecciosa en el anciano a 12 por 1.000 en sujetos mayores de 75 años  Complicación mas frecuente en los que padecen epoc  Los ancianos con insuficiencia cardiaca.

FACTORES DE RIESGO Alcoholis mo Asma y EPOC FACTOR ES DE RIESGO Desnutric ión >65 y <5 años Inmunosu presión .

ETIOLOGIA .

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FISIOPATOLOGIA  Los microorganismos pueden llegar a los alveolos vías a aéreas profundas por 5 mecanismos: Aspiración del contenido bucofaríngeo durante el sueño Vía aerosol Vía hematogena Por contigüidad Inoculación directa .

PATOGENIA .

MANIFESTACIONES CLINICAS          Difiere de las experimentadas por los pacientes jóvenes Inicio insidioso Ausencia de síntomas respiratorios Fiebre baja o ausencia de esta hasta en 20 % de los casos tos y expectoración pueden estar ausentes Deterioro del estado general Síndrome confusional agudo (desorientación en tiempo. espacio y persona) y otras alteraciones del estado de conciencia que motivan frecuentes consultas al psiquiatra Empeoramiento de alguna enfermedad subyacente Anorexia .

EXAMEN FISICO Taquicardia  Taquipnea (más de 24 respiraciones/minuto)  En el examen del tórax se auscultan estertores crepitantes en la mayoría de los casos y un tercio aproximadamente tienen un síndrome de condensación.  .

DIAGNOSTICO Clinica inespecifica necesario realizar radiografia de torax  Toda sospecha clínica debe ser apoyada con una placa de tórax y exámenes generales de laboratorio  - - - Cuadro hemático y química sanguínea: evaluar el pronóstico Pulso-oximetría y gases arteriales Gram y cultivo de esputo Hemocultivo .

o ambos  derrame pleural. el cual es un signo de mal pronóstico La resolución radiológica de la neumonía es lenta en el paciente de edad avanzada. infiltrados intersticiales o cavitación. Aproximadamente en el 35% de los pacientes el infiltrado se resuelve a las 3 semanas y en el 84% a los 3 meses. La apariencia radiográfica en pacientes con NAC puede ser variada y mostrar:  consolidación.RX DE TORAX Permite confirmar el diagnóstico clínico y establecer su localización. . extensión.

Alto % de casos no se aísla germen.  el hemocultivo(baja sensibilidad.IDENTIFICACION AGENTE ETIOLOGICO sólo se consigue el diagnóstico etiológico en alrededor del 50% de los casos  Gram y cultivo de esputo: Dificultad en la producción de esputo y recolección de la muestra. pneumophila en orina.  las broncoscópicas (cepillado bacteriológico y lavado broncoalveolar) solo en nac grave . debe haber mas de 25 leucos y menos de 10 celulas escamosas x campo. pero con una excelente especificidad )y  antígenos de S. pneumoniae y L.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Enfermedad pulmonar obstructiva crónica descompensada  Bronquiectasias  Insuficiencia cardiaca congestivas  Tuberculosis pulmonar  .

Riesgo intermedio.Calificación Mortalidad (%) Recomendación Bajo riesgo. tratamiento ambulatorio 2 13. hospitalización de corta estancia o tratamiento ambulatorio con supervisión estricta 3 17.7% 1 3. considerar hospitalización 5 57.0% Neumonía grave.0% Presión sanguínea (Blood pressure): sistólica menor a 90 mmHg o diastólica menor a 60 mmHg Edad mayor a 65 años. considerar ingreso a UCI . tratamiento ambulatorio Confusión Urea: BUN mayor a 19 Respiración: >30 rpm 0 0.0% Neumonía muy grave.5% Neumonía severa. considerar hospitalización 4 41.2% Bajo riesgo.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Medidas generales  Hidratación  Oxigenación  Tratamiento de la comorbilidad  .

.CATEGORIZACIÓN DE LOS PACIENTES PARA EL Tratamiento antimicrobiano inicial Grupo 1    CRB 65:0 Paciente ambulatorio o estancia < 4 días NO: Origen en instituciones asistenciales de largo plazo Derrame pleural S02 < 90 % Neumonía aspirativa I A: < 60 años. tabaquismo. asma. DM I B: No entran en la categoría anterior. NO EPOC. alcoholismo.

Grupo 2     CRB 65: 1 .3 Pacientes hospitalizados en sala SMART – COP < 3 NO criterios ASTmod para UCI IIA: Sala general IIB: Tratamiento domiciliario .

aeruginosa .Grupo 3     CRB 65: 2-4 Paciente hospitalizado en UCI SMART – COP > 3 Con criterios ATSmod III A: Sin riesgo para pseudomona aeruginosa III B: Con riesgo para p.

EPOC .

DEFINICIÓN  Enfermedad caracterizada por limitación persistente al flujo de aire. . usualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria crónica de las vías aéreas y los pulmones a factores nocivos .

laboral Tabaquismo Polución ambiente EPOC Factores durante infancia y genética Combustión de químicos Def.CAUSAS Químicos y polvos por exp. alfa 1antitripsina .

CD8+ Aumento de proteasas de elastina Reducción calibre VA Destrucción parénquima pulmonar = enfisema LIMITACIÓN FLUJO AIRE + DISMINUCIÓN DE TRANSFERENCIA GASES .FISIOPATOLOGÍA Tabaco y partículas nocivas Respuesta inflamatoria crónica anormal Estrés oxidativo aumentado Mediadores inflamatorios Aumento de células infl.

CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD GOLD .

VALORACION DE LOS SINTOMAS .

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CUADRO CLÍNICO Disnea Tos crónica Expectoración crónica Progresiva Empeora con el esfuerzo Persistente Puede ser intermitente o improductiva Cualquier cantidad de producción de esputo Tos productiva por al menos 3 meses por 2 años consecutivos .

EXAMEN FISICO Tórax en forma de tonel debido a la hiperinflación.  .  Sonidos cardiacos distantes por enfisema y espiración prolongada  Sibilancias espiratorias.  Reducción de murmullo vesicular.

DIAGNÓSTICO Clínica Factores de riesgo Espirometría Dx diferencial .

 Volumen/tiempo  Mide:    CVF: capacidad vital forzada VEF 1: volumen espirado forzado en primer segundo VEF1/CVF: proporción de CVF en primer segundo VEF1 = <0.70 .ESPIROMETRÍA  Mide la cantidad de aire que una persona puede exhalar y cuánto tiempo toma para ello.80 VEF1/CVF postb = <0.

 Detección de alfa–1–antitripsina  Electrolitos séricos.EXÁMENES COMPLEMENTARIOS  Prueba de marcha de 6 minutos.  Hemograma.  Gases arteriales: hipoxia e hipercapnia.  Electrocardiograma  Ecocardiograma .  Rx de tórax.  TAC: Valoración el grado enfisema.

no fumadores AP: AR y transplante pulmonar o MO Áreas hipodensas a la espiración Descendientes asiáticos. opacidades e hiperinsuflación ICC Bronquiectasias TBC Bronquiolitis obliterante Panbronquiolitis difusa .DX DIFERENCIAL ASMA Inicio en edad temprana Síntomas que varían durante el día y empeoran en la noche o mañana Antecedentes atópicos Antecedente familiar Hallazgos en Rx tórax Pruebas pulmonares patrón restrictivo Grandes cantidades de esputo Asociado a infecciones bacterianas Hallazgos TAC y Rx tórax Zonas endémicas Hallazgos en Rx tórax. AP sinusitis crónica RX y TC: Nódulos centrolobulillares pequeños difusos. confirmación microbiológica Edad temprana. hombre. no fumadores.

que obliga a un cambio de medicación habitual . •Sx metabólico •Cáncer de pulmón Exacerbaciones *EXACERBACION: un episodio agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente mas allá de la variabilidad diaria. . Musculo-esq.EVALUACIÓN DEL EPOC Severidad flujo aéreo • Mmrc Síntomas • • • • Leve Moderada Severa Muy severa • < 2 x año • > 2 x año Comorbilidades •ECV •Depresión •Disf.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Broncodilatadores El tratamiento inhalado es el de elección Reducen las exacerbaciones y hospitaizaciones Mejoran los síntomas y el estado de salud Tolerancia al ejercicio . .Relajar el músculo liso de las vías respiratorias. proporcionando una mejoría a largo plazo en los índices del flujo espiratorio.

 Síntomas prostáticos. Agonistas β2 de Acción Prolongada: Salmeterol y Formoterol  Taquicardia sinusal. Aumento inesperado de acontecimientos cardiovasculares con el consumo de bromuro de ipatropio. ipatropio. Terbutalina. Agonistas β2 de acción corta: Salbutamol. Hipopotasemia en caso de combinación del tratamiento con diuréticos tiazídicos.  .  Anticolinérgicos: Bromuro de tiotropio.

Regularmente el tratamiento mejora la sintomatología y calidad de vida. . EL tratamiento con Corticoesteroides a largo plazo no mejor el FEV1 ni la mortalidad. No se aconseja monoterapia continuada con corticosteroides inhalados. En algunos pacientes el abandono del tratamiento puede provocar exacerbaciones.Corticosteroides Inhalados      Solo están autorizados en pacientes con un FEV<50% del predicho y con >2 exacerbaciones al año.

Aumenta la probabilidad de neumonía Inhibidores de la fosfodiesterada IV  Roflumilast .Combinación inhalada  - - Corticosteroides + antagonista beta2 de acción prolongada Es mas efectiva que el tratamiento con esos agentes por separado en la mejora de la función pulmonar y el estado de salud y en la reducción de las exacerbaciones.En pacientes GOLD 3 y 4 con antecedentes de exacerbaciones frecuentes y bronquitis crónica. reduce las exacerbaciones tratadas con corticosteroides orales. .

Son menos efectivas y peor toleradas que los broncodilatadores inhalados de acción prolongada por lo que no se recomienda su uso si se dispone de broncodilatadores inhalados. nauseas.Discreto beneficio sintomático • Arritmias auriculares y ventriculares • Convulsiones toniclonicas • Cefalea . . acidez estomacal • Interacciones con algunos medicamentos como digitalicos .Metilxantinas Teofilina: .Efecto broncodilatador modesto .insomnio.

Oxigeno Administración prolongada de oxigeno (>15 hora/dia)  Px con PaO2 55-60mmHg o Sat O2 88% con o sin hipercapnia en 2 ocasiones durante 3 semanas. edema periférico sugestivo de ICC Soporte ventilatorio mecanico Con la presión positiva en la vía respiratoria se obtienen claros benéficos tanto en la supervivencia como en el riesgo de ingreso hospitalario.  PaO2 entre 55-60mmHg o Sat O2 88% con hipertensión pulmonar. Tratamiento quirúrgico .Pacientes con enfisema de predominio en lóbulo superior y baja tolerancia al ejercicio.Un paciente con EPOC puede considerarse un candidato a trasplante cuando el FEV 1 está <25% del predicho y/o la PaCO2 es >55 mmHg . .

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GRACIAS!!!!!!!!!!! .