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Fisiologia del Recien Nacido

Dr. Helmuth Martinez (R1)

El sistema respiratorio
En el feto

En tero, el feto es dependiente de la placenta como rgano de intercambio gaseoso


Alvolos estn llenos con lquido pulmonar fetal

El sistema respiratorio se desarrolla apartir de la 3ra semana con el desarrollo de los bronquiolos terminales a las 16 semanas Neumocitos tipo 1 y tipo 11 son distinguibles a las 20 y 22 semanas de gestacion. Surfactante presente hasta las 24 semanas de gestacion

Sistema respiratorio
En el 1er respiro

Pulmones expanden con el aire Lquido pulmonar fetal sale de los alvolos

Coordinacion central del 1er del respiro se establece por: Sonido, temperatura y estimulo tactil del parto.

Sistema respiratorio
Durante el primer tespiro Las arterioras pulmonares se dilatan

Aumenta el flujo pulmonar

Sistema respiratorio

El respiro inicial genera presiones inspiratorias negativas que facilitan la expancion pulmonar al vencenr La resistencia pulmonar La inercia de los fluidos en la via aerea La tension superficial alveolar La distencion alveolar, el cortisol y la epinefrina todos estimulan al NII a producir surfactante y reducir la tencion alveolar. Se necesita una presion negativa de 70 a 100 cm de agua para expandir el pulmon.

Valores normales de la funcion pulmonar y cardiovascular

Mecanismo pulmonar

Pulmon fetal se colapasa con facilidad: rigidez toracia fibras elasticas pulmonares inmaduras. Se produce una presion positiva al final de la espiracion gracias a una respiracion nasal de alta resistencia y cierre parcial de las cuerdas vocales. Volumen inspiratorio de reserva esta disminuido, por lo que el incremento del volumen minuto se logra atravez del aumento en la FR. Todos los neonatos pueden presentar un patron respiratorio con periodos de apnea de menos de 5 segundos , seguidos por taquipnea. Puede persistir hasta la semana 60 postconcepsion.

Funcion Cardiovascular

La circulacin fetal difiere de la del adulto bsicamente en los siguientes aspectos:

1- Presencia de cortocircuitos anatmicos A. foramen oval B. Conducto arterioso C. Conducto venoso 2Presencia de una circulacin placentaria (baja resistencia sistmica). 3- Flujo sanguneo mnimo pulmonar (alta resistencia pulmonar)

Sistema cardiovascular diferencias entre circulacion fetal y postnatal

Sistema circulatorio
Fetal

Recien nacido

Shunts VD proporciona 2/3 del trabajo miocardico. Flujo en la aorta preductal es de tan solo el 10% del GC. Flujo en duct. Art. Es del 60% del GC Perfucion pulmonar 4-7% La PO2 en la orta es baja: 20-28%

Disminuye la resistencia pulmonar en un 80% Cierre funcional de los shunts dentro de 10-15 hrs Pueden existir shunts bidereccionales horas o dias Circulacion fetal muestra patron del adulto en los siguientes 2 dias.

Hematologia

Sangre neonatal contiene: HbA y HbF Hemoglobina fetal mayor afinidad a oxigeno. HbF 70 a 80% del total de Hb Incremento en 2,3difosfoglicerato facilita intercambio gaseoso. Hasta los 6meses cuando HbF es sustituida en su totalidad por HbA

Hematologia

Hematopoyesis se restringe a medula osea a las 6 semanas de gestacion. La HbF se pierde mas rapido q la sintesis de HbA Disminucion de la eritropoyetina mas disminucion de HbF y un incremento relativo del volumen sanguineo contribuyen a la anemia de la infacia q ocurre entre las 8 y las 10 semanas de gestacion. Factores de coagulacion no atraviesan la placenta Factores V, VIII y XIII presentes al nacimiento en cocentracion similar a adulto Factores II, VII,IX,X estan inicialmente bajos debido a pobres reservas de Vit. K y fx hepatica inmadura. Funcion plaquetaria disminuida por bajos niveles de serotonina y adenina apesar de conteo plaquetario normal.

termoregulacion

Neonatos 2.5 a 3 veses mayor radio de ASC por Kg de peso incrementando la posibilidad de perdida de calor. Pobre grasa subcutanea con pobre capacidad aislante. Incapacidad para generar calor por piloereccion hasta los 3 meses de edad. Perdidad de calor: radiacion (39%), conveccion (34%), evaporacion (24%) y conduccion (3%). Abilidad para sudar no esta presente hasta las 36 semanas d gestacion. Las perdidas insencibles se pueden minimizar al colocar al RNPr en una bolsa plastica o cubrinendo la cabeza del RN.

Mecanismo de termogenesis

El neonato puede producir calor con movimiento de miembros y por estimulacion de la grasa parda (6% de peso) Grasa parda: muy vascularizada y con invervacion simpatica abundante. Rica en mitocondrias.
norepinefrina Protein quinasa Adenilato ciclasa Lipasa

Fosforilacion oxidativa

Ac. Grasos libres.

Triacilgliceridos

Hepatico

Muchas de las vias enzimaticas se encuentran presentes en el neonato pero no se activan hasta los 3 meses posteriores al parto. Bilirrubina conjugada aumenta las primeras 48 hrs por. La produccin de bilirrubina en el recin nacido es de 8-10mg/kg/da, ms del doble que el del adulto, debido a: mayor volumen eritrocitario circulante/kg de peso, menor vida media eritrocitaria, bilirrubina de otras protenas que no son hemoglobina y mayor circulacin heteroheptica. El nivel de las bilirrubinas deciende gradualmente en las 1eras 2 semanas

Renal

Glomerulo y nefronas inmaduros al nacimiento resultando en reduccion de TFG y habilidad para concentrar disminuida. Capacidad para concentrar: 600mOsm/kg. TFG inversamente proporcional a prematurez. 41 semanas de concepcion TFG: 1.5ml/kg/min (20 a 40 ml/min/1.73m2) alcanza valores d adulto a los 2 aos. TFG disminuida e incapacidad para concentrar orina: predisponen a deshidratacion y sobrecarga de volumen. Creatinina inicial 70 a 90 mcmol/lt rapidamente baja a 30 mcmol/lt hasta las 2 semanas. Glucosuria y aminoaciduria comunes por transporte activo inmaduro

FUNCIN RENAL

La mayora de recin nacidos orinan en las primeras 24 horas. Despus de las 72 horas el nmero de micciones en 24 horas puede ser de 20 o ms. El volumen urinario normal es de 1-3 ml/kg/h. Cuando no se ha presentado miccin en las primeras 36 horas debe investigarse problemas de formacin de orinal u obstruccin.

Fluidos corporales

75% del peso corporal neonatal es agua 40% en liquido extracelular. Hay oliguria inicial las primeras 12 a 24 hrs de vida. Luego aparece un periodo de natriuresis con perdida del 30% liquido extracelular Esta adaptacion permite: falcilatar la fx pulmonar y reduce el riesgo de ductus arteriosos persistente, enterocolitis necrotizante y displasia bronquiopulmonar. Requerimientos de liquidos: 60 a 80 ml/k/dia incrementandoce a 150 ml/k/dia en la primera semana

Sistema nervioso

Mielinizacion incompleta. Receptores nerviosos en piel imaduros Primera semana de vida persepcion dolorosa disminuida. Sistema nerviosos parasimpatico bien desarrollado. ( tendencia a la bra dicardia) Sistema nerviosos simpatico en vias de desarrollo Funcion visual disminuida: miope

Glicemia

Al momento del nacimiento la concentracin de glucosa en sangre es aproximadamente 70%-80% de la materna sobre la que incluye la duracin del trabajo de parto las condiciones del nacimiento y el tipo de lquidos administrados a la madre. El metabolismo de la glucosa se da por dos vas:

Glicemia
1- La Glucogenlisis: Es la formacin de glucosa a partir del glucgeno heptico. Brinda energa para el neonato mientras se establece la gluconeognesis la oxidacin de los cidos grasos y el ingreso calrico exgeno. El glucgeno heptico es rpidamente consumido en las primeras 24 horas despus del nacimiento.

2- Gluconeognesis: Consiste en la sntesis de glucosa a partir principalmente de piruvato, lactato, aminocidos y glicerol. Los mecanismos que regulan sta son los mismos que los de la glucogenlisis.

Nutricion

El neonato pretrmino requiere de 60-75Kcal/kg/da para mantener su peso corporal y de 100150Kcal/kg/da para crecer. Los requerimientos de protenas se estiman aproximadamente en 2-3g/kg/da, grasas 34g/kg/da y de hidratos de carbonos en 7-12g/kg/da. La leche materna y maternizada al 13% proporcionan por cada 100ml: 67Kcal, 1.5g. de protenas, 7g. de carbohidratos y 3.7g. de grasas. Aproximadamente 7mEq/l de Na. Y 14 mEq/l de K.

ADMINISTRACIN DE LQUIDOS

Peso al n acer 1000G 1000-1500G 1500-2500G

Primer da Segundo da Tercer da en adelante

100-120 140-160 180-200

80-100 110-130 140-180

60-80 90-110 120-160

REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS (KG/DA)

Sodio

0.5-2meq

Potasio
Cloro Calcio Magnesio

0.5-2meq
0.5-2meq 400-500 (gluconato) 4meq

Calora RNT 100-120kcal/kg

Protenas 2-2.5g/kg/d

Grasa 3-4g/kg/d

Carbohidratos 12-14g/kg/d

RNPr 130-150kcal/kg/d 3-3.5g/kg/d

3-4g/kg/d

12-14g/kg/d

REQUERIMIENTO DIARIO DE VITAMINAS


VITAMINAS C(mg)
Tiamina Riboflavina B6

ENTERAL Unidades/dias 30
300 400 300

Parenteral
RNPr (u/kg/d RNT(u/dia)

25
350 150 80

80
1200 1400 1000

Niacina (mg)
Biotina A.C pant (mg) B12

5
10 2 0.3

6.8
6 2 0-3

20
20 5 1 2330 7 5

Folato
A(uI) E(mg) K(UI)

25
1250 3 5

56
1665 2.8 5

D(UI)

300

400

En recin nacidos menores de 1000 gr de peso se recomienda:

Folatos 50 microgramos/da. Hierro 2-4 mg/k/da desde 2 semanas. Vitamina A 2000 U en das alternos. Vitamina E 25- 50 u /da con nivel srico < 1 mg/dl

MINERALES Y ELEMENTOS TRAZA EN NUTRICIN NEONATAL

Mineral Sodio

Rol biolgico Crecimiento gral. Y equilibrio de fluidos

Deficiencia <crecim. Deshidratacin convulsiones Dao miocrdico, hipotona, debilidad. Vmitos letargia. Desmineralizaci n, letargia, convulsiones

Requerimiento 3-5 Eq/kg/da

Potasio

Crecimiento gral y equilibrio cido base. igual Formacin sea/dental, contraccin muscular, abs. grasas.

2-3 Eq/kg/da.

Cloro Calcio

3-5 Eq/kg/da 700 mg/kg/da

Mineral

Rol biolgico

Deficiencia

Requerimiento

Fsforo

Formacin sea/dental, transferencia energa. Metaloenzimas

Desmineralizacin sea y debilidad

100-140 mg/kg/d

Magnesio

Enfermedad renal trast. calcio, diarrea, Debilidad.musc. Respiratorios. anemia, dficit intelecto

5-10 mg/kg/da

Hierro

formacin hemoglobina

2mg/kg/da

Mineral

Rol biolgico

Deficiencia

Requerimiento

Zinc

Metaloenzima, cicatrizacin, defensas.

pobre ganancia de peso, Diarrea, retardo en cicatrizacin

400 mcg/kg/da

Cobre

Metaloenzima Metabolismo porteico.

anemia, neutropenia 100-200Ug/kg/d

Selenio

Antioxidante, metalo enzima

Miocardiopata

1.5-3mcg/kg/da

Mineral

Rol biolgico

Deficiencia

Requerimiento

Yodo

Sntesis hormona tiroidea.

Hipotiroidismo

1 mcg/kg/da

Fluor

formacin sea y dental

caries dental

100 mcg/kg/da.

Aloc Shama, Simon Ford, Jennifer Calver; adaptation for life: a review of neonatal physiology. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2010, 12: 85-90 Nutricion parenteral Nutricion enteral como se da