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MANEJO DE TEJIDO BLANDO Y DURO PRE-POST RADIOTERAPIA

Cirugia IV semestre odontologia Monica Andrea Eraso Burbano Cindy lizeth Valdes Vega Universidad Antonio Nariño

QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia consiste en la administración de fármacos citotóxicos capaces de destruir e inhibir el crecimiento y la reproducción de las células malignas en pacientes con enfermedad oncológica. A su vez destruyen células de desarrollo normal que se multiplican rápidamente.

USOS DE LA QUIMIOTERAPIA La quimioterapia se puede usar para: Curar el cáncer Impedir que el cáncer se propague Aliviar los síntomas (cuando el cáncer no se puede curar) .

incluyendo: Inyecciones intramusculares En las venas (intravenosa o IV) Píldoras Inyecciones en el líquido que rodea la médula espinal o el cerebro . la quimioterapia se puede administrar de muchas maneras diferentes.ADMINISTRACION Dependiendo del tipo de cáncer y dónde se encuentra.

vómitos y diarrea . incluso durante actividades cotidianas Sienten dolor a raíz del daño a los nervios Presentan boca seca. úlceras bucales o hinchazón en la boca Tienen inapetencia y bajan de peso Presentan malestar estomacal.EFECTOS SECUNDARIOS        Son más propensas a tener infecciones Se cansan más fácilmente Sangran demasiado.

RADIOTERAPIA  Es el uso de un tipo de energía llamada radiación ionizante para destruir las células cancerosas y reducir el tamaño del tumor. Destruye las células que reciben tratamiento. reducir el tamaño del tumor y aliviar los síntomas   . al dañar su material genético para que no tengan crecimiento y se dividan. El objeto de la radioterapia es destruir las células cancerosas y limitar el daño que sufre el tejido sano.

TIPOS DE RADIOTERAPIA SEGÚN LA DISTANCIA DE LA FUENTE DE IRRADIACIÓN: Braquiterapia Tele terapia o radioterapia externa  SEGÚN LA SECUENCIA TEMPORAL: Radioterapia exclusiva Radioterapia adyuvante  SEGÚN LA FINALIDAD DE LA RADIOTERAPIA: Radioterapia radical o curativa Radioterapia paliativa  .

retardar lo más posible el crecimiento del cáncer   . Reducir el riesgo de que el cáncer recurra después de la cirugía o quimioterapia al erradicar pequeñas cantidades de cáncer que queden en el cuerpo.USOS LA RADIOTERAPIA :  Destruir tumores que no se han diseminado a otras partes del cuerpo.

 Cuando la radioterapia se administra con el propósito de aliviar los síntomas causados por los tumores se le denomina tratamiento paliativo .

Caída del cabello. La piel se puede hinchar. el cabello vuelve a crecer dentro de los 3 meses posteriores a la finalización de la radioterapia.EFECTOS SECUNDARIOS MÁS COMUNES DE LA RADIOTERAPIA       Cansancio. Dolor en la boca y deterioro dental Problemas estomacales y digestivos (radioterapia de pelvis) Cambios en la sangre. arrugar o cambiar la textura. La radioterapia puede matar las células sanguíneas encargadas de luchar contra los gérmenes . Daños o cambios en la piel. Por lo general.

ALGUNAS MEDIDAS DE UNIDADES DE RADIACION .

El médico radioterapeuta indica  dosis total en una región (tumor)  fraccionamiento diario (dosis por sesión) según esto será la duración del tratamiento.8 Gy corresponderá a 25 sesiones de lunes a viernes. por ejemplo 45 Gy en sesiones diarias de 1.DOSIS DE RADIACION La dosis se mide en Gray (Gy). . y por lo tanto serán 5 semanas de tratamiento.

  una persona no expuesta a radiaciones puede recibir 5 milisilvert por año .Persona ocupacionalmente expuesta puede recibir 50 milisilver por año.

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CANCER ORAL neoplasias malignas desarrolladas a partir de la mucosa oral. • Mejillas. • Suelo bucal y lengua móvil. la cual comprende las siguientes áreas: • Labios y comisura labial. • Istmo de las fauces. • Paladar duro. .

. Carcinoma de células fusiformes.Clasificación de los tumores malignos de los tejidos blandos orales En función del tejido del que derivan encontramos: Tumores malignos derivados del epitelio: Carcinoma oral de células escamosas o epidermoide (90%). Melanoma. Carcinoma verrucoso. carcinoma mucoepidermoide. Adenocarcinoma. Carcinoma basocelular.

CARCINOMA ORAL DE CÉLULAS ESCAMOSAS CARCINOMA VERRUCOSO CARCINOMA BASOCELULAR .

ESTADIOS DEL CANCER .

son poco frecuentes en la cavidad oral. Rabdomiosarcomas: derivado de células del músculo estriado. Angiosarcoma: derivado de las células endoteliales de los vasos sanguíneos y linfáticos.Fibrosarcoma: derivado de fibroblastos Liposarcoma: derivado de los adipocitos Neurosarcoma: derivado de la cubierta de los nervios periféricos. Fibrohistocitoma maligno: derivado de los fibroblastos e histiocitos malignos Tumores malignos derivados del tejido conectivo Leiomiosarcomas: derivado de células del músculo liso. .

Metástasis en las partes blandas de la cavidad ora son poco frecuentes en la mucosa oral. ya que de todas las neoplasias del organismo sólo un 1% metastatizan en mucosa oral el 90% en huesos maxilares el 10% en partes blandas. .

Neoplasias del sistema inmune con afectación oral
Linfoma No Hodgkin: es una neoplasia de los linfocitos y sus precursores.  Plasmocitoma-mieloma múltiple: comprende una neoplasia maligna hematológica con proliferación de células plasmáticas y con afectación múltiple de la médula ósea.

EPIDEMIOLOGIA
Cáncer oral, 3 % de todos Los canceres humanos En cuanto a la edad el 90% > de 40 años, el 50% > 65 años < 40 años papiloma humano La supervivencia a los 5 años es del 40-56% aunque varía según el tipo de cáncer: • 70% Cáncer labial • 30% Otras localizaciones orales

ETIOLOGIA
TABACO
ALCOHOL DIETA INMUNOSUPRESION RADIACION FACTORES DENTALES INFECCIONES GENETICA FACTORES SOCIOECONOMICOS

• Factor principal
• aumentando la permeabilidad de la mucosa oral y permitiendo el paso de otros carcinógenos

• Consumo excesivo de carnes rojas fritas

• VIH • Poca pigmentación piel , exposición solar • Prótesis mal adaptadas, dentición en mal estado, dientes rotos o astillados

• Infección viral, papiloma humano
• (mutaciones), aumento de mutaciones del ADN, dificultad en metabolizar carcinógenos, dificultad de reparar el ADN .

• Trabajadores textiles, imprenta, material fosforescente, comerciantes de alcohol, clases sociales desfavorecidas, problemas de nutrición

que a través de variaciones en su secuencia de nucleótidos adquieren capacidades generadoras de tumores. se conoce con el . El resultado de la alteración de la secuencia génica del protooncogén. amplificación o reordenamiento cromosómico. por mutación. Los protooncogenes son secuencias génicas que codifican las proteínas que controlan el crecimiento y diferenciación celular.BASES MOLECULARES La génesis y el desarrollo tumoral son el resultado de numerosas alteraciones moleculares que se producen en nuestro ADN y en donde están implicados los oncogenes.

Crecimiento de las células transformadas. 2.MANIFESTACIONES CLINICAS En la biología del crecimiento tumoral se pueden distinguir cuatro fases bien definidas: 1. . Alteración maligna de la célula diana: transformación.

METASTASIS TUMORAL    Invasión de la matriz extracelular. . Circulación por el torrente sanguíneo. Depósitos secundarios en lugares alejados.

dejando de formar globos córneos y queratinizándose células de forma aislada  .CLASIFICACIÓN CARCINOMAS ORALES Bien diferenciado: Las células tumorales conservan la capacidad de formar queratina. formando perlas o globos córneos dentro de unos límites bien definidos  Moderadamente diferenciado: El número de mitosis aumenta y la queratinización celular va disminuyendo.

MORFOLOGIA DEL CARCINOMA • Morfología endofítica: conformando una úlcera irregular con bordes evertidos y fondo sucio. irregular e indurado a la palpación. • Morfología exofítica: de crecimiento tumoral vegetante. • Tipo mixto: formado por asociación de las dos formas anteriores .

SINTOMATOLOGIA .

DIAGNOSTICO     1. Examen de los labios. 3. Examen de la superficie ventral de la lengua. Examen del aspecto interno labial. 9. 10. Retirar prótesis. cadenas submandibulares. 4. cadenas cervicales y cadenas yugulodigástricas. 2. Examen de las cadenas ganglionarias de forma rutinaria: submental. Examen orofaringe. Examen velo paladar y pilares posteriores. atendiendo especialmente al tejido gingival y al vestíbulo. 14. Examen de mucosa yugal. Visualización del paladar. 12. Suelo de boca (zona de alto riesgo de malignización). Visión global. 8. 5. Examen de la superficie dorsal de la lengua. 13.          . 11. La superficie externa debe estar libre de grietas o úlceras. Bordes laterales de la lengua (tomar la lengua con una gasa). 6.

PAPEL DEL ODONTOLOGO La comunidad odontológica tiene la responsabilidad en la  educación  detección precoz  diagnóstico  remisión al especialista de pacientes con cáncer oral. El cumplimiento de esta responsabilidad por parte del odontólogo proporcionará una tasa de supervivencia mayor para nuestros pacientes y una marcada reducción en las tasas de morbilidad y .

A través del sistema linfático. El cáncer invade las venas y los capilares. El cáncer invade el tejido normal que lo rodea.   . A través de la sangre. El cáncer invade el sistema linfático y circula por los vasos linfáticos hacia otros lugares del cuerpo.TRES MANERAS DE DISEMINAR EL CANCER  A través del tejido. y circula por la sangre hasta otros lugares del cuerpo.

medicamentos que aumentan la sensibilidad de las células tumorales a la radioterapia .La quimioterapia utiliza medicamentos para detener el crecimiento de células cancerosas.La radioterapia utiliza rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir las células cancerosas o impedir que crezcan 3. ya sea destruyéndolas o impidiendo su multiplicación Posibles nuevos tratamientos: Radiosensibilizadores.La cirugía (extirpación del cáncer mediante una operación) 2.TRATAMIENTO Tratamiento estándar: 1.

COMPLICACIONES ORALES DE LA RADIACIÓN CABEZA Y CUELLO        Efectos agudos Mucositis oral Candidiasis Disgeusia/Ageusia Dermatitis Trismus Xerostomía/hiposalivacion Disfagia     Efectos permanentes Xerostomía/hiposalivacion Disfagia Caries de radiación Osteorradionecrosis .

afectando lengua. La radiación afecta las mucosas orales en su histomorfologia.MUCOSISTIS Complicación mas importante durante el tratamiento y que en casos severos lleva a suspenderlo. Mucositis oral severa en paciente sometido a tratamiento de radioterapia e quimioterapia por cáncer de lengua. disminuyendo su función de barrera contra infecciones. labios y mucosa bucal bilateral. piso de boca. siendo mas susceptible a ser dañada .

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afectando en gran medida la calidad de vida del paciente La severidad ha sido asociada con Duración de la terapia Edad dosis Condición nutricional Microbiota oral Secreción salival Higiene bucal Asociada con quimioterapia Uso de tabaco . comer y hablar. dificultad para tragar.despues de la segunda semana de tratamiento y causa dolor severo.

EVOLUCION DE LA MUCOSITIS OCURRE EN 4 PASOS: • INFLAMATORIA • EPITELIAL • ULCERATIVA BACTERIOLOGICA • CICATRIZACION .

cuando la mucosa grado 0. caracterizado grado 1. cuando el paciente tiene úlceras y sólo puede beber líquidos grado 4. cuando no hay signos ni síntomas está eritematosa y dolorosa por úlceras. el paciente puede comer normalmente grado 3. que la clasifica en: grado 2.ESCALA PARA MEDIR LA MUCOSITIS  La escala mas usada para medir Mucositis oral es de la OMS. cuando el paciente no puede comer ni beber .

COMPLICACIONES Las principales complicaciones relacionadas con la Mucositis asociada a radioterapia  son dolor bucal  Infección  Disgeusia  pérdida de peso  malnutrición .

CANDIDIASIS La candidiasis es la infección más común de la cavidad oral de los pacientes que reciben radioterapia. y afecta generalmente paladar blando. lengua y mucosa yugal .

Generalmente es de tipo pseudomembranosa. removibles al raspado. caracterizada por la formación de placas blancas. aunque se puede presentar de tipo eritematosa en algunos casos .

FACTORES DE RIESGO Los principales factores de riesgo en pacientes irradiados para desarrollar candidiasis    Xerostomía uso prótesis dental tabaquismo .

necrosis.RADIODERMATITIS afecta la piel involucrada dentro del campo de radiación. descamación. presentando alteraciones como eritema. formación de bulas. ardor y dolor Paciente sometido a radioterapia asociada a cirugia por carcinoma espinocelular de orofaringe con dermatitis en area expuesta a radiacion. . unos dias despues de finalizado el tratamiento.

transitoria en la mayoría de los pacientes sometidos a radioterapia.  La perdida del gusto ocurre como un efecto directo de la radiación en las papilas gustativas y a cambios en la saliva. La dosis acumulativa de radiación puede provocar Disgeusia y perdida del gusto. desde la segunda o tercera semana de terapia. retornando después de la terapia .  Ha sido relatada la presencia de disestesia en pacientes irradiados por cancer de lengua .

asociada con xerostomía y tipo de cirugía. severos y persistentes. Por otro lado. se han reportado problemas de habla y deglución. en pacientes con tratamiento    de radioterapia asociada con remoción quirúrgica del tumor en tumores en estadios avanzados y localizados en lengua y piso de boca .DISFAGIA La disfagia es otra complicación de la radioterapia.

limitando la apertura bucal. Generalmente es temporal. pero sin tratamiento puede ser permanente.TRISMUS  Puede acontecer trismus cuando la articulacion temporomandibular y los musculos masticadores estan incluidos en los campos de radiacion. articulaciones temporomandibulares y tejidos blandos adyacentes . Es provocado por fibrosis de los musculos pterigoideos.

 Pueden observarse también alteraciones funcionales De las glándulas salivares como disminución del flujo salivar.  Estas alteraciones pueden ser permanentes por el daño de la radiación a la membrana plasmática y DNA de las células acinares. disminuyendo su capacidad secretora . inmunoglobulinas. y los acinos serosos son mas sensibles que los mucosos . pH) y sobrepoblación de microflora criogénica y fúngica. Corresponde a una alteración dosisdependiente. modificación en la composición de saliva (concentración de electrolitos. dentro de las primeras semanas de tratamiento.

Paciente sometido a radioterapia por cáncer en base de lengua. . sin evaluación odontológica previa ni seguimiento odontológico periódico. afectando en gran medida la calidad de vida del paciente. que acarrea otras complicaciones adicionales.XEROSTOMIA Es una de las complicaciones mas frecuentes. un año y medio después del tratamiento. relatando xerostomía severa Paciente sometido a radioterapia.

aunque en algunos casos puede no volver a niveles normales de flujo salivar .La función de las glándulas se recupera generalmente de seis a doce meses después del termino de la radioterapia y el retorno del flujo salivar normal depende de la dosis total de radiación y de la cantidad de glándulas salivares localizadas en el campo irradiado.

principalmente indirectos de la radiación sobre los dientes. siendo la hipo salivación el más importante. . Complicaciones tardías de la radioterapia. y tiene un desarrollo rápido.CARIES DE RADIACION Es un proceso caracterizado por la aparición de lesiones cariosas diseminadas. debido a efectos directos y.

La menor irrigación causa mayor vulnerabilidad .OSTEORADIONECROSIS La radiación provoca cambios irreversibles en el hueso por estrechamiento de los canales vasculares. perdida de osteocitos y osteoblastos. llevando a la disminución del flujo sanguíneo en la área afectada. reducción de formación de osteoide y fibrosis en la medula ósea.

El paciente presentaba una pésima condición oral y Trismus.Fistula provocada por Osteorradionecrosis de mandíbula un año después de concluida la radioterapia. además no fue realizado ningún tratamiento odontológico preventivo antes de la radioterapia .

FACTORES DE RIESGO 1. 5. 6. 2. 4. 3. exodoncia post-radioterapia tumores avanzados reseccion mandibular Alcohol Tabaco pobre estado nutricional mala higiene oral . 7.

Esta complicación generalmente esta asociada a edema. sobreinfección (fistulacion y celulitis) y fracturas patológicas. en 15% de los pacientes. siempre acompañados de dolor. .

CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL ESTADO ORAL DE LOS PACIENTES PRE-RADIOTERAPIA El manejo odontológico de pacientes que serán sometidos a radioterapia debe considerar: 1) identificar enfermedades dentales existentes y riesgos potenciales de enfermedades. a fin de evitar cirugías después del tratamiento. durante y después de la radioterapia Todos los dientes con pronóstico cuestionable deben ser extraídos antes de la radioterapia. 2) eliminar focos dentales/orales infecciosos antes de iniciar la radioterapia 3) informar a los pacientes de efectos colaterales esperados 4) establecer un sistema adecuado de higiene oral para incrementar el éxito 5) proveer un plan de mantenimiento de higiene oral y tratamiento con flúor. para rehabilitación y tratamiento 6) establecer la necesidad de colaboración multidisciplinaria en el tratamiento de secuelas y síntomas orales. dejando un tiempo adecuado para cicatrización .

solo deben ser eliminados los focos de infección.Pronostico del tumor  Debe ser considerado como prioritario en la decisión del tratamiento. Los mejores resultados en el manejo de las complicaciones de la radioterapia se obtienen cuando se incluye prevención y seguimiento periódico    . Si el tratamiento radioterápico es paliativo. Los protocolos de atendimiento odontológico pre y post-radioterapia son realizados con la finalidad de limitar los riesgos provenientes de esta terapia.

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Caries (que no es posible restaurar) 2. Indicación protésica (ex. Diente impactado o semi-erupcionado 5. diente mesializado . Periodontitis apical sintomática 3. Lesión peri-apical extensa (crónica) 6. ausencia de antagonista.EN QUÉ CASOS DEBEN SER EXTRAÍDOS LOS DIENTES PRE-RADIOTERAPIA       1. diente sobre-erupcionado. Enfermedad periodontal moderada a severa 4.

y hasta dos meses después del término del tratamiento  . las necesidades post-radioterapia de los pacientes evaluados corresponde a confección de prótesis removibles.  Los pacientes desdentados deben ser instruidos a no usar las prótesis durante la terapia.NECESIDAD DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO POST-RADIOTERAPIA  La fuerte relación de consumo de tabaco y bebida alcohólica con ocurrencia de cáncer hace estos factores importantes de considerar en la evaluación pre-terapéutica.

Controles periódicos con protesista 4. 2.Controles periódicos con dentista (cada tres meses para tratamiento preventivo. . limpieza con gasa. Seguimiento profesional . colutorios) 3. Seguimiento profesional por recidivas y riesgo de osteorradionecrosis     1. Evaluación y tratamiento de la xerostomía/hiposalivación. Confección de prótesis parciales si es necesario y/o posible.Criterios de evaluación odontológica post-radioterapia Paciente desdentado  Paciente dentado parcial o total       1. Confección de prótesis totales superior e inferior si es posible 2. 4. uso de prótesis) 3. 5. Orientaciones de higiene (uso de cepillo e hilo dental. Orientaciones de higiene (uso de prótesis. Evaluación y tratamiento de la xerostomía/hiposalivación.colutorios con flúor.

Tratamiento oral y dental previo al oncológico Las medidas preventivas  consumo nutritivo apropiado  higiene oral eficaz  detección temprana de lesiones orales La evaluación debe realizarse lo más pronto posible antes del tratamiento. Se debe iniciar un programa de higiene oral continuo .

HIGIENE ORAL Cepillado de dientes: Los cepillos de dientes eléctricos y ultrasónicos son aceptables si el paciente puede utilizarlos sin producir trauma.  Cepillar dos a tres veces por día con el método Bass para limpieza del surco gingival. Cepillo de cerdas blandas de nilón (2–3 hileras). .

 Dentífrico:  El que el paciente prefiera.los productos que no tienen sabor a menta se toleran mejor que los que tienen este sabor.  Técnica no traumática  .  (Nota: cuando el paciente tiene Mucositis o enfermedad oral .)  Limpieza  con hilo dental: Una vez por día. si lo tolera.

1%. Solución salina al 0.  Fluoruro:       Gel con fluoruro de sodio neutral al 1. Escupir y enjuagar la boca suavemente. Aplicar una vez al día.9% + bicarbonato de sodio Emplear de 8 a 12 oz de enjuague. . mantener en la boca y escupir hasta que se termine. Solución de bicarbonato de sodio. Cepillar con gel durante 2 a 3 minutos.4%. repetir cada 2 a 4 horas o según fuera necesario para aliviar la incomodidad.Enjuagues suaves:  Variedades:    Solución salina al 0.9%. Gel de fluoruro de estaño al 0.

12% a 0.2% para el tratamiento de las lesiones agudas de la gingival. Enjuagues  antimicrobianos tópicos: Enjuague oral de clorhexidina al 0.  Repetir dos a cuatro veces por día según la gravedad de la periodontopatía. .

Interrumpir su uso el resto del tiempo. . Limpiar dos veces al día con un cepillo blando y enjuagar bien. Enjuagar en soluciones antimicrobianas cuando no están colocadas en la boca.Pautas para el manejo de prótesis dentales y aparatos ortodónticos en pacientes que reciben dosis altas de terapia oncológica   Usar prótesis dentales solo cuando se come.

 Realizar procedimientos sistemáticos de limpieza de la mucosa oral tres a cuatro veces por día con las piezas orales fuera de la boca.   Interrumpir el uso de aparatos desmontables hasta que cicatrice la Mucositis oral. No usar los aparatos mientras duerme y durante períodos de dolor bucal considerable. .

Los productos para el cuidado de los labios contienen aceites y ceras que pueden resultar útiles para el cuidado de los labios.El enjuague bucal podría no ser suficiente para una limpieza completa de los tejidos orales. habitualmente es necesario la eliminación de la placa con métodos mecánicos. Es importante evitar la resequedad de los labios para reducir el riesgo de lesión al tejido. .