MANEJO DE TEJIDO BLANDO Y DURO PRE-POST RADIOTERAPIA

Cirugia IV semestre odontologia Monica Andrea Eraso Burbano Cindy lizeth Valdes Vega Universidad Antonio Nario

QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia consiste en la administracin de frmacos citotxicos capaces de destruir e inhibir el crecimiento y la reproduccin de las clulas malignas en pacientes con enfermedad oncolgica. A su vez destruyen clulas de desarrollo normal que se multiplican rpidamente.

USOS DE LA QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia se puede usar para:
Curar el cncer Impedir que el cncer se propague Aliviar los sntomas (cuando el cncer no se puede curar)

ADMINISTRACION
Dependiendo del tipo de cncer y dnde se encuentra, la quimioterapia se puede administrar de muchas maneras diferentes, incluyendo:

Inyecciones intramusculares

En las venas (intravenosa o IV)

Pldoras

Inyecciones en el lquido que rodea la mdula espinal o el cerebro

EFECTOS SECUNDARIOS

Son ms propensas a tener infecciones Se cansan ms fcilmente Sangran demasiado, incluso durante actividades cotidianas Sienten dolor a raz del dao a los nervios Presentan boca seca, lceras bucales o hinchazn en la boca Tienen inapetencia y bajan de peso Presentan malestar estomacal, vmitos y diarrea

RADIOTERAPIA

Es el uso de un tipo de energa llamada radiacin ionizante para destruir las clulas cancerosas y reducir el tamao del tumor. Destruye las clulas que reciben tratamiento, al daar su material gentico para que no tengan crecimiento y se dividan. El objeto de la radioterapia es destruir las clulas cancerosas y limitar el dao que sufre el tejido sano, reducir el tamao del tumor y aliviar los sntomas

TIPOS DE RADIOTERAPIA
SEGN LA DISTANCIA DE LA FUENTE DE IRRADIACIN: Braquiterapia Tele terapia o radioterapia externa SEGN LA SECUENCIA TEMPORAL: Radioterapia exclusiva Radioterapia adyuvante SEGN LA FINALIDAD DE LA RADIOTERAPIA: Radioterapia radical o curativa Radioterapia paliativa

USOS LA RADIOTERAPIA :

Destruir tumores que no se han diseminado a otras partes del cuerpo. Reducir el riesgo de que el cncer recurra despus de la ciruga o quimioterapia al erradicar pequeas cantidades de cncer que queden en el cuerpo. retardar lo ms posible el crecimiento del cncer

Cuando la radioterapia se administra con el propsito de aliviar los sntomas causados por los tumores se le denomina tratamiento paliativo

EFECTOS SECUNDARIOS MS COMUNES DE LA RADIOTERAPIA

Cansancio. Daos o cambios en la piel. La piel se puede hinchar, arrugar o cambiar la textura. Cada del cabello. Por lo general, el cabello vuelve a crecer dentro de los 3 meses posteriores a la finalizacin de la radioterapia. Dolor en la boca y deterioro dental Problemas estomacales y digestivos (radioterapia de pelvis) Cambios en la sangre. La radioterapia puede matar las clulas sanguneas encargadas de luchar contra los grmenes

ALGUNAS MEDIDAS DE UNIDADES DE RADIACION

DOSIS DE RADIACION
La dosis se mide en Gray (Gy). El mdico radioterapeuta indica dosis total en una regin (tumor) fraccionamiento diario (dosis por sesin) segn esto ser la duracin del tratamiento, por ejemplo 45 Gy en sesiones diarias de 1,8 Gy corresponder a 25 sesiones de lunes a viernes, y por lo tanto sern 5 semanas de tratamiento.

Persona ocupacionalmente expuesta puede recibir 50 milisilver por ao.

una persona no expuesta a radiaciones puede recibir 5 milisilvert por ao

CANCER ORAL
neoplasias malignas desarrolladas a partir de la mucosa oral, la cual comprende las siguientes reas: Labios y comisura labial.
Mejillas. Suelo bucal y lengua mvil. Paladar duro. Istmo de las fauces.

Clasificacin de los tumores malignos de los tejidos blandos orales

En funcin del tejido del que derivan encontramos: Tumores malignos derivados del
epitelio: Carcinoma oral de clulas escamosas o epidermoide (90%).

Carcinoma verrucoso.

Carcinoma de clulas fusiformes.

Melanoma.

Carcinoma basocelular.

Adenocarcinoma, carcinoma mucoepidermoide.

CARCINOMA ORAL DE CLULAS ESCAMOSAS

CARCINOMA VERRUCOSO

CARCINOMA BASOCELULAR

ESTADIOS DEL CANCER

Fibrosarcoma: derivado de fibroblastos

Liposarcoma: derivado de los adipocitos Neurosarcoma: derivado de la cubierta de los nervios perifricos.

Fibrohistocitoma maligno: derivado de los fibroblastos e histiocitos malignos

Tumores malignos derivados del tejido

conectivo

Leiomiosarcomas: derivado de clulas del msculo liso, son poco frecuentes en la cavidad oral. Rabdomiosarcomas: derivado de clulas del msculo estriado.

Angiosarcoma: derivado de las clulas endoteliales de los vasos sanguneos y linfticos.

Metstasis en las partes blandas de la cavidad ora

son poco frecuentes en la mucosa oral, ya que de todas las neoplasias del organismo slo un 1% metastatizan en mucosa oral el 90% en huesos maxilares el 10% en partes blandas.

Neoplasias del sistema inmune con afectacin oral

Linfoma No Hodgkin: es una neoplasia de los linfocitos y sus precursores. Plasmocitoma-mieloma mltiple: comprende una neoplasia maligna hematolgica con proliferacin de clulas plasmticas y con afectacin mltiple de la mdula sea.

EPIDEMIOLOGIA
Cncer oral, 3 % de todos Los canceres humanos En cuanto a la edad el 90% > de 40 aos, el 50% > 65 aos < 40 aos papiloma humano La supervivencia a los 5 aos es del 40-56% aunque vara segn el tipo de cncer: 70% Cncer labial 30% Otras localizaciones orales

ETIOLOGIA
TABACO
ALCOHOL DIETA INMUNOSUPRESION RADIACION FACTORES DENTALES INFECCIONES GENETICA FACTORES SOCIOECONOMICOS

Factor principal
aumentando la permeabilidad de la mucosa oral y permitiendo el paso de otros carcingenos

Consumo excesivo de carnes rojas fritas

VIH Poca pigmentacin piel , exposicin solar Prtesis mal adaptadas, denticin en mal estado, dientes rotos o astillados

Infeccin viral, papiloma humano

(mutaciones), aumento de mutaciones del ADN, dificultad en metabolizar carcingenos, dificultad de reparar el ADN .

Trabajadores textiles, imprenta, material fosforescente, comerciantes de alcohol, clases sociales desfavorecidas, problemas de nutricin

BASES MOLECULARES
La gnesis y el desarrollo tumoral son el resultado de numerosas alteraciones moleculares que se producen en nuestro ADN y en donde estn implicados los oncogenes, que a travs de variaciones en su secuencia de nucletidos adquieren capacidades generadoras de tumores. Los protooncogenes son secuencias gnicas que codifican las protenas que controlan el crecimiento y diferenciacin celular. El resultado de la alteracin de la secuencia gnica del protooncogn, por mutacin, amplificacin o reordenamiento cromosmico, se conoce con el

MANIFESTACIONES CLINICAS
En la biologa del crecimiento tumoral se pueden distinguir cuatro fases bien definidas: 1. Alteracin maligna de la clula diana: transformacin. 2. Crecimiento de las clulas transformadas.

METASTASIS TUMORAL

Invasin de la matriz extracelular. Circulacin por el torrente sanguneo. Depsitos secundarios en lugares alejados.

CLASIFICACIN CARCINOMAS ORALES

Bien diferenciado: Las clulas tumorales conservan la capacidad de formar queratina, formando perlas o globos crneos dentro de unos lmites bien definidos Moderadamente diferenciado: El nmero de mitosis aumenta y la queratinizacin celular va disminuyendo, dejando de formar globos crneos y queratinizndose clulas de forma aislada

MORFOLOGIA DEL CARCINOMA

Morfologa endoftica: conformando una lcera

irregular con bordes evertidos y fondo sucio. Morfologa exoftica: de crecimiento tumoral vegetante, irregular e indurado a la palpacin. Tipo mixto: formado por asociacin de las dos formas anteriores

SINTOMATOLOGIA

DIAGNOSTICO

1. Examen de los labios. La superficie externa debe estar libre de grietas o lceras.
2. Examen del aspecto interno labial. 3. Examen de las cadenas ganglionarias de forma rutinaria: submental, cadenas submandibulares, cadenas cervicales y cadenas yugulodigstricas. 4. Visin global, atendiendo especialmente al tejido gingival y al vestbulo. 5. Examen de mucosa yugal. 6. Suelo de boca (zona de alto riesgo de malignizacin). 8. Examen de la superficie ventral de la lengua. 9. Examen de la superficie dorsal de la lengua. 10. Bordes laterales de la lengua (tomar la lengua con una gasa). 11. Visualizacin del paladar. 12. Retirar prtesis. 13. Examen velo paladar y pilares posteriores. 14. Examen orofaringe.

PAPEL DEL ODONTOLOGO

La comunidad odontolgica tiene la responsabilidad en la educacin deteccin precoz diagnstico remisin al especialista de pacientes con cncer oral. El cumplimiento de esta responsabilidad por parte del odontlogo proporcionar una tasa de supervivencia mayor para nuestros pacientes y una marcada reduccin en las tasas de morbilidad y

TRES MANERAS DE DISEMINAR EL CANCER

A travs del tejido. El cncer invade el tejido normal que lo rodea.

A travs del sistema linftico. El cncer invade el sistema linftico y circula por los vasos linfticos hacia otros lugares del cuerpo. A travs de la sangre. El cncer invade las venas y los capilares, y circula por la sangre hasta otros lugares del cuerpo.

TRATAMIENTO
Tratamiento estndar:
1.La

ciruga (extirpacin del cncer mediante una operacin) 2.La radioterapia utiliza rayos X de alta energa u otros tipos de radiacin para destruir las clulas cancerosas o impedir que crezcan 3.La quimioterapia utiliza medicamentos para detener el crecimiento de clulas cancerosas, ya sea destruyndolas o impidiendo su multiplicacin

Posibles nuevos tratamientos: Radiosensibilizadores,

medicamentos que aumentan la sensibilidad de las clulas tumorales a la radioterapia

COMPLICACIONES ORALES DE LA RADIACIN CABEZA Y CUELLO

Efectos agudos Mucositis oral Candidiasis Disgeusia/Ageusia Dermatitis Trismus Xerostoma/hiposalivacion Disfagia

Efectos permanentes Xerostoma/hiposalivacion Disfagia Caries de radiacin Osteorradionecrosis

MUCOSISTIS
Complicacin mas importante durante el tratamiento y que en casos severos lleva a suspenderlo.
Mucositis oral severa en paciente sometido a tratamiento de radioterapia e quimioterapia por cncer de lengua, afectando lengua, piso de boca, labios y mucosa bucal bilateral.

La radiacin afecta las mucosas orales en su histomorfologia, disminuyendo su funcin de barrera contra infecciones, siendo mas susceptible a ser daada

despues de la segunda semana de tratamiento y causa dolor severo, dificultad para tragar, comer y hablar, afectando en gran medida la calidad de vida del paciente
La severidad ha sido asociada con
Duracin de la terapia Edad dosis Condicin nutricional Microbiota oral

Secrecin salival Higiene bucal Asociada con quimioterapia

Uso de tabaco

EVOLUCION DE LA MUCOSITIS
OCURRE EN 4 PASOS:
INFLAMATORIA EPITELIAL ULCERATIVA BACTERIOLOGICA

CICATRIZACION

ESCALA PARA MEDIR LA MUCOSITIS

La escala mas usada para medir Mucositis oral es de la OMS, que la clasifica en:

grado 2, caracterizado grado 1, cuando la mucosa grado 0, cuando no hay signos ni sntomas est eritematosa y dolorosa por lceras, el paciente puede comer normalmente

grado 3, cuando el paciente tiene lceras y slo puede beber lquidos

grado 4, cuando el paciente no puede comer ni beber

COMPLICACIONES
Las principales complicaciones relacionadas con la Mucositis asociada a radioterapia son dolor bucal Infeccin Disgeusia prdida de peso malnutricin

CANDIDIASIS
La candidiasis es la infeccin ms comn de la cavidad oral de los pacientes que reciben radioterapia, y afecta generalmente paladar blando, lengua y mucosa yugal

Generalmente es de tipo pseudomembranosa, caracterizada por la formacin de placas blancas, removibles al raspado, aunque se puede presentar de tipo eritematosa en algunos casos

FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo en pacientes irradiados para desarrollar candidiasis

Xerostoma uso prtesis dental tabaquismo

RADIODERMATITIS
afecta la piel involucrada dentro del campo de radiacin, presentando alteraciones como eritema, formacin de bulas, descamacin, necrosis, ardor y dolor

Paciente sometido a radioterapia asociada a cirugia por carcinoma espinocelular de orofaringe con dermatitis en area expuesta a radiacion, unos dias despues de finalizado el tratamiento.

La dosis acumulativa de radiacin puede provocar Disgeusia y perdida del gusto, transitoria en la mayora de los pacientes sometidos a radioterapia, desde la segunda o tercera semana de terapia.

La perdida del gusto ocurre como un efecto directo de la radiacin en las papilas gustativas y a cambios en la saliva, retornando despus de la terapia .

Ha sido relatada la presencia de disestesia en pacientes irradiados por cancer de lengua

DISFAGIA
La disfagia es otra complicacin de la radioterapia, asociada con xerostoma y tipo de ciruga. Por otro lado, se han reportado problemas de habla y deglucin, severos y persistentes, en pacientes con tratamiento

de radioterapia asociada con remocin quirrgica del tumor en tumores en estadios avanzados y localizados en lengua y piso de boca

TRISMUS

Puede acontecer trismus cuando la articulacion temporomandibular y los musculos masticadores estan incluidos en los campos de radiacion, limitando la apertura bucal.

Generalmente es temporal, pero sin tratamiento puede ser permanente. Es provocado por fibrosis de los musculos pterigoideos, articulaciones temporomandibulares y tejidos blandos adyacentes

Pueden observarse tambin alteraciones funcionales De las glndulas salivares como disminucin del flujo salivar, modificacin en la composicin de saliva (concentracin de electrolitos, inmunoglobulinas, pH) y sobrepoblacin de microflora criognica y fngica, dentro de las primeras semanas de tratamiento.

Estas alteraciones pueden ser permanentes por el dao de la radiacin a la membrana plasmtica y DNA de las clulas acinares, disminuyendo su capacidad secretora . Corresponde a una alteracin dosisdependiente, y los acinos serosos son mas sensibles que los mucosos

XEROSTOMIA
Es una de las complicaciones mas frecuentes, que acarrea otras complicaciones adicionales, afectando en gran medida la calidad de vida del paciente.

Paciente sometido a radioterapia por cncer en base de lengua, relatando xerostoma severa

Paciente sometido a radioterapia, sin evaluacin odontolgica previa ni seguimiento odontolgico peridico, un ao y medio despus del tratamiento.

La funcin de las glndulas se recupera generalmente de seis a doce meses despus del termino de la radioterapia y el retorno del flujo salivar normal depende de la dosis total de radiacin y de la cantidad de glndulas salivares localizadas en el campo irradiado, aunque en algunos casos puede no volver a niveles normales de flujo salivar

CARIES DE RADIACION
Es un proceso caracterizado por la aparicin de lesiones cariosas diseminadas, y tiene un desarrollo rpido.

Complicaciones tardas de la radioterapia, debido a efectos directos y, principalmente indirectos de la radiacin sobre los dientes, siendo la hipo salivacin el ms importante.

OSTEORADIONECROSIS
La radiacin provoca cambios irreversibles en el hueso por estrechamiento de los canales vasculares, llevando a la disminucin del flujo sanguneo en la rea afectada, perdida de osteocitos y osteoblastos, reduccin de formacin de osteoide y fibrosis en la medula sea. La menor irrigacin causa mayor vulnerabilidad

Fistula provocada por Osteorradionecrosis de mandbula un ao despus de concluida la radioterapia. El paciente presentaba una psima condicin oral y Trismus, adems no fue realizado ningn tratamiento odontolgico preventivo antes de la radioterapia

FACTORES DE RIESGO
1. 2. 3.

4.
5. 6. 7.

exodoncia post-radioterapia tumores avanzados reseccion mandibular Alcohol Tabaco pobre estado nutricional mala higiene oral

Esta complicacin generalmente esta asociada a edema, sobreinfeccin (fistulacion y celulitis) y fracturas patolgicas, en 15% de los pacientes, siempre acompaados de dolor.

CRITERIOS DE EVALUACIN DEL ESTADO ORAL DE LOS PACIENTES PRE-RADIOTERAPIA

El manejo odontolgico de pacientes que sern sometidos a radioterapia debe considerar:

1) identificar enfermedades dentales existentes y riesgos potenciales de enfermedades; 2) eliminar focos dentales/orales infecciosos antes de iniciar la radioterapia 3) informar a los pacientes de efectos colaterales esperados 4) establecer un sistema adecuado de higiene oral para incrementar el xito 5) proveer un plan de mantenimiento de higiene oral y tratamiento con flor, para rehabilitacin y tratamiento 6) establecer la necesidad de colaboracin multidisciplinaria en el tratamiento de secuelas y sntomas orales, durante y despus de la radioterapia

Todos los dientes con pronstico cuestionable deben ser extrados antes de la radioterapia, a fin de evitar cirugas despus del tratamiento, dejando un tiempo adecuado para cicatrizacin

Pronostico del tumor

Debe ser considerado como prioritario en la decisin del tratamiento. Si el tratamiento radioterpico es paliativo, solo deben ser eliminados los focos de infeccin. Los protocolos de atendimiento odontolgico pre y post-radioterapia son realizados con la finalidad de limitar los riesgos provenientes de esta terapia. Los mejores resultados en el manejo de las complicaciones de la radioterapia se obtienen cuando se incluye prevencin y seguimiento peridico

EN QU CASOS DEBEN SER EXTRADOS LOS DIENTES PRE-RADIOTERAPIA

1. Caries (que no es posible restaurar) 2. Periodontitis apical sintomtica 3. Enfermedad periodontal moderada a severa 4. Diente impactado o semi-erupcionado 5. Lesin peri-apical extensa (crnica) 6. Indicacin protsica (ex. diente sobre-erupcionado, ausencia de antagonista, diente mesializado

NECESIDAD DE TRATAMIENTO ODONTOLGICO POST-RADIOTERAPIA

La fuerte relacin de consumo de tabaco y bebida alcohlica con ocurrencia de cncer hace estos factores importantes de considerar en la evaluacin pre-teraputica.
las necesidades post-radioterapia de los pacientes evaluados corresponde a confeccin de prtesis removibles.

Los pacientes desdentados deben ser instruidos a no usar las prtesis durante la terapia, y hasta dos meses despus del trmino del tratamiento

Criterios de evaluacin odontolgica post-radioterapia

Paciente desdentado

Paciente dentado parcial o total

1. Confeccin de prtesis totales superior e inferior si es posible 2. Orientaciones de higiene (uso de prtesis, limpieza con gasa, colutorios) 3. Controles peridicos con protesista 4. Evaluacin y tratamiento de la xerostoma/hiposalivacin. 5. Seguimiento profesional por recidivas y riesgo de osteorradionecrosis

1. Confeccin de prtesis parciales si es necesario y/o posible. 2. Orientaciones de higiene (uso de cepillo e hilo dental,colutorios con flor, uso de prtesis) 3.Controles peridicos con dentista (cada tres meses para tratamiento preventivo. 4. Evaluacin y tratamiento de la xerostoma/hiposalivacin. Seguimiento profesional .

Tratamiento oral y dental previo al oncolgico

Las medidas preventivas consumo nutritivo apropiado higiene oral eficaz deteccin temprana de lesiones orales La evaluacin debe realizarse lo ms pronto posible antes del tratamiento. Se debe iniciar un programa de higiene oral continuo

HIGIENE ORAL
Cepillado de dientes: Los cepillos de dientes elctricos y ultrasnicos son aceptables si el paciente puede utilizarlos sin producir trauma. Cepillo de cerdas blandas de niln (23 hileras). Cepillar dos a tres veces por da con el mtodo Bass para limpieza del surco gingival.

 Dentfrico:

El que el paciente prefiera, si lo tolera.

(Nota:

cuando el paciente tiene Mucositis o enfermedad oral ,los productos que no tienen sabor a menta se toleran mejor que los que tienen este sabor.)

Limpieza

con hilo dental:

Una vez por da. Tcnica no traumtica

Enjuagues suaves: Variedades:

Solucin salina al 0,9%. Solucin de bicarbonato de sodio. Solucin salina al 0,9% + bicarbonato de sodio

Emplear de 8 a 12 oz de enjuague, mantener en la boca y escupir hasta que se termine; repetir cada 2 a 4 horas o segn fuera necesario para aliviar la incomodidad.

Fluoruro:

Gel con fluoruro de sodio neutral al 1,1%. Gel de fluoruro de estao al 0,4%. Cepillar con gel durante 2 a 3 minutos. Escupir y enjuagar la boca suavemente. Aplicar una vez al da.

 Enjuagues

antimicrobianos tpicos:

Enjuague oral de clorhexidina al 0,12% a 0,2% para el tratamiento de las lesiones agudas de la gingival. Repetir dos a cuatro veces por da segn la gravedad de la periodontopata.

Pautas para el manejo de prtesis dentales y aparatos ortodnticos en pacientes que reciben dosis altas de terapia oncolgica

Usar prtesis dentales solo cuando se come. Interrumpir su uso el resto del tiempo.

Limpiar dos veces al da con un cepillo blando y enjuagar bien.

Enjuagar en soluciones antimicrobianas cuando no estn colocadas en la boca.

Realizar procedimientos sistemticos de limpieza de la mucosa oral tres a cuatro veces por da con las piezas orales fuera de la boca. No usar los aparatos mientras duerme y durante perodos de dolor bucal considerable.

Interrumpir el uso de aparatos desmontables hasta que cicatrice la Mucositis oral.

El enjuague bucal podra no ser suficiente para una limpieza completa de los tejidos orales, habitualmente es necesario la eliminacin de la placa con mtodos mecnicos.
Es importante evitar la resequedad de los labios para reducir el riesgo de lesin al tejido. Los productos para el cuidado de los labios contienen aceites y ceras que pueden resultar tiles para el cuidado de los labios.