Intubación Difícil en el Paciente Obeso

Hospital General Regional Num. 17 Anestesiología Nochebuena García Mario R1
Goubaux, B. Bruder, N. Control perioperatorio del paciente obeso. Enciclopedia Médica Quirúrgica. 36-650-c-10. 2004

INTRODUCCIÓN
-EN 1999 POR EL CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN NUTRICIÓN Y SALUD,(INSP), MOSTRÓ QUE LA PREVALENCIA DE SOBREPESO EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS ES DE 5.3%. -EN LOS NIÑOS DE 5 A 11 AÑOS ES DE 19.5%. -EN MUJERES DE 18 A 49 AÑOS ES DE 24.4% DE OBESIDAD -MORTALIDAD GLOBAL ES 2 VECES MAYOR QUE EN LA POBLACIÓN DE PESO NORMAL -MORTALIDAD PERIOPERATORIA SE DUPLICA EN EL OBESO

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Obesidad
Clasificación etiológica

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Obesidad
Clasificación

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.115:956– 61. DIABETES). -LA OBESIDAD MÓRBIDA SE DEFINE COMO UN IMC SUPERIOR A 40.ÍNDICE DE MASA CORPORAL -ÍNDICE DE QUETELET. Ann Intern Med 1991. Gastrointestinal surgery for severe obesity. ÉSTE AUMENTA POR ENCIMA DE 30. National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel. -UN IMC INFERIOR A 25 SE CONSIDERA NORMAL -IMC COMPRENDIDO ENTRE 25 Y 30 CORRESPONDE A EXCESO DE PESO (PREOBESIDAD) -UN IMC SUPERIOR A 30 CORRESPONDE A UNA OBESIDAD VERDADERA. O A 35 EN CASO DE IR ACOMPAÑADO POR UN FACTOR DE COMORBILIDAD (HIPERTENSIÓN ARTERIAL [HTA]. = PESO (EN KG)/ESTATURA (EN M)2. -EN CUANTO AL RIESGO OPERATORIO.

Alteraciones Pulmonares CRF. Patel M. Goodman ER. et al: Critical care of the obese and bariatric surgical patient. CV. CTP. VM VRI FEV1 Levi D. Crit Care Clin 2003. 19:11–32 .

B.Alteraciones Pulmonares -Aumento en la Producción de CO2 -Disminución de la Elasticidad Pulmonar -Aumento del Trabajo de los Músculos Respiratorios -Alteración Restrictiva Pulmonar Goubaux. N. Bruder. Enciclopedia Médica Quirúrgica. 36-650-c-10. 2004 . Control perioperatorio del paciente obeso.

Zwillich C.M. The American Journal of Medicine (2005) 118. The obesity hypoventilation syndrome. 948-956 .Alteraciones Pulmonares Síndrome de Hipoventilación del Obeso  Olson A.

948-956 .SAOS Olson A. The obesity hypoventilation syndrome.M. The American Journal of Medicine (2005) 118. Zwillich C.

B.Alteraciones Pulmonares Goubaux. 2004 . Bruder. Control perioperatorio del paciente obeso. 36-650-c-10. Enciclopedia Médica Quirúrgica. N.

Enciclopedia Médica Quirúrgica. B. Control perioperatorio del paciente obeso. N. 36-650-c-10. Bruder.Efectos Ventilatorios del SAOS Goubaux. 2004 .

Bruder. Control perioperatorio del paciente obeso. 36-650-c-10.SAOS Goubaux. 2004 . N. B. Enciclopedia Médica Quirúrgica.

N.Alteraciones Cardiovasculares -AUMENTO DE LA VOLEMIA 3 mL /100 Grs de grasa -AUMENTO DE LA PRESIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR -AFECTACIÓN CORONARIA -HIPERTENSIÓN ARTERIAL Hipoxemia y/o Hipercapnia Relación / Obesidad y Muerte Súbita. Bruder. IAM o Insuficiencia Coronaria Stamler 50 a 300 % más frecuente en los obesos Goubaux. 36-650-c-10. 2004 . Enciclopedia Médica Quirúrgica. Control perioperatorio del paciente obeso. B.

Modificaciones Ventriculares Poliglobulia Aumento del tejido adiposo Aumento de la volemia Aumento del GC Aumento del Volumen de Eyección Aumento del Trabajo Cardíaco CLAUDICACIÓN MIOCÁRDICA (Disfunción Diastolica) Aumento de la Presión de Llenado del VI Dilatación e Hipertrofia del VI Alpert MA. Kelly DL. Effect of weight loss on cardiac chamber size.AmJ Cardiol 1985. 55: 783-786 . Terry BE. wall thickness and left ventricular function inmorbidobesity.

The epidemiology of resting heart rate in a national sample of men and women: associations with hypertension.Alteraciones del Ritmo Cardíaco  Hipertrofia Miocárdica e Hipoxemia Hipopotasemia Coronariopatía Hipercatecolaminergia SAHOS Infiltración adiposa de las Vías de conducción      FACTORES QUE ALTERAN EL RITMO CARDIACO Gillum RF. blood pressure and other cardiovascular risk factors. Am Heart J 1988. 116: 163-174 . coronary heart disease.

Pomp A. 6 . 34.Metabólico/Endocrino Aumento de la producción de energía en reposo Resistencia a la insulina Aumento ProteoIisis Renal Aumento de la eliminación de las drogas excretadas por via renal Nefropatía Hipertensiva y Diabética Hematológico Aumento Fibrinogeno Disminución AT-III Estasis venosa Immunologico Aumento TNF-alfa Aumento IL-6 Función Deteriorada de Neutrofilos Gastrointestinal Hernia Hiatal Aumento secreción Gástrica Disminución pH Gástrico Pieracci A. Crit Care Med 2006 Vol. No. Critical care of the bariatric patient. Barie PS.

Asma.CONDICIONES MÉDICAS ASOCIADAS CON LA OBESIDAD SISTEMA RESPIRATORIO ENFERMEDAD ASOCIADA Enf. litos vesicales. Muerte súbita. inguinal. Enf. Sx. Hipotiroidismo. coleli – tiasis. Control perioperatorio del paciente obeso. Vascular Periférica. Falla Cardiaca Congestiva. Osteoartritis. colorrectal CARDIOVASCULAR ENDÓCRINO/METABOLICO GASTROINTESTINAL MUSC-ESQ. Diabetes Mellitus. restrictiva. Deficiencias vitamínicas. próstata. B. Hernia Hiatal. Enciclopedia Médica Quirúrgica. MALIGNIDAD Goubaux. 2004 . Cushing. CACU. Coronaria. Lumbalgia Mama. Tromboembolia. Hipertensión Pulmonar. Síndrome de Hipoventilación. Hiperlipidemia. Bruder. ventral. 36-650-c-10. Apnea Obstructiva del sueño. De Pick-Wick Hipertensión. N. Hígado graso.

2004 . Enciclopedia Médica Quirúrgica.Cardiovascular Goubaux. Control perioperatorio del paciente obeso. Bruder. N. B. 36-650-c-10.

Enciclopedia Médica Quirúrgica. Bruder.Obesidad Goubaux. N. Control perioperatorio del paciente obeso. B. 36-650-c-10. 2004 .

Rocuronio y Atracurio: Anestesicos Halogenados: Peso Ideal Sevoflurano/Desflurano Casati A. Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17. Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerations.Modificaciones Farmacocinéticas   Propofol: Benzodiacepinas : Ideal Controversia ¿Peso Actual o ideal? Peso  Opioides: Peso Ideal   Anestésicos Locales: Succinilcolina: Actual Disminuir un 20 a una 25 % la dosis Peso   Vecuronio. 134–145 . Putzu M.

Perioperative Considerations for Patients with Morbid Obesity.M. Haake R.J.Manejo en el Quirófano P O S I C I Ó N Ebert T. Shankar H. Anesthesiology Clin 24 (2006) 621–636 .

.POSICION.

Pre-oxigenación y control de la Ventilación Preoxigenación por diminucion de la CRF.J. incremento en los cortocircuitos pulmonares e inadecuada oxigenación. Shankar H.M. Desnitrogenización con oxigeno al 100% durante 3 minutos o 5 respiraciones profundas con oxigeno al 100% Ebert T. Perioperative Considerations for Patients with Morbid Obesity. evitar atelectasias. Anesthesiology Clin 24 (2006) 621–636 . Haake R.

Pre-oxigenación y control de la Ventilación Presión positiva al final de la espiración (PEEP) obteniendo un incremento de la PaO2 durante la inducción y aumentando el tiempo sin desaturación durante la apnea. Shankar H. Perioperative Considerations for Patients with Morbid Obesity. Anesthesiology Clin 24 (2006) 621–636 . Ebert T.M. Haake R.J.

5 .1 26.7 56 .6 25 44.5 18 82.4 95.6 .7 .4 93 29.7 88.21 21 .89 52.8 15.16 20.67.8 94.3 25 .9 .Características Anatómicas Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Positivo Distancia esternomentoniana <=12.9 7.5 cms <= 13.64.5 cms Extensión cefálica < 80 = 80 Mallampati III III o IV Distancia tiromental < 6 cms Incapacidad para avanzar la mandíbula Apertura bucal <4 cms 7 16.4 66.5 26.9 66.81 8.1 .1 .4 10 98.22 10.81.6 71.

Control perioperatorio del paciente obeso.Definiciones Vía aérea difícil: Aquella situación clínica en la cual un personal entrenado. Enciclopedia Médica Quirúrgica. (ASA) Intubación difícil: Cuando se necesitan más de tres intentos o más de 10 minutos. 2004 . Goubaux. N. B. tiene dificultad para la intubación o la ventilación con mascarilla facial. Bruder. 36-650-c-10.

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VIA AEREA DIFICIL .

Enciclopedia Médica Quirúrgica. Ventilar con mascarilla + O2 al 100% Fracaso Confirmar colocación Oxigenación adecuada Valorar nueva IOT con dispositivos facilitadores Fracaso Exito Oxigenación inadecuada Dispositivos supragloticos NO IOT Retrógrada Dispositivos supragloticos Confirmar colocación Exito Fracaso Ventilación JET Transtraqueal Exito Fracaso Exito Valorar vía aérea invasiva Avisar hospital Fracaso SET CRICO Goubaux. Control perioperatorio del paciente obeso. Bruder. N. B.Algoritmo Vía aérea difícil (ASA modificada) Exito IOT hasta 3 intentos Pedir ayuda si es posible. 36-650-c-10. 2004 .

Control perioperatorio del paciente obeso. B. 2004 . N. Bruder. 36-650-c-10.Intubación Orotraqueal Técnica: Posición del paciente Goubaux. Enciclopedia Médica Quirúrgica.

2004 . B.Intubación Orotraqueal Técnica: Laringoscopia Goubaux. Control perioperatorio del paciente obeso. N. 36-650-c-10. Bruder. Enciclopedia Médica Quirúrgica.

36-650-c-10. Evita el paso de aire hacia el estómago y la regurgitación gástrica. 2004 . B. Control perioperatorio del paciente obeso. Rigth: Un poco a la derecha. N. Enciclopedia Médica Quirúrgica. Bruder. Mejora la visualización de la laringe. Pressure Goubaux. Burp Back: Posterior. Up: hacia arriba.Intubación Orotraqueal Técnica: Maniobras facilitadoras Sellick Presión cricotiroidea.

Dispositivos Facilitadores Fiadores Estilete luminoso Fibrobroncoscopio .

Dispositivos Supraglóticos Mascarilla laríngea Fastrach Tubo Laríngeo Combitube Mascarilla laríngea Proseal .

.

. Permite pasar una SNG a su través sin quitar la mascarilla. Introductor metálico desmontable.Mascarilla Laríngea ProSeal Presenta un tubo de drenaje gástrico.

Mascarilla Laríngea Fastrach .

Evita la regurgitación gástrica. Se infla primero el globo faríngeo (50-80 cc) y luego el esofágico (5-8 cc). Fácil colocación: 80% al primer intento.Tubo Laríngeo Se introduce a ciegas y por su curvatura se va a introducir en esófago. En los nuevos modelos se puede aspirar el contenido gástrico- .

. Se empiezan a ver tamaños ped. Introducción “a ciegas”. 2 balones: Faríngeo (40-100 cc) y esofágico (40-85 cc). Protege la aspiración gástrica 2 tamaños 41 y 37. en esófago.Combitubo Similar al Tubo laríngeo pero con doble luz con dos conexiones proximales.

25-30 minutos.  Contraindicada en obstrucción vía aérea.  En condiciones ideales se realiza con una pistola de presión (Manujet)(Entre 24 bares) Abocath 14 Jeringa 2 ml Conexión tubo 8 .Ventilación Jet Transtraqueal  Opción transitoria.

Cricotiroidotomía Percutánea o quirúrgica: En situaciones de urgencia está más indicada la percutánea. . Se emplea menos tiempo y la dificultad es menor. Como último recurso.

Otros sistemas Copa Endotrol Paxpress Laringoscopio de Bullard .

Emersión y Extubación Completamente recuperado de los efectos depresores de los anestésicos  Lo ideal es que estos pacientes se recuperen en una posición con la cabeza incorporada o sentados a 30 o 45 °  Goubaux. B. Control perioperatorio del paciente obeso. Enciclopedia Médica Quirúrgica. N. 2004 . Bruder. 36-650-c-10.

la incidencia de intubación difícil ronda el 30%. (frecuencia de 13%). con mayor frecuencia pulmonares. En pacientes con SAOS y en grandes obesos.  La obesidad constituye un factor típico de intubación difícil.Conclusiones  La mortalidad perioperatoria es dos veces mayor en el obeso y las complicaciones postoperatorias. La evaluación preoperatoria del paciente obeso debe hacer hincapié en los sistemas respiratorio y cardiovascular y desórdenes metabólicos acompañantes.  .   En todo paciente con obesidad mórbida se debe buscar un SAOS.

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