Anemia ferropénica

Andrés Pérez Barceló R3MI

Definición
• Anemia ferropénica: es un estado avanzado de la deficiencia de hierro • Disminución o ausencia de almacenes de hierro, concentración sérica de hierro, saturación de transferrina y CONCENTRACIONES DE HEMOGLOBINA • Hombres: Hb: <13.5 g/dL hto: <41%. Mujeres: hb <12g/dL hto: <36%
Williams: Hematology. K Kaushansky, M. Lichtman. E Beutler.et al. 2010, McGraw-Hill 2010 8ed

Hierro
• Hierro componente del grupo hem, sitio de transporte activo de citocromos, coenzimas.

Williams: Hematology. K Kaushansky, M. Lichtman. E Beutler.et al. 2010, McGraw-Hill 2010 8ed

• Hierro

Funciones • Transporta oxígeno O2 y lo almacena. La hemoglobina y la mioglobina • Utilizacion de energia ciclo de Krebs cadena respiratoria • Sintesis de niacina: triptofano niacina • Sintesis de de DNA: ribonucleotido reductasa .

para que puedan ser excretados • Las peroxidasas y catalasas catalizan la oxidación de peróxidos. como fármacos o drogas. Los citocromos P450 catalizan la oxidación de compuestos hidrofóbicos. . • Las proteínas de hierro/azufre (Fe/S) participan en procesos de transferencia de electrones. que son tóxicos. H2O2.Funciones • Los citocromos: catalizan la reducción de oxígeno a agua.

McGraw-Hill 2010 8ed .Absorción • Absorción principalmente en duodeno sustancias que favorecen la absorción de hierro agentes reductores. 2010. Williams: Hematology. M. fitatos y taninos. K Kaushansky. especialmente el ácido ascórbico Inhibidores de la absorción de hierro alcalinos. Lichtman. fosfatos. E Beutler.et al.

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HIERRO INORGANICO • Reducción de Hierro férrico (Fe+++) a ferroso (Fe++) por la citocromo duodenal reductasa .Absorción 1. HIERRO ORGANICO (HEM) HCP1 (Heme Carrier Protein 1) 1.

Absorción del hierro dentro del enterocito Superficie luminal – Hierro de la dieta (Fe+++) es reducido a Fe++ – Ocurre por la presencia de la reductasa férrica duodenal (Dcytb) Transporte transluminal – DMT1/Nramp2 (transportador de metal divalente 1) – El heme de la dieta entra a la célula via un transportador y es liberado intracelularmente o hacia la circulación .

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Absorción • Exportador basolateral mediado por ferroportina en asociación con la hepaestina que exportan y oxidan al hierro al férrico nuevamente para que pueda ser acarreado por la apotransferrina Williams: Hematology. E Beutler. McGraw-Hill 2010 8ed . Lichtman. K Kaushansky. 2010. M.et al.

Absorción del Hierro (fuera del enterocito) Hepaestina • Facilita la liberación de hierro del enterocito • Liberado por via de la ferroportina en la circulación Ferroportina • Presente en la membrana basolateral de la membrana de los enterocitos • Presente en macrófagos y otras células del SRE • Presente en los hepatocitos .

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Hepcidina • La absorción intestinal de hierro varía inversamente con la expresión hepática de hepcidina • Hepcidina disminuye la actividad funcional de la ferroportina uniéndose a ella y provocando su internalización • ↓ transferencia basolateral de hierro y por lo tanto la absorción de hierro proveniente de la dieta • ↓ exportación de hierro por el hepatocito y el macrófago aumentando la cantidad de hierro almacenado .

• cuando aumenta su nivel disminuye el hierro disponible y cuando su nivel disminuye. lo que se traduce en menor disponibilidad de hierro para ser utilizado por el organismo. .Hepcidina • Bloquea la entrega de hierro desde el enterocito y Macrofago hacia el plasma. la cantidad de hierro disponible aumenta.

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Et al. WP Arend. • Normalmente un tercio de la ferritina se encuentra asociada a hierro (200mg) o acarrea 100mcg de hierro Cecil: tratado de medicina Interna. Elservier:México 2009 23ed .Transferrinas y lactoferrinas • Glucoproteínas que transportan hierro en el plasma y leche respectivamente.

entre el 70 y el 90 % es captadopor las células eritropoyética .Transporte de hierro: via transferrina .Hepatocitos son los reservorios de hierro Captan el hierro de la dieta de la sangre portal Liberan el hierro a la circulación via ferroportina cuando hay un incremento en la demanda .Almacenaje de hierro (hepático) Captación hepática de transferrina via Receptor Clásico de Transferrina TfR1 • Del total de hierro transportado por latransferrina.

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E Beutler. K Kaushansky. Lichtman.Almacenamiento • Almacenado como ferritina y hemosiderina • Ferritina se correlaciona con la cantidad total de hierro corporal (800-1000 mg) • Hemosiderina encontrada principalmente en los macrófagos • Hierro en tejidos: 6-8mg Williams: Hematology. 2010. McGraw-Hill 2010 8ed .et al. M.

2 (100%) Hombres 12 y mas años: recomendado 12 mg ingerido 12 mg (100%) Cecil: tratado de medicina Interna. WP Arend. Et al.5 mg (70%) Mujeres embarazadas: Recomendado: 30mg Ingerido 14mg (47%) Mujeres de 60-65 años: Recomendado 10 Ingerido: 10.Recomendaciones diarias Mujeres de 14 a 30 años: 15mg (diarios) ingesta estimada: 10. Elservier:México 2009 23ed .

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McGrawHill 2010 8ed . K Kaushansky. M. Beutler. 2010. Lichtman. Et al.Causas de anemia ferropenica • • • • • • • PERDIDAS SANGUINEAS Hombres y mujeres posmenopáusicas Úlcera péptica Erosión asociada a hernia hiatal Enfermedad hemorroidal Angiodisplasia Neoplasias: menor 10 mcg y DHL: mayor a 250 (95%) (IC 7-776) Donaciones (200mg de hierro) Williams: Hematology. E.

Lichtman. M.Causas de anemia ferropénica • • • • • • MALA ABSORCION Hipocloridia gástrica Acloridia (43%) Gastritis atrófica Gastritis autoinmune Enfermedad celiaca: anemia por deficiencia de hierro refractaria a tratamiento con reposición oral Cirugía bariatrica Williams: Hematology. 2010. K Kaushansky.et al. E Beutler. McGraw-Hill 2010 8ed .

M. Et al. 2010.Causas de anemia ferropénica • Polimorfismos de transferrina • Polimorfismo en el receptor de colágeno plaquetario • Mutaciones en la proteasa serina de membrana (TMPRSS6) Williams: Hematology. Beutler. Lichtman. McGrawHill 2010 8ed . E. K Kaushansky.

Balance negativo de hierro 2.Anemia ferropénica • Estadios de la ferropenia 1. Eritropoyesis ferropénica 3. Anemia ferropénica .

Fase uno • Los depósitos de hierro se agotan. pero los demás parámetros están dentro de lo normal. E Beutler.et al. K Kaushansky. Lichtman. McGraw-Hill 2010 8ed . según lo indica la hipoferritinemia. 2010. Williams: Hematology. Esta etapa se denomina "Deficiencia de hierro". • se aumenta la absorción del hierro alimentario los valores de saturación de transferrina no se modifican. M. que se presenta.

E Beutler.et al. Lichtman. 2010. McGraw-Hill 2010 8ed . hay disminución del hierro transportado por la transferrina en el plasma hacia la médula ósea • Aumento de la concentración de transferrina insaturada. M. K Kaushansky. pero sin evidencia de anemia. • Alteración en la eritropoyesis.Fase dos • Aumento en la capacidad de unión con el metal. disminución del porcentaje de saturación de la transferrina • Aumento de la protoporfirina de los glóbulos rojos a valores mayores de 100 mcg/dl Williams: Hematology.

et al. E Beutler. disminuye la síntesis de hemoglobina y así surge una anemia franca. McGraw-Hill 2010 8ed . 2010. Lichtman. Williams: Hematology. Esta etapa se denomina "anemia ferropénica".Fase tres • Por último. M. K Kaushansky.

Función muscular • Disminución en la actividad de la alfaglucofosfatasa deshidrogenasa • Proclividad de acidosis láctica • Suplementación con hierro asociada a mejor rendimiento muscular ? Cecil: tratado de medicina Interna. WP Arend. Et al. Elservier:México 2009 23ed .

2010.et al. norepinefrina y serotonina • Disminución en el numero de receptores D2 de dopamina • Disminución en la concentración Williams: Hematology. K Kaushansky.Cambios neurológicos • Disminución en la actividad de la monoaminooxidasa en hígado y plaquetas. McGraw-Hill 2010 8ed . M. E Beutler. • Síntesis y catabolismo de neurotransmisores como dopamina. Lichtman.

M. McGrawHill 2010 8ed . Lichtman. Et al. E. 2010.Sistema inmune • Mayor susceptibilidad a infecciones • Encefalitis autoinmune Williams: Hematology. Beutler. K Kaushansky.

WP Arend. gástrica. Et al. intestinal • Mucosa oral Cecil: tratado de medicina Interna.Cambios histológicos • Susceptibilidad en las células de recambio rápido: tracto gastrointestinal • Atrofia de mucosa esofágica. Elservier:México 2009 23ed .

McGrawHill 2010 8ed . Et al. M.Manifestaciones clínicas Malestar general (Astenia y adinaia) (38%) Cefalea (30%) Parestesias Uñas en “cuchara” 15% (Coiloniquia) Fatiga severa 19% Disfagia (Síndrome de (Peterson-Kelly) Pica Pérdida de cabello Williams: Hematology. E. Beutler. K Kaushansky. Lichtman. 2010.

McGrawHill 2010 8ed .Hallazgos de laboratorio • • • • • • • Eritrocitos: Anisocitosis: cambio más temprano Ovalocitosis Primera etapa: anemia normocitica normocrómica Hipocromia microcitosis Volumen corpuscular celular disminuido Hemoglobina corpuscular media disminuida Volumen de distribución eritrocitario se encuentra incrementado • Hierro sérico disminuido Williams: Hematology. E. K Kaushansky. Beutler. Lichtman. M. Et al. 2010.

M.75% • Trombocitosis (sangrado activo • Reticulocitos normales o aumentados Williams: Hematology. E. Et al. Lichtman. Beutler.Hallazgos de laboratorio • Capacidad de saturación de transferrina elevada Saturación de transferrina disminuida • Ferritina disminuida • Leucopenia (poco frecuente) • Trombocitopenia 50. McGrawHill 2010 8ed . 2010. K Kaushansky.

K Kaushansky.Medula ósea • Eritroblastos más pequeños de lo normal • Disminución o ausencia de hemosiderina (tinción azul de Prusia) • Evaluación de la cantidad de hierro en macrófagos medulares Williams: Hematology. Beutler. E. 2010. Lichtman. McGrawHill 2010 8ed . Et al. M.

Como puede ser medido el hierro corporal? • Niveles de hierro sérico (hierro unido a la transferrina) • Capacidad total de fijación del hierro (TIBC): medida de la transferrina • % Saturación de la transferrina = (Hierro sérico/TIBC x 100) • Ferritina sérica: niveles se correlacionan con las reservas corporales • Hemosiderina en médula ósea .

Medida cuantitativa de la actividad eritropoyetica: INCREMENTADA Williams: Hematology. Beutler. Et al. E. 2010.Cinética de hierro • Ferritina (40-200ng/mL) niveles por debajo de 1015ng/ml: deficiencia de hierro (sensibilidad 59% y especificidad: 99%) DISMINUIDA • Índice de saturación de transferrina: hierro sérico/capacidad de asociación a hierro de la transferrina x 100 (niveles normales 25-45%) DISMINUIDA • Receptor de transferrina sérico (TfR): derivado de la medula de precursores eritroides. M. McGrawHill 2010 8ed . Lichtman. K Kaushansky.

WP Arend. Et al. Elservier:México 2009 23ed .• Indice ferritina/TfR= INCREMENTADO Niveles de ferritina directamente proporcionales con el nivel de almacenamiento (8-10)x ferritina (ng/ml) Cecil: tratado de medicina Interna.

 Deficiencia: < 12µg/L 25% 98% Sensibilidad Especificidad Mast et al (1998) < 30µg/L 92% 98% Ferritina Procesos inflamatorios o infecciosos Hemólisis por ejercicio Enfermedades hepáticas .Ferritina  Biomarcador más aceptado. Depósitos totales de hierro: hígado – bazo – médula ósea.

Protoporfirina Eritrocitaria Intermediario: síntesis de HEMO  Deficiencia de hierro: ↑ Intoxicación por Pb Proto Anemia hemolítica Procesos infecciosos ó inflamatorios .

Diagnóstico diferencial .

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E. K Kaushansky. Beutler. McGrawHill 2010 8ed . Lichtman.Tratamiento • Identificar la causa • Tratar la causa • Dieta Williams: Hematology. Et al. 2010. M.

McGrawHill 2010 8ed . Beutler. Lichtman. M. K Kaushansky. E.Hierro vía oral • • • • • Seguro Barato Efectivo Absorbido en duodeno y primera porción de yeyuno 2 horas antes de la ingesta de alimentos o 4 horas posteriores a la misma • Mejor absorbido en su forma ferrosa Williams: Hematology. 2010. Et al.

E. Lichtman. Et al.Hierro vía oral • Agregar 250mg de acido ascórbico • 325 mg de gluconato ferroso= 36 mg de hierro elemental • 325 mg de sulfato ferroso= 65 mg de hierro elemental • Suspensión 5ml/ 44 mg de hierro elemental Williams: Hematology. K Kaushansky. Beutler. McGrawHill 2010 8ed . M. 2010.

Et al. K Kaushansky. Lichtman. Beutler.Hierro vía oral • Dosis recomendada de tratamiento: 150-200 mg/día de hierro elemental • 325 mg de sulfato ferroso 3 veces al día=195 mg de hierro elemental por día Williams: Hematology. E. McGrawHill 2010 8ed . M. 2010.

Tratamiento .

Et al. WP Arend.Hierro vía oral • • • • Sulfato ferroso (325mg 3 veces al día) Gluconato ferroso 300mg c/12 horas) Fumarato ferroso 325 mg c/12 horas Meta: 2g/dl de hemoglobina en 3-6 semanas Cecil: tratado de medicina Interna. Elservier:México 2009 23ed .

3 mg de hierro elemental Déficit de Fe= Déficit de Hb x 3. 2010. McGrawHill 2010 8ed . Beutler. E. Lichtman. Et al. M.3 Williams: Hematology. K Kaushansky.3 Deficit: {(Hb ideal-hb real) (volumen sanguíneo L)} x 3.Hierro parenteral • Indicaciones: malabsorción. exceso en el hierro necesario vs dosis oral Calculo de dosis: Volumen sanguíneo: 65ml/kg Cada gramo de hemoglobina contiene 3. intolerancia a la vía oral.

• Anafilaxia 0. convulsiones. cefalea. E. hipotensión. Premedicación 25 mg de Difenhidramina • Dilución en solución glucosada 5% o solución salina 0.9% Williams: Hematology. M. Et al.5% de los casos) :. • Prueba de infusión 40 mg en 30 minutos lenta**. Beutler.Hierro dextran • 50 mg de hierro elemental por ml. linfadenopatia.6% de los casos • Efectos adversos (2. mareo.. McGrawHill 2010 8ed . artralgias. 2010. nausea. Lichtman. K Kaushansky. vomito.

calambres.Gluconato férrico • 5ml= 100mg de hierro elemental (3 veces por semana) • Efectos adversos: hipotensión (36%). diarrea.5 mg/minuto diluido en 100ml de solución isotónica en infusión de 30 a 60 minutos Cecil: tratado de medicina Interna. • 12. Et al. Elservier:México 2009 23ed . cefalea. vómito. nausea. WP Arend.

Elsevier. Sección XIV. Cecil Medicine.s. 2gr/dl a las 6 semanas Objetivo  Ferritina >50 mg/L usualmente toma 4-6 meses Terapia debe continuarse 6-12 meses posterior a cumplida meta de Hb Goldman. 24th Edition.Pags 1187-1191 .Tratamiento • Respuesta a repleción de Fe Usualmente rápida Aumento de reticulocitos  4-5 días Niveles de Hb ↑ desde 1era semana hasta. 2012.