DISMINORREA

Dr.
Jorge Vzquez Martnez

Dismenorrea.
Dr. Jorge Vzquez
Martnez
Dr. Jorge Vzquez Martnez
Dismenorrea.
Del griego ouounvpne
ouo (dis), difcil.
unv (meno), mes.
pne (rea), flujo.

Flujo menstrual difcil.
Definicin.
Dolor abdominal o plvico durante la
menstruacin.
Puede iniciar hasta 48 horas antes de la
misma.
Usualmente persiste por 48-72 horas.

1 2 3 4 5 28 27 26
Flujo menstrual
Dolor
Incidencia.

Incidencia: 10-92%.
La mayora de los estudios reporta arriba
del 50%.

Prevalencia.

Prevalencia: 2970%.
Variable dependiendo de la poblacin
estudiada.

Discapacidad.
Discapacitante (1 a 3 das): 10% de las
pacientes.
Slo durante el episodio.

Impacto social.
Estrs y prdidas individuales no
cuantificadas.

Abtencionismo: 35-50%.
Prdidas econmicas (USA, 1984):
600 millones de horas laborales.
2,000 millones de dlares.
Mortalidad.

Nula. La dismenorrea no causa la
muerte.
Prevalencia,
adolescentes (12-17 aos).
Presenta dismenorrea
Con
57%
Sin
43%
Prevalencia,
Intensidad del dolor
Ligero
50%
Severo
12%
Moderado
38%
Prevalencia,
Ha faltado a la escuela
No
82%
Si
18%
Tipos de dismenorrea.
Primaria.
Sin causa anatmica o macroscpica
identificable.
Llamada espasmdica.

Secundaria.
Asociada a patologa identificable.
Llamada congestiva.
Dismenorrea primaria.
90% de todos los casos.
Inicia 6 a 24 meses despus de la
menarquia.
Prevalencia en su forma severa: 50-
60%.

Dismenorrea primaria.

Ms comn en menores de 20 aos.
Hasta el 50% de las adolescentes la
han padecido.
Dismenorrea secundaria.

Ms comn en adultos.

Etiologa y patogenia,
dismenorrea primaria.
Aumento en la produccin de
prostaglandinas endometriales.
Principalmente PGF
2o
y PGE
2
.
Aumento de tromboxanos.
Aumento de leucotrienos.
Aumento de la vasopresina circulante.
Las prostaglandinas producen
Cambios en la motilidad uterina.
Cambios vasculares locales.
Cambios neurosensoriales.
Motilidad uterina alterada.
Aumento en la frecuencia contracciones
uterinas.
Arritmia en la peristalsis uterina.
Aumento en el tono uterino en reposo (>10
mmHg).
Aumento de la fuerza de contraccin uterina
(>120 mmHg).
Vascularidad uterina alterada.
Vasoconstriccin.
Disminucin del flujo por presin del
miometrio.
Aumento del consumo local.
Isquemia uterina (angina uterina).

Sensibilidad alterada.
Hipersensibilidad de las fibras nociceptivas
a los productos de la muerte celular.
LH
LH
induccin COX2
aumento PGs
progesterona
LH
LH
supresin COX2
disminucin PGs
aumento PGDH
aumento COX2
aumento PGs
disminucin PGDH
= apoptosis
= aumento K
+
y H
+
libre
PGs
TBXs
ADH
contraccin
PGs
TBXs
contraccin
contraccin
ADH
PGs
TBXs
isquemia
ADH
PGs
TBXs
dolor
dolor
dolor
isquemia
ADH
PGs
TBXs
isquemia
PGs
LTs
K
+

H
+

ADH
PGs
TBXs
isquemia
PGs
LTs
dolor
dolor
dolor
ADH
dismenorrea secundaria.
Causas uterinas.
EPI.
Estenosis cervical.
Plipos.
Miomas.
Adenomioma.
DIU.
Causas extrauterinas.
Endometriosis.
Inflamacin y cicatrizacin.
Quistes ovricos funcionales.
Tumores.
Sndrome de colon irritable.
Mutilacin genital femenina
(regiones de frica y Asia).
Endometriosis.
Implantes de tejido endometrial
ectpico.
Producen ms prostaglandinas que el
tejido endometrial uterino.
Pueden estimular directamente nervios
sensoriales.
Pueden producir inflamacin local.
Diagnstico laparoscpico siguiendo la
sospecha clnica.
EPI.
Infeccin de tero y anexos.
C. trachomatis, CMV, E. coli, G.
vaginalis, N. gonorrhea.
El dolor persistir todo el ciclo menstrual.
Suele acompaarse de leucorrea,
sangrado intermenstrual y fiebre.
Estenosis cervical.
Obstruccin total o parcial del cuello
uterino.
Aumento de la presin intrauterina
durante la menstruacin.
Congnita o secundaria,
trauma, ciruga, plipo, tumor.
Aumente la probabilidad de desarrollar
endometriosis.
Factores de riesgo,

Menarquia temprana.
Menstruacin prolongada.
Cantidad de flujo menstrual.
Tabaquismo.
Historia familiar de dismenorrea.
Factores de riesgo en controversia,

Obesidad.
Alcoholismo.
Actividad fsica.
Bajar de peso (en adolescentes).
Factores de riesgo negativos,

Multiparidad.
En controversia, sin evidencia.
Factores de riesgo de gravedad,

Antecedente de abuso sexual.
Transtornos de la personalidad.
Otros transtornos psiquitricos.

Cuadro clnico clsico.
Dolor tipo clico abdominal bajo o
plvico.
Inicia algunas horas antes o al inicio de la
menstruacin.
Irradiado a espalda y genitales externos.
Sntomas generales.
Astenia y adinamia.
Cefalea.
Cuadro clnico clsico.

Signos y sntomas gastrointestinales.
Nusea y vmito.
Distensin.
Diarrea.

Cuadro clnico.

Sntomas menos comunes.
Mareo.
Ansiedad.
Prdida de la conciencia.
Fiebre.
Cuadro clnico.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Nusea y
vmito
Fatiga Diarrea Dolor
espalda
Cefalea
Frecuencia de sntomas
Diagnstico.

Los objetivos primarios son:
Identificar la dismenorrea.
Diferenciar entre primaria y secundaria.
Diagnstico,
historia clnica.

La historia clnica es crtica en el
diagnstico de dismenorrea.

Usualmente ambos objetivos
diagnsticos se pueden lograr con la
historia clnica.

Diagnstico,
historia clnica.
Sobre el estado actual,
Caractersticas del dolor.
Relacin con el ciclo menstrual y con la
menarquia.
Atenuantes y agravantes (en particular uso
de AINES).
Grado de discapacidad.
Asociados: nusea, vmito, distensin,
diarrea, astenia, adinamia.
Progresin o falta de la misma.

Diagnstico,
historia clnica.
Sobre los antecedentes,
Historia menstrual.
Uso de anticonceptivos hormonales (y su
efecto en el dolor).
Antecedentes familiares de dismenorrea
primaria y causas secundarias.

Diagnstico,
historia clnica.
Sobre los antecedentes (para identificar
secundaria),
ETS.
Uso de DIU.
Dispareunia.
Infertilidad.
Ciruga plvica o abdominal previa.
Diagnstico,
exploracin fsica.

En dismenorrea primaria, usualmente
normal.

Diagnstico,
exploracin fsica.
Nodularidad uterosacra.
Sugiere endometriosis.
Anexos engrosados.
Sugiere EPI, dolor intenso.
tero aumentado, irregular.
Sugiere mioma uterino.
tero aumentado, esponjoso.
Sugiere adenomioma.
Diagnstico.
Datos de sospecha para primaria:
Inici varios meses despus de la
menarquia.
Inicia con la menstruacin o poco antes.
Dura menos de 72 horas.
Dolor clico, suprapbico.
Exploracin normal.
Diagnstico.
Datos de sospecha para secundaria:
Inici inmediatamente con la menarquia.
Inici despus de los 25 aos.
El dolor inicia con la fase ltea, con el
mximo al inicio de la menstruacin.
Examen plvico anormal.
Sin respuesta al tratamiento usual
(AINEs/ACHs).
Dispareunia.
Diagnstico diferencial.
El diagnstico diferencial ms
importante de dismenorrea primaria, es
la dismenorrea secundaria.

El diagnstico diferencia ms
importante de dismenorrea secundaria
es tumor y embarazo ectpico.
Diagnstico diferencial.
Endometriosis.
Sndrome de colon irritable.
Aborto.
Embarazo ectpico.
Quiste ovrico.
Infeccin de vas urinarias.
EPI.
Estudios de laboratorio.
No hay pruebas especficas para
Para dismenorrea secundaria,
Cultivo y pruebas serolgicas para ETS.
Cuenta blanca y velocidad de sedimentacin
globular.
Parcial de orina.
Niveles de GnRH.

Estudios de imagen.
Ecografa abdominal o transvaginal.
Miomas, quistes ovricos, tumores,
embarazo ectpico, DIU.
Hsterosalpingografa.
Plipos, miomas, anormalidades congnitas.

Procedimientos diagnsticos.

Laparotoma.

Biopsia endometrial.

Tratamiento tiles, con evidencia.
AINEs (primaria).
Anticonceptivos hormonales (primaria).
Parche trmico (primaria).
TENS (primaria).
Tratamiento posiblemente tiles,
sin evidencia suficiente.
Acupuntura (primaria).
Neuroablacin y neurectoma (primaria y
secundaria).
Intervenciones alimenticias (primaria y
secundaria),
Vitamina B1.
Magnesio.
cidos grasos omega-3.
Tratamiento posiblemente tiles,
sin evidencia suficiente.
Bloqueadores de canales de calcio
(primaria).
Promotores del xido ntrico (primaria).
Antagonistas de leucotrienos (primaria).
Inhibidores de vasopresina (primaria).
Antagonistas de la GnRH (primaria).
DIU + progesterona.
Anticonceptivos progestgenos puros.
Tratamientos iguales al placebo.
Acetaminofn/paracetamol (primaria).
Intervenciones osteopticas (primaria y
secundaria).
Manipulacin de la columna vertebral.
Intervenciones alimenticias (primaria y
secundaria),
Vitamina E.
Vitamina B6.
AINEs.
Primera eleccin.
Eficacia: 64 a 100%.
Sirven como prueba diagnstica.

Inhiben la ciclooxigenasa.
disminuyen la produccin de
prostaglandinas endometriales.
AINEs.
Naproxeno,
250 mg VO c/6 horas.
Ibuprofeno,
400-600 mg VO c/6 horas.
cido mefenmico,
Hasta 500 mg c/8 horas.
AINEs.
Cualquier otro AINEs funciona.
Incluyendo inhibidores selectivos de COX2.

Evitar aspirina.
La dosis efectiva para dismenorrea es muy
alta.
AINEs.
Alguno puede ser ms efectivo que otro
en un paciente dado.

Si la paciente no responde bien en dos
ciclos, intentar con otro AINE.

AINEs.
La causa de falla ms comn es la falta
de apego del paciente.

Hasta el 40% de las adolescentes no
logran dosis teraputicas por falta de
apego.
Anticonceptivos hormonales.
Segunda eleccin.
Primera eleccin si se busca un MPF.
Hasta 90% de eficacia.

Suprimen la ovulacin.
Reducen la masa total de endometrio.
Etinilestradiol + levonorgestrel.
Etinilestradiol + desogestrel.
Etinilestradiol + norgestimato.
Etinilestradiol + noretindrona.
Una dosis diaria, iniciando el primer da de
la menstruacin. 7 das sin dosis.

Todos los tipos de anticonceptivos
hormonales son superiores al placebo.

Tardan hasta 4 ciclos en tener efecto.
AINEs + anticonceptivos
hormonales.

No se ha probado que la eficacia sea
superior a un agente nico.
Parche trmico.
La aplicacin local de calor se ha
utilizado en todo tipo de transtornos por
dolor.

Se ha estudiado el calor por 12 horas
diarias, con o sin AINEs.
Parche trmico.
Proporciona calor
local por 8 a 12
horas.
Eficacia similar a los
AINES (>70%).
Neuroestimulacin elctrica
transcutnea (TENS).
A travs de dos electrodos se hace
pasar una corriente elctrica de alta
frecuencia.
Probablemente funcione alterando la
transmisin del dolor (no alterando la
motilidad uterina).

Neuroestimulacin elctrica
transcutnea (TENS).
Proporciona mejora
parcial del dolor.

Eficacia parcial: 42-
60%.

Acta de manera
inmediata.

Acupuntura.
Se insertan agujas finas en diferentes
regiones del abdomen.
Puede pasarse una pequea corriente
elctrica por las agujas.

Bloquea el dolor a travs al estimular la
produccin de serotonina y endorfinas.
Acupuntura.

Proporciona mejora
parcial del dolor.

Eficacia parcial:
hasta 91%.

Neuroablacin uterina y
neurectoma presacra.
Interrupcin quirrgica de las fibras
sensoriales uterinas.
Pueden ser abiertas o laparoscpicas.
Opcin durante cirugas para
endometriosis.
Mejora los ndices de curacin en
dismenorrea secundaria a
endometriosis (de 60 sube a 90%).

Vitamina B1.
Un nico estudio lo valida.
Curacin de 87%,
Las pacientes continuaron asintomticas por
2 meses.
Se piensa que esos pacientes tenan
deficiencias nutricionales previas.
Magnesio.
Varios estudios lo validan.
Se desconoce la dosis mnima efectiva.
Se desconoce el mecanismo.

cidos grasos omega-3.
Preparados de cido eicosapentaenoico
y cido docosahexaenoico.
Reduccin parcial de los sntomas.
Efecto despus de dos meses.
Posiblemente...
los AG omega-3 en exceso compiten con la
familia omega-6 por la COX2
aumenta la sntesis de prostaglandinas de la
serie PGE
3
disminuyen las PGE
1
y PGE
2
.
Tratamiento.
Cuando fallan todos los tratamientos,
debe considerarse el diagnstico de

Tratamiento,

El tratamiento va dirigido a resolver la
patologa subyacente.
Endometriosis.
Tratamiento,
Danazol.
GnRH.
Ablacin quirrgica.
Ablacin neurolgica.
EPI.
Antibiticoterapia.
Intrahospitalario,
Inicial, Cefoxitina 2g IV + doxiciclina 100mg
IV c/12 horas,
continuar, doxiciclina 100mg VO c/12 horas
por 14 das.
Extrahospitalario,
Ofloxacina 400mg VO + metronidazol
500mg VO por 14 das.
Estenosis cervical.
Tratamiento,
dilatacin cervical mecnica.
dilatacin qumica con prostaglandinas.

Fallas mdico-legales.
Falla en diferenciar dismenorrea
primaria de secundaria.

Falla al diferenciar dismenorrea de
embarazo ectpico o neoplasia.

Uso de procedimientos invasivos sin
indicacin clnica.
Preguntas?

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