Samedi 24 novembre 2012

Exploration écho-doppler des artères distales des MI
M. Dadon
cev16@wanadoo.fr

Plan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Rappels anatomiques Rappels définitions stades AOMI Réglages machine Méthodologie Examen normal Bilan en cas d’ischémie critique Cartographie pré-thérapeutique Contrôle post-thérapeutique Conclusion

1. Rappels anatomiques

Variations anatomiques
• >75 variantes sur 1 000 artériographies (Kim) • classification en trois types et trois sous-groupes : Type I : bifurcation normale des axes de jambe
– Type IA : la tibiale antérieure (TA) est la première branche, suivie du tronc tibiofibulaire : 92,2 % – Type IB : trifurcation des trois axes de jambe sans véritable tronc tibiofibulaire : tibiale antérieure (TA), tibiale postérieure (TP) et artère fibulaire (AF) : 2 % – Type IC : tronc tibiofibulaire antérieur : la TP est la première branche et est suivie du tronc tibiofibulaire se divisant en TA et AF : 1,2 %

Variations anatomiques du trépied jambier

Tronc Tibial antérieur-fibulaire

Type II : division haute des axes de jambe
. type IIA : – la TA naît au-dessus de l’interligne fémoro-tibial dans 3,7 % des cas – trajet normal de la portion proximale de la TA : 3 % – courbure médiale initiale de la TA : 0,7 % . type IIB : - la TP naît au-dessus de l’interligne fémoro-tibial; tronc commun AF et TA : 0,8 % . type IIC : - l’AF naît au-dessus de l’interligne fémoro-tibial tronc commun entre la TA et TP : 0,16 %

Type III : artères du réseau distal hypo- ou aplasique
. type IIIA : TP hypo- ou aplasique; l’AF vascularise le pied avec la TA: 3,8 % . type IIIB : TP et TA hypo- ou aplasique; l’artère dorsale du pied (ADP) est remplacée par AP : 1,6 % . type IIIC : TP et TA hypo- ou aplasique; le pied est vascularisé par l’AF (0,2 %)

TP

Hypoplasie TA

Variations anatomiques
Incidence clinique :

• pouls pédieux absent chez 7-9% des sujets sans AOMI • pouls TP absent chez 3-4% des sujets sans AOMI • pouls pédieux et TP tous deux absents chez moins de 1% des sujets sans AOMI (dans ces cas, il existe un pouls péronier au bord antérieur de la malléole externe)
D’après Bradsley, si l’anatomie est « normale » sur un membre, il y a 8 % de probabilité que le membre controlatéral présente une variante. Si un membre présente une variante, il y a 50% de probabilité que l’autre membre présente également une variable.

Vascularisation artérielle du pied
Artère pédieuse.
• Classiquement, l’artère pédieuse continue la tibiale antérieure (TA) au bord inférieur du ligament annulaire antérieur du cou de pied, se dirige obliquement en avant et en dedans, et se termine en perforant le 1er espace interosseux en s’anastomosant à la plantaire externe. Calibre interne moyen à 3 cm : 2.1 mm +/- 0.5 m Continuation de la TA : 87 % (74 à 99%). Nait de la branche antérieure de la fibulaire dans 7% des cas. Absente (ou très grêle) : 4 à 7 % Plus petite branche de division de la TP au sortir du canal calcanéen Se termine au niveau de la tête du 1er méta, soit en se continuant par la collatérale interne du gros orteil, soit en s’anastomosant avec l’interosseuse plantaire du 1er espace

• • • • • •

Artère Plantaire interne.

Artère Plantaire externe.
Branche de division la plus importante de la TP (qu’elle semble continuer en artériographie). Elle se dirige en fait obliquement du canal calcanéen à la base du 5ème métatarsien où elle s’incurve en dedans en une arcade qui donnera les collatérales plantaires de celles du 5ème orteil à la collatérale externe du 1er avant de s’anastomoser avec la pédieuse via l’interosseuse dorsale du 1er orteil.

2. Rappels définitions stades AOMI

2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline

Standards de qualité

Classification actuelle Formes chroniques d’AOMI
• stade infraclinique : AOMI sans lésions hémodynamiquement significatives • stade d’ischémie à l’effort: AOMI sans traduction clinique dans les conditions d’activité usuelles du patient malgré la présence de lésions occlusives hémodynamiquement significatives • stade d’ischémie critique chronique : – AOMI avec douleurs de décubitus acrales, soulagées par la position pied déclive (critères de validation : pression systolique à la cheville < 50 mmHg (voire < 70 mmHg) ,perte de la pulsatilité digitale, pression digitale < 30 mmHg, TcPO2 en décubitus < 35 mmHg) – ou AOMI avec trouble trophique distal, mineur (ulcère rebelle, gangrène focale, ischémie diffuse du pied) ou majeur (gangrène extensive du pied) (critères de validation identiques).

Classification actuelle Formes aiguës d’AOMI
• formes non immédiatement menaçantes • formes menaçantes récupérables: – degré 1 (IIa) : troubles sensitifs absents ou mineurs limités aux orteils, pas de déficit moteur – degré 2 (IIb) : troubles sensitifs dépassant les orteils, déficit moteur mineur ou modéré • formes menaçantes avec séquelles inévitables, neurologiques et tissulaires

Importance de l’étude du réseau artériel distal

3. Réglages machine

Matériel Echo-Doppler :
• Doppler continu : indispensable pour l’examen de type 1 (IPS de dépistage) • Echo-Doppler pulsé et couleur : • sondes linéaires « large bande » de 4 à 10 Mhz • sonde micro-convexe de 4 à 10 Mhz • Sondes convexes de 3 à 6 Mhz. • La fréquence de la sonde en mode Doppler pulsé de 4 à 5 Mhz. • Techniques principales : • Echographie mode B : Analyse morphologique des parois et de la lumière artérielle, du thrombus. • Doppler pulsé : Analyse du spectre Doppler et quantification des vitesses et du rapport de vitesses avec optimisation de la ligne de tir doppler et correction pertinente de l’angle par rapport à l’axe du flux. • Doppler couleur : Repérage des zones d’accélération et de turbulences et repérage de l’orientation précise du jet de la sténose. • Doppler énergie : Luminogramme (angiographie ultrasonore)

Réglages écho-Doppler
• En mode B : – profondeur et la focalisation ajustées à la situation anatomique du vaisseau – le gain et la dynamique doivent être ajustés à l’échogénicité des tissus à examiner.

• En mode doppler pulsé : – échelle de vitesse ajustée aux vitesses systoliques maximales, normales et pathologiques, – taille du volume de mesure ajustée au diamètre du vaisseau examiné (2/3 médian) – angle du tir Doppler par rapport à l’axe du flux ≤ à 60°. – La correction d’angle éventuelle doit impérativement être affichée.

• En mode couleur :
– le réglage du gain, de la priorité et de la persistance permet l’obtention d’une meilleure image couleur et évite les phénomènes d’aliasing et d’overpainting. . – la boite couleur doit être orientée pour obtenir un angle de tir optimal – échelle de vitesse (PRF) réglée en fonction de la vitesse moyenne en Doppler pulsé, de façon à éviter les phénomènes d’aliasing et d’overpainting. – Le pixel couleur traduisant une vitesse moyenne, le bon réglage implique que la colorisation doit persister en phase diastolique. – filtres de paroi bas – Fréquence d’émission ajustée à la situation anatomique du vaisseau

• En mode Energie :
– Le doppler puissance mesure la variation d’énergie du signal. – Adaptation spécifique du gain, de la priorité et de la persistance permet l’obtention d’une image fiable. – indépendant de l’angle d’insonification et des vitesses – PRF : 1000 à 1200 Hertz. – filtres de paroi élevés (mais sans masquer les vitesses basses) – priorité couleur haute – persistance élevée – gain à la réception ajusté à la profondeur et à l’hémodynamique de l’artère explorée.

4. Méthodologie

Installation du patient et de l’examinateur (SQ SFMV)
• patient en décubitus dorsal, tronc légèrement incliné à 30° par rapport au plan du lit pour favoriser le relâchement de la sangle abdominale, les bras le long du corps, MI en légère rotation externe avec discrète flexion des genoux. • Puis patient assis au bord de la table d’examen, jambes pendantes

• La position du médecin: d’un seul coté assis sur une chaise à roulettes et mener l’ensemble de l’examen depuis l’aorte abdominale jusqu’aux extrémités sans avoir à bouger ni le patient ni la machine. Quoiqu’il en soit, l’examinateur doit s’installer confortablement, avoir un large champ d’exploration sans contrainte mécanique et offrant un maximum de liberté et de précision de la main. L’avant bras portant la sonde doit être stable tout en offrant une liberté à la main qui pilote la sonde, l’autre main doit pouvoir être utilisée aussi bien pour travailler au clavier et ajuster les réglages que pour présenter au mieux le segment de MI examiné.

• Analyse morphologique (mode B, doppler
couleur/énergie): – Artère: présente/absente – État de la paroi: Nle, athérome, médiacalcose, halo hypoéchogène péri-artériel (inflammation) • Analyse hémodynamique (doppler pulsé/couleur): – Perméabilité – Quantification vélocimétrique (PSV, RPSV) – Collatéralité – Retentissement (TMS)

• Pressions distales (cheville, gros orteil, pole test)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Analyse du trépied jambier Étude des axes à la cheville Remonter à la jambe Étude des artères du pied Pressions distales Pole test

5. Examen normal
PSV (cm/s)

TTP

TP

TA

AF

Pressions distales
Manchette affleurant les malléoles, ajustée à la cheville, enroulée sur elle-même Sonde doppler inclinée de manière à respecter au mieux un angle θ de 45-60° avec l’axe présumé de l’artère examinée

Tuyaux sortant vers le haut

• IPS Nl: 0,9 - 1,3 (AHA 2011: 1 – 1,4) • Pression normale à l’orteil : 120 ± 20 mm Hg (seuil anormalité à 80-60 mm Hg)

Pole test
• zéro est à hauteur du cœur, environ 15-18 cm du plan du lit • Enregistrement à la cheville et au 1er espace inter métatarsien • conversion en mm Hg : 13 cm = 10 mm Hg 1 cm = 0,7355 mm Hg  65 cm = 50 mm Hg
Smith FCT et al Eur J Vasc Surg 1994 ; 8 : 408-12

Examen normal?

Oblitération TA

Oblitération TA compensée

Oblitération TA compensée

Oblitération TA compensée

Oblitération TA compensée

6. Bilan d’une ischémie critique
(niveau 3 du SQ SFMV)

Objectifs:
• Confirmer la présence de la maladie • Procurer des données reproductibles concernant la sévérité de la maladie • Documenter la nature, la localisation et l’importance hémodynamique des lésions vasculaires • Faire une cartographie précise en cas d’intervention nécessaire • Analyse des sites potentiels d’implantation de pontage et de ponction artérielle

Lésions pariétales

• Athérome • Thrombose • Inflammation
Buerger

Médiacalcose:
-Discontinue
-Continue avec lumière visible -Continue et lumière non visible (cône d’ombre)

Vélocimétrie
• Pas de valeur seuil absolue • Rapport des vitesses systoliques sténose/amont: – sténose > 50%: RVS > 2 – sténose > 70%: RVS > 4

• TMS >70 ms • Équation de continuité: S1xVmoy1= S2xVmoy2

Vélocimétrie
• apprécier la perte de charge et la qualité de la réinjection par la comparaison des signaux Doppler d’amont et d’aval: - à partir de l’échelle de dégradation des signaux Doppler prenant en compte les temps d’ascension et de décélération ainsi que la forme de l’enveloppe des signaux Doppler - par le TMS • Rechercher une collatéralité

Diminution des résistances

Neuropathie diabétique

Valeurs de l’IPS • 0,90 < IPS < 1,20 : Pas d’AOMI • IPS < 0.90 : AOMI • 0.75 < IPS < 0.90 : AOMI compensée • IPS < 0.75 : AOMI non compensée • IPS < 0.50 : Seuil d’Ischémie critique • IPS > 1.40 : risque CV = IPS < 0.90 • IPS non calculable = médiacalcose (Pression Gros Orteil, si utile)  Sous estimation de l’AOMI chez le diabétique (30%)
Aerden D. The ankle--brachial index and the diabetic foot: a troublesome marriage. Ann Vasc Surg. 2011 Aug;25(6):770-7

Pole test
Inter métatarsienne du gros orteil

Corrélation avec pression distale au brassard et TcPO²

Paraskevas N.Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31,;253–257

Médiacalcose

Obliération TA

Sténose très serrée TP

Sténose très serrée TP

AF

Bas débit axes de jambe

Limites
• Profondeur (œdème), hypodermite, ulcère • médiacalcose artères de jambe: 15 à 30% des diabétiques, insuffisance rénale chronique terminale, grand âge
Diminuer la fréquence d’émission Repérer les collatérales (out/in flow) Jambes pendantes  PDC?

7. Cartographie pré-thérapeutique

Venermo M. Scand J. Surg 101: 86–93, 2012

 Examen exhaustif = niveau 3

Indications angioplastie/chirurgie:
fonction de la localisation et de l’étendue des lésions

STRATIFICATION DES LESIONS INFRA-POPLITEES (TASC)
Type A
• Sténose uniques , 1 cm des tibial ou fibulairte

Type B
• Multiples sténoses focales des tibiales ou fibulaire, chacune ≤ 1 cm de long • 1 ou 2 sténoses focales, chacune d’1 cm de long, au trépied jambier • sténose courte tibiale ou fibulaire avec ATL femoro-poplitée

Type C
• Sténoses de 1–4 cm de long • Occlusions 1–2 cm de long des tibiales ou fibulaire • Sténose étendue du trépied jambier

Type D
• Occlusion tibiale ou fibulaire > 2 cm • Sténoses diffuses des tibiales ou fibulaire

L’ED fournit les renseignements suivants :
• caractéristiques des lésions : occlusion ou sténose, degré de sténose, excentrée ou non, bourgeon calcifié, anfractuosité • longueur • caractère isolé ou pas (sténose isolée, sténoses multiples, ou surcharge diffuse) • diamètres artériels • anévrisme associé • état des axes proximaux • état du lit d’aval.

Angiosomes
 restoration of direct in-line blood flow to the area of the lesion (Straight line flow)

-Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body. Br J Plast Surg 1987 -Attinger CE. Angiosomes of the foot and ankle and clinical implications for limb salvage: reconstruction, incisions, and revascularization. Plast Reconstr Surg 2006

8. Contrôle post-thérapeutique

Suivi ATL
Contrôle post-op immédiat

Enrico Ascher. Popliteal artery volume flow measurement: A new and reliable predictor of early patency after infrainguinal balloon angioplasty and subintimal dissection. J Vasc Surg 2007;45:17-24

ED au décours immédiat d’une ATL
Au niveau de la zone d’angioplastie, l’ED recherche : • un dégât pariétal • une dissection obstructive • une sténose résiduelle En cas d’endoprothèse, l’étude porte de plus sur : • la mesure des diamètres et de la longueur de l’endoprothèse • la qualité de l’ouverture d’endoprothèse • la couverture de la zone pathologique. + contrôle du point de ponction (hématome, fauxanévrisme, fistule artério-veineuse, dissection)

Stent

ED au cours du suivi d’une ATL
Recherche d’une resténose ou une occlusion. En cas d’endoprothèse, l’ED de contrôle : • diamètres et la longueur de l’endoprothèse • qualité de l’ouverture de l’endoprothèse • recherche d’une hyperplasie dans l’endoprothèse ou au niveau de ses extrémités

Suivi ATL
• Survie sans amputation (49% ± 8% vs 29% ± 6%; P = .0002), • Absence d’évt majeur au MI(51% ± 8% vs 28% ± 8%, P = .008), • Absence d’amputation majeure (82% ± 5% vs 68% ± 5%, P = .01) significativement meilleur dans le groupe revascul. directe que dans le groupe revascul. indirecte, jusqu’à 4 ans après la procédure”
Iida O. Long-term results of direct and indirect endovascular revascularization based on the angiosome concept in patients with critical limb ischemia presenting withisolated below-the-knee lesions. J Vasc Surg. 2012 Feb;55(2):363-370

Recanalisation artère tibiale antérieure

Bolia

Suivi greffe veineuse/prothèses

Risque th./an

78%

3%

Dissection greffe veineuse

Dissection greffe veineuse

Dissection greffe veineuse

Hyperplasie intimale anastomose distale

9. CONCLUSION
Les points clés:
    Connaitre les variations anatomiques Méthode (jambes pendantes) Pole test Les infos à fournir: • Localisation • Nature • Degré de sténose • Collatéralité • Retentissement

 Capital veineux

9. CONCLUSION
“Dans 90% des cas, l’ED est capable de fournir les informations nécessaires à planifier une revascularisation des MI.” “Les calcifications restent l’écueil principal et peuvent déterminer le besoin d’une autres modalité d’imagerie.”
“In 90% of patients reviewed, DA is able to obtain the needed information to plan lower extremity revascularization. Severe tibial vessel calcification is the most common cause of an incomplete DA exam and determines when alternative imaging modalities need to be obtained.”

Hingorani AP, Ascher E. Vascular. 2008 May-Jun;16(3):147-53