Litiasis Biliar y Colecistitis Aguda

Jorge Alberto Pérez Guerra R1CG

Litiasis Biliar
• 80 % de estos pacientes son asintomáticos • La probabilidad acumulada de presentar alguna complicación de la litiasis biliar es de 3% a 10 años

Epidemiología (%) (USA)
Hombres 8.6 8.9 5.3 Mujeres 16.6 Blancos (no hispanos) 26.7 Mexicano-americanos 13.3 Afro-americanos

hipertrigliceridemia*. ayuno prolongado Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn). cirrosis biliar primaria*. indígenas nativos de Chile. Perú y Argentina. 61:1673-80 . Escandinavos Historia familiar materna de litiasis Femenino Nutrición parenteral total**. hemólisis crónica. vagotomía truncal*. octreótido. multípara Fibratos.). hiperparatiroidismo. Diabetes mellitus. **Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios y de colesterol. ceftriaxona Indios Pima (E. 2000. Cirrosis alcohólica*. estrógenos. bajo nivel de lipoproteinas de alta densidad *Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios.Factores de riesgo para la formación de litos Anciano ¿Bajó mucho de peso? ¿Con muchos hijos? Drogas Etnicidad Famila Género Hiperalimentación Ileal y otros trastornos metabólicos Edad arriba de 70 años * Obesidad. Infección biliar*. Am Fam Physician. divertículos duodenales. resecciòn o bypass.U. pérdida de peso posterior a dieta baja en calorías/cirugía Embarazo. progesterona.

bilirrubina amorfa y sales de calcio) Hipomotilidad Absorción de agua Moco vesicular Cristales de colesterol Cálculos Factores que favorecen formación de cálculos • Aumento de la excreción hepática de bilirrubina libre • Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina libre • Desconjugación de la bilirrubina en la bilis .Nucleación Sobresaturación Cristales Formación y composición de los calculos biliares •90% son litos de colesterol (>50% de colesterol) y Mixtos (20-50% colesterol) •10% pigmentarios (<20% de colesterol.

• Diagnóstico gastroenterológico más común en pacientes hospitalizados • Lugar 19 entre las causas de muerte por patología digestiva • Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litos sintomáticos Tratado de Cirugía General. Pág. • La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis biliar (10% de la población general). 941-948 . Asociación Mexicana de cirugía general. Manual moderno. principalmente dependiendo del tipo de infiltrado inflamatorio. 2da edición.Colecistitis • Es la inflamación de la vesícula biliar que puede ser aguda o crónica de acuerdo a la lesión histopatológica.

Distensión de la vesícula Pared vesicular edematosa Conducto cístico Aumento en la presión intraluminal Lito impactado en el saco de Hartman Distensión de la vesícula Secreción de fluidos Secreción de Prostaglandina I2 y E2 .PATOGENESIS Factores desencadenantes Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%) Lesión de la mucosa vesical •Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria. • El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria •Infección bacteriana secundaria con organismos entéricos ocurre en 20% de los casos.

Patogénesis y factores de riesgo para la colecistitis acalculosa Sepsis Choque Deshidratación Transfusión masiva Comorbilidad (cáncer. DM.325:639-43 . enfermedad vascular) Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad COLECISTITIS ACALCULOSA BMJ 2002.

gérmenes) Colecistitis aguda acalculosa Pocas manifestaciones clínicas Cuadros graves Complicaciones frecuentes Tratamiento : Colecistectomía Colecistostomía? Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de cirugía general.Evolución clínica de las diversas patologías biliares. Manual moderno. 2da edición. ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA Bloqueo del cístico o cuello vesicular (Litiasis) Cólico Biliar Resolución en horas. Pág. toxicos. 941-948 . Episodios recidivantes ¿Evolución a vesícula escleroatrófica? Requiere hospitalización Resolución en 7-10 días Complicaciones poco frecuentes Tratamiento con colecistectomía Colecistitis Aguda Irritacion o Daño del epitelio vesicular (isquemia.

más frecuente en los ancianos (compresión del colédoco / Síndrome de Mirizzi) • 25% de los pacientes se presenta sin antecedentes relacionados • En la colecistitis acalculosa el cuadro puede ser insidioso y depender de las condiciones predisponentes .Manifestaciones clínicas en CCA El cólico biliar inicia súbitamente. • 75% de colecistitis aguda tiene antecedente de cólico biliar • Dolor en colecistitis dura > 6 h • Al inicio también es de tipo visceral y constante a pesar de llamarse cólico • Dolor localizado en hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios) • Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho. náuseas y vómitos • Ictericia en 20% de los pacientes. irradiado a región subescapular y área clavicular derechas • Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre. incrementa rápido en intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.

2da edición. 941-948 . Asociación Mexicana de cirugía general.Datos en la exploración física • • • • Fiebre Taquicardia Algunos casos con ictericia Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar la vesícula hasta en una tercera parte de los casos • Limitación de movimientos por el dolor secundario a la irritación peritoneal local que da resistencia voluntaria e involuntaria a la palpación del abdomen. • Signo de Murphy a palpación y ultrasonográfico sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos. Tratado de Cirugía General. Manual moderno. Pág.

ausente.(1) Característica Cólico Biliar Colecistitis Aguda Colangitis Pancreatitis Sitio del Dolor Duración del Dolor Epigastrio < 3 horas HD > 3 horas HD Variable Epigastrio Variable (días) Masa palpable Fiebre Ausente - Masa en HD ± ± ± ± ± Leucocitosis Amilasemia Normal ± ± ± ± ± + HD = Hipocondrio Derecho.Características que distinguen a las diferentes complicaciones inducidas por litos biliares. Am Fam Physician. . + presente. 61:1673-80 . 2000. ± presente ó ausente. (1) Estas características pueden no siempre estar presentes.

80 (2. <1(3) 12 (3) --- Am Fam Physician. (2) Porcentaje de la incidencia en pacientes con litiasis sintomática (3) Porcentaje de la incidencia en pacientes con colecistitis aguda.Complicaciones de la Litiasis Vesicular Complicación Cólico biliar Colecistitis aguda Colecistitis enfisematosa Síndrome de Mirizzi Hidrocolecisto Obstrucción del intestino delgado (íleo biliar) Porcentaje 70 . 61:1673-80 .3) 10 <1 (3) <1 (3) <1 (3) 1 (3) Obstrucción a la salida gástrica (síndrome de Bouveret ) Perforación de la vesícula Pancreatitis biliar aguda Colangitis supurativa/obstructiva (1) Un tercio de los pacientes con litiasis vesicular desarrolla sintomas. 2000.

941-948 .000 .Mas común en fundus . Pág.Factores de riesgo: Masculino >50 años con leucocitosis >17.Cirugía de urgencia • Fístula colecistoentérica .Neumobilia en radiografía • Ileo biliar -Pacientes ancianos sin causa aparente de obstrucción intestinal -Mortalidad 20% 1 Neumobilia 2 Obstrucción intestinal 3 Litos en sitios inusuales • Perforación vesicular – – – – – – 10% de los casos Retraso en atención Mejoría temporal de sintomas Inicia peritonitis Mortalidad 30% Formación de abscesos pericolecisticos Tratado de Cirugía General.Secuelas de la colecistitis aguda Evolución esperada de la colecistitis aguda es hacia la resolución en 7 a 10 días • Colecistitis gangrenosa .Duodeno y colon (ángulo hepático) . Manual moderno.Hasta 30% de los casos . 2da edición. Asociación Mexicana de cirugía general.

el cuadro puede estar enmascarado por la sedación.Diagnóstico diferencial • • • • • • Apendicitis Pancreatitis aguda Pielonefritis o litiasis renal Absceso hepático y úlcera péptica Colangitis En la colecistitis acalculosa se requiere un elevado índice de sospecha. analgesia o condición de base del paciente Am Fam Physician. 2000. 61:1673-80 .

325:639-43 . Si el diagnóstico se basa sólo con base en datos clínicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda Dolor constante en cuadrante superior derecho (constante > 12 horas) Dolor en el cuadrante superior derecho Signo de Murphy (+/-).Características clínicas en el diagnóstico de colecistitis aguda Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnóstica en pacientes con dolor abdominal agudo. Masa palpable (+/-) Diagnóstico de colecistitis aguda Respuesta inflamatoria Fiebre Leucocitosis PCR y VSG elevados BMJ 2002.

Laboratorio • Leucocitosis (desviación a la izquierda) Persistencia de leucocitosis y mala evolución clínica. sospechar colecistitis purulenta o gangrenada Gabinete • Las alteraciones anatómicas son más útiles para diagnóstico de colecistitis aguda • Ultrasonido es el estudio de elección • Centellografía biliar / prueba de HIDA :estándar de oro para identificar obstrucción flujo vesicular • TAC – Utilidad para identificar complicaciones – No necesario iniciar con este estudio • Colangiografía por resonancia magnética • Elevación leve de las aminotransferasas y pueden elevarse levemente la bilirrubina sérica (entre 2 y 4 mg/dL) y la fosfatasa alcalina • Amilasa sérica puede estar poco elevada >1000 U/dL en los casos de coledocolitiasis o pancreatitis aguda asociada .

Hallazgos ultrasonográficos de la colecistitis aguda Radiografía de abdomen Nivel hidroaéreo Gas entre la pared vesicular Liquido pericolecístico Distensión de la vesícula biliar Pared vesicular edematosa Litos .

datos de infección o deterioro después de 12 a 24 horas de iniciado el manejo hospitalario • Efectivos contra bacterias de la flora entérica •cefalosporinas de 2da generación (cefuroxime) a 4a generación (cefepime). 2da edición. Manual moderno. metronidazol y ampicilina . Asociación Mexicana de cirugía general. 941-948 • Iniciar antibióticos IV si hay riesgo de gravedad. fiebre y ayuno) • Ayuno y si persiste el vómito se instalará una sonda nasogástrica • Control del dolor •Indometacina (25 mg tres veces al día) •Diclofenaco (75 mg IM) •Ibuprofeno (400 mg). Tratado de Cirugía General. Pág.Tratamiento La mayoría responde al tratamiento conservador inicial con el que se logra desimpactar el lito causante de la obstrucción Manejo médico • Hidratación y corrección de desequilibrio hidro-electrolítico (vómito.

Tratamiento Quirúrgico • Tratamiento médico inicial y pueden ser programados para el tratamiento quirúrgico semi-electivo • Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas • 10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresión biliar de urgencia por falta de respuesta • 20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de urgencia • Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución completa del dolor recidivante en la mayoría (82%) de los pacientes con cólico biliar y litiasis • En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas .

Sospecha de malignidad en vesícula biliar Embarazo en último trimestre. Manual moderno. Alto riesgo para anestesia general Obesidad mórbida Signos de perforación vesicular como abscesos. 2da edición.Contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica. peritonitis o fístula Litos gigantes Enfermedad hepática en estadio terminal con hipertensión portal y coagulopatía severa. Pág. 941-948 . Asociación Mexicana de cirugía general. Tratado de Cirugía General.

En la persistencia del dolor debe considerarse la posibilidad de síndrome postcolecistectomía • Flatulencia e intolerancia a la comida grasosa. formación de neuroma en la pared ductal y granuloma por cuerpo extraño • Tratamiento con inhibidores de los canales de calcio. esfinteroplastía quirúrgica o la extirpación del remanente del conducto cístico • Pensar en SII . • En algunos casos es necesaria la esfinterotomía. nitratos de larga duración o la inyección del esfínter de Oddi con toxina botulínica puede ser benéfico. dolor en el hipocondrio derecho • Asociado a dilatación de remanentes del conducto cístico.

• • Otra alternativa terapéutica en casos graves es la colecistostomía percutánea que puede realizarse guiada por ultrasonido Se puede dejar el drenaje por más de 6 semanas y tratar de extraer los litos por medio de radiología intervencionista • La falta de respuesta después de 48 horas de realizada la colecistostomía puede sugerir otras causas de sepsis independientes de la colecistitis . Colecistitis acalculosa • En la colecistitis acalculosa se debe realizar una colecistectomía temprana. La mayoría de las ocasiones se realiza en forma abierta.Manejo de pacientes seleccionados Mujeres embarazadas • Las enfermedades biliares son la segunda causa más común de cirugía en el embarazo • La operación puede retrasarse hasta después del parto cuando hay respuesta al tratamiento conservador • Si recidivan los síntomas en el mismo trimestre se indica la colecistectomía (laparoscópica durante los dos primeros trimestres).

mejoría en síntomas después de 3 a 6 semanas. muchos efectos adversos. Agente Ventajas éxito: 30 a 90% mortalidad 0% Desventajas Recurrencia del 50%. Recurrencia del 70%. en centros con experiencia. litos sintomáticos sin complicaciones Acido ursodesoxicólico 8 -10 mg/kg/día. solo disuelve litos no calcificados. óptimo para litos <5 mm. conducto cístico permeable.A.1%. no aprobado por la FDA. solo si hay menos de 3 litos radiolúcidos (<20 mm ø).Terapia no quirúrgica para los litos sintomáticos. hasta 6 a 24 meses para ver los resultados. . FDA = Administración de Drogas y Alimentos de E. Solventes de contacto: metil tert-butil éter/npropil acetato éxito: 50-90% Litotripsia extracorpórea: electrohidráulica/elec magnética éxito: 70 a 90% mortalidad < 0. vesícula funcional.U. éxito depende de la experiencia de éstos. Recurrencia del 70%. solo disponible en algunos centros de tercer nivel.