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Neurociruga Funcional

2012.

Dr. Driollet Laspiur Santiago. Divisin de Neurociruga, Hospital Fernndez.

Ramas: Movimientos anormales. Espasticidad. Trastornos del comportamiento


(Psiconeurociruga).

Dolor. Epilepsia.

Ciruga Estereotctica

Vocablos griegos steres, que significa solido; y txis, arreglo- ordenado.

1908- Horsley y Clarke. 1947- Spiegel y Wycis. 1949- Leksell y Tailairach.

-Tcnica neuroquirrgica enfocada en estructuras neurales Circunscriptas, usualmente subcorticales, que son estimuladas Elctricamente o destruidas, sin dao de la funcin de importantes Regiones vecinas.

-El neurocirujano opera en las profundidades del cerebro sin control Visual, necesitando por lo tanto coordinadas que guen sus Instrumentos.

Movimientos Anormales

Parkinson. Distona. Temblor. Otros movimientos anormales: Corea, hemibalismo.

Definicin - S. Parkinsoniano.

BRADICINESIA + 1 DE: RIGIDEZ. TEMBLOR. ALTERACIONES POSTURALES.

Enfermedad de Parkinson.
Epidemiologa.

1-3 % de > 55 a.

Edad comienzo 60 aos (35 85 a.) Duracin 10 25 aos. Leve predominio en varones. Formas

productos.
- Espordicas

(90%) - Familiares (AD / AR ) Edad + temprana


> duracin Varios genes involucrados que codifican para distintos

Enfermedad de Parkinson.
Clnica motora.

Bradicinesia / hipocinesia /disdiadococinesia.

Trastornos posturales
Actitud en flexin. Trastornos en reequilibracin .

Trastornos en incorporacin.
Trastornos en la marcha / dism. Balanceo. Freezing.

Rigidez extrapiramidal (Rueda dentada).


Maniobra de Ford. Ms en miembros que axial.

Para ver e sta pelcu la, d ebe disponer de QuickTime y de un descompresor mpeg4.

Enfermedad de Parkinson.
Clnica no motora.

DISAUTONOMA.
- Seborrea. - HIPOT

ortosttica. - Trast evacuatorios urinarios / fecales. - Impotencia. - Sudoracin excesiva.

Enfermedad de Parkinson. Clnica no motora.

TRAST. COGNITIVOS tipo


subcortical.

DLB? / Asoc a AD?

TRASTORNOS PSIQUITRICOS
- DEPRESIN

(muy frecuente) - ALUCINACIONES VISUALES. - DELUSIONES.


PUEDEN AGRAVARSE POR MEDICACION (ANTICOLIN AMANTADINA AGON. DOPAM. SELEGILINA)

Enfermedad de Parkinson.
Clnica no motora.

TRASTORNOS SUEO.

Dolor. Anosmia.

Por dificultades movimientos nocturnos? REM sleep behaviour disorder. Somnolencia diurna. Piernas inquietas.

Final de la Luna de Miel

Para ver e sta pelcu la, d ebe disponer de QuickTime y de un descompresor YUV420 codec.

Seleccin de paciente para tratamiento quirrgico

Pacientes que continan con


discapacidades motoras importantes a pesar del tratamiento medico.

Ptes que presentan discinesias


provocadas por la L-dopa.

Ptes que presentan, principalmente


rigidez o bradicinecia, fluctuaciones bruscas e impredecibles (efecto on-off) o distonias.

Tcnica blanco quirrgico se Para localizar el quirrgica


pueden utilizar tanto la RNM, TAC y ventriculografa.

Mapeo intraquirrgico. Existen dos tipos de mapeo


intraquirrgico: Estimulacin con macroelectrodo o estimulacin y registro con microelectrodos.

Los datos recogidos sirven para


delimitar la estructura target y para localizar con mayor exactitud la lesin o estimulador.

Tcnica quirrgica II

- Los blancos mas utilizados son el ncleo talmico Vim, GPI y el NST.

-Vim: Reduce el temblor en un 80-90%. No es efectivo en la rigidez, bradicinecia, lenguaje o postura. Complicaciones: Parestesias, ataxia y disfasia. Reservado para parkinson donde predomine el temblor.

GPI

Produce mejora en la bradicinesia


(85%), temblor (57%) y rigidez (75%).

Las discinesias inducidas por la L-dopa


se reducen en un 90%.

Complicaciones: Hemorragia cerebral,


defectos del campo visual, y paresia contralateral; ocurren entre un 1 a 3 %.

STN.

Mejora en el temblor, Reduce las dosis diarias de


medicacin.

bradicinesia, rigidez, inestabilidad y diskinesias.

Para ver e sta pelcu la, d ebe disponer de QuickTime y de un descompresor YUV420 codec.

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Terapia Celular
Terapia celular Dopaminergica.

Terapia Celular
Terapia celular
Dopaminergica. - Celulas suprarrenales.
- C. dopaminergicas fetales. - C. mesencefalicas fetales de cerdo. - C. encapsuladas. - C. de cuerpo carotideo.

Terapia Celular

- Celulas suprarrenales. - C. dopaminergicas fetales. Terapia celular Dopaminergica.mesencefalicas fetales de - C.


cerdo. - C. encapsuladas. - C. de cuerpo carotideo.

Lineas celulares, celulas inmortalizadas o


celulas geneticamente modificadas.

Celulas madres.

Temblor esencial Desorden heredado, prevalencia 0.5 cada 1000 personas.


y

Temblor de 5 a 10 hz, postural. Empeora con la emocin, fatiga


ejercicio.

Essential Tremor Ratin Scale. Suprimido oralmente por B-bloqueantes


(propanolol) y etanol.

Pacientes

con temblor discapacitante que no responden a la medicacin son candidatos para el tratamiento

Temblor esencial. tratamiento quirrgico

Vim. Talamotomia
por radiofrecuencia. Texto

Estimulacin
cerebral profunda talmica del nucleo Vim.

Distonia.
Contraccin muscular sostenida involuntaria que causa posturas y movimientos anormales, asociada generalmente a dolor. Clasificacin:

Primaria (DYT 1)o secundaria.


Segn el segmento del cuerpo afectado: Generalizada, segmentaria o hemidistonia. Toxina botulnica localizadas. para distonas

Palidotoma o estimulacin cerebral profunda del GPI para distonas generalizadas o segmentarias.

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Texto

Tratamiento medico

Prevencin (fisioterapia). Elongamiento prolongado. Medicacin: -Diazepam. - Baclofeno. - Dantroleno. - Progabida.

Tratamiento quirrgico

1) Procedimientos no ablativos: Baclofeno intratecal. Morfina intratecal. Estimulacin elctrica con electrodos
epidurales.

Tratamiento quirrgico

2) Procedimientos ablativos. Neurotomias selectivas. Rizotomia percutanea con


radiofrecuencia a travs del foramen radicular.

DREZ. Mielotomias. Rizotomia dorsal selectiva.

Para ver e sta pelcu la, d ebe disponer de QuickTime y de un descompresor Motion JPEG OpenDML.

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Dolor

Procedimientos quirrgicos

Estimulacin elctrica: Estimulacin cerebral profunda de la sustancia gris periacueductal o periventricular. Administracin de frmacos en el SNC.

Procedimientos intracraneanos ablativos: Cingulotoma, talamotoma medial, mesencefalotomia estereotctica.


Procedimientos quirrgicos raquimedulares ablativos: Cordotoma, Cordectomia, mielotomia comisural, Lesin de la zona de entrada radicular dorsal, rizotomia dorsal, gangliectomia radicular dorsal, cordotomia sacra. Simpatectomia para tratar la causalgia mayor. Procedimientos en los nervios perifricos: Bloqueo nervioso (neurolitico o sin neurolisis), neurectomia y estimuladores de nervios perifricos.

Talamotoma
Blanco Utilidad
quirrgico: sensorial (VPL y VPM). Tlamo

para tratar el dolor oncognico nocirreceptivo, sobre todo, el de la cabeza, el cuello y el rostro.

Cordotoma del Interrumpir las fibras


espinotalamico lateral.

haz con

Dolor

unilateral en enfermedad terminal.

pacientes

Dolor fijo y continuo de origen central,


discinesia o en la causalgia.

A cielo abierto (Tecnica de Schwartz) o


via percutanea en el espacio intervertebral C1-C2.

Lesiones

bilaterales llevan riesgo de

Mielotoma Comisural
Se interrumpe las fibras dolorosas que
se decusan en la comisura anterior en su paso hacia el haz espinotalamico lateral.

Indicacin: Dolor bilateral o de la lnea


media, principalmente ubicado debajo de los niveles dorsales.

Complicaciones:

Paraparesia, discestesias, disfuncin vesical, disfuncin sexual.

Lesin de la zona de entrada radicular

Indicaciones: 1) Dolor por desaferenciacin provocado por avulsin de races nerviosas. 2) Seccin medular traumtica con dolor en la zona del dermatma inmediato -superior al del nivel sensitivo e irradiacin caudal del dolor pero restringido a pocos dermatmas. 3) Neuralgia postherpetica. 4) Dolor del miembro fantasma postamputacin.

Administracin directas de opiceos al SNC

Va intrarraqudea epidural o intratecal. Para dolor por encima del diafragma


ciertos autores recomiendan morfina intraventricular.

Provocan
atona vmitos.

menor sedacin, confusin, gastro-intestinal, nauseas y

Eficacia limitada a 1 ao.

Estimulacin medular

Estimulacin del cordn dorsal. No se ha determinado el mecanismo exacto de accin (estimulacin neurohumoral+ estimulacin antidromica+ estimulacin de centros supramedulares).

Estimulacin cerebral profunda

Cabe considerarla cuando no han tenido existo otros procedimientos.


Estimulacin del tlamo sensitivo (ventral posteromedial o ventral posterolateral) en smes de dolor por desaferentacin (anestesia dolorosa, dolor por traumatismo raquimedular o dolor talamico). Estimulacin de la sustancia gris periventricular o de la sustancia gris periacueductal (smes de dolor nocirreceptivo).

Sme de Dolor regional Complejo (SDRC)

Causalgia, algodistrofia, distrofia simptica refleja, sme del hombro y la mano y atrofia de Sudeck. Triada: Dolor quemante, disfuncin neurovegetativa y cambios trficos. Tratamiento farmacolgico generalmente ineficaz. Bloqueos simpticos. Bloqueo simptico regional intravenoso.

Simpatectoma quirrgica.
Estimulacin medular.

Dolor Craneofacial.

1) Neuralgias enceflicas. 2) Dolor oftlmico. 3) Otalgias. 4) Trastornos de la masticacin. 5) Smes de dolor vascular. 6) Sinusitis. 7) Neoplasias. 8) Psicgena/ idioptica. 9) Cefalea tensional. 10) Cefalea postraumatica.

Neuralgia del trigmino

Dolor

paroxstico lancinante que dura segundos, con frecuencia desencadenado por estmulos sensitivos, restringido a la distribucin del trigmino. fosa posterior o EM.).

Patogenia (compresin vascular, tm de

Diagnostico Diferencial

Herpes Zoster. Odontopatas. Orbitopatas. Arteritis de la temporal. Tumor intracraneano.

Tratamiento Farmacolgico

Carbamazepina. Baclofeno. Gabapentina. Otros ( Fenitona, capsaicina,


clonazepam, amitriptilina).

Tratamiento quirrgico

Procedimiento en las ramas perifricas (bloqueos perifricos o neurectoma de la rama trigeminal).

Rizotomia percutanea ( termolesion por radiofrecuencia, inyeccin con glicerol, ballon.).


Lesin del haz espinal del n. trigmino en la porcin inferior del bulbo raquideo.

Descompresin microvascular.
Radiociruga estereotaxica.

Rizotoma percutanea del trigmino

-Pacientes que corren riesgo si se Los somete a anestesia general.


-Tumores intracraneales que no pueden Extirparse o EM. -Expectativa de vida limitada.

Lesin por radiofrecuencia

Compresin por balon

Descompresin neurovascular.

Pacientes

menores de 65 aos que tengan una supervivencia mayor a 5 aos y que no presentes factores de riesgo quirrgicos importantes.

Dolor resistente a los tratamientos. Pacientes que quieran evitar


complicaciones de la RPT.

Epilepsia.
Dos o ms convulsiones o crisis
epilpticas no provocadas.

Crisis simple-compleja. Crisis parcial- generalizada. Tratamiento medicamentoso vs


quirrgico.

Ciruga.

Desconecciones.
Texto Resecciones.

Lobectomia temporal anterior

Callostomia.

Estimulador de nervio Vago

Muchas Gracias!