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DIABETES MELLITUS

CONCEPTO.
Cuadro crnico en donde se genera perturbacin del metabolismo de la glucosa y otras sustancias calorgenas.

Con la aparicin de complicaciones tardas de tipo vascular y neuropticas.

El trastorno sea cual fuera su causa, se relaciona con deficiencia de insulina (total, parcial o relativa)

El dficit interviene en forma primaria en las alteraciones metablicas propias de la Diabetes

La hiperglicemia acta en forma decisiva para que aparezcan complicaciones

La enfermedad es la cuarta causa mas frecuente de consulta Causa importante de minusvalia y muerte prematura. Es la causa ppal de ceguera entre personas en edad productiva. Causa ppal de enfermedad renal terminal. Causa importante de amputaciones no traumatic as.

Agrava entre dos y siete tantos enfermedades cardiacas, cere brales y del arbol vascular periferico.
Causa importante de morbimortalidad neonatal.

PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGIA.

La tasa de prevalencia de la DM 1 es precisa porque los pacientes tienen sntomas.

0,3 a 0,4% de prevalencia.

Es mas prevalente en Finlandia, Suecia, Noruega, Suecia y Cerdea.

Rara en Japn.

Las tasas de prevalencia son muy diferentes en diversos grupos tnicos que viven en el mismo ambiente geogrfico.

Frecuente aparicin en la pubertad.

Papel de la autoinmunidad dirigida a los islotes.

La incidencia aumenta de la lactancia a la pubertad y despus declina.

Aparece en casi el 30% de los pacientes despus de los 20 aos de edad.

La DM tipo 2 su prevalencia se restringe a grupos relativamente pequeos, su % se hace mas impreciso.

Tasas del 6% con una prevalencia de 10-15% en mayores de 50.

Puede haber un caso no diagnosticado por cada dos que si lo son.

La DM tipo 2 es mas frecuente y ocurre a menor edad en aborgenes estadounidenses, descendientes de mexicanos y negros.

Mayor propensin en hindes, asiticos, polinesios, micronesios y aborgenes australianos cuando emigran a Occidente.

La edad creciente, la menor actividad fsica, la obesidad aumentan el riesgo.

FISIOPATOLOGIA.
Proinsulina

Insulina y peptido c (grnulos de almacenamiento) Pptido C no pasa x el metabolismo del hgado exacto de la secrecin de insulina endgena. marcador mas

Glucosa

activa la secrecin de insulina:

Transporte por una protena (GLUT2) al interior de la clula beta, Fosforilada por la glucocinasa y metabolizada.

No se conoce el proceso de activacin inmediata: Vas de transduccin de seales Cierre de los conductos de potasio sensibles al ATP Penetracin de calcio en la clula beta. Insulina hgado (50% la degrada) Compartimiento vascular

rgano blanco + receptor especfico (heterodmero con 2 cadenas alfa y Beta). La subunidad alfa es el sitio de unin de la insulina La actividad de la cinasa de Tirosina de la subunidad beta resulta esencial para la funcin del receptor de insulina.

Reacciones de fosforilacin y desfoforilacin: efectos de la insulina a nivel de hgado, msculo y grasa.

Activacin de cinasa de fosfatidilinositol 3: indispensable para la translocacin de los transportadores de glucosa (GlUT 4) a la superficie celular.

Hormonas contrareguladoras contrarrestan los efectos metablicos de la insulina: Glucagon estimula la Glucogenlisis, Gluconeognesis cetognesis.

HC: Estimula la Liplisis e inhibe el consumo de glucosa.

DEFECTOS METABOLICOS DE LA INSULINA.


DM 2: Hiperglucemia postprandial o de ayuno produccin de glucosa x el hgado. incremento inapropiado en la

DM1: La deficiencia de insulina secrecin excesiva de glucagon y HC Agrava la produccin excesiva de glucosa

La perdida del efecto frenante de la insulina

aumenta glucagon y au

menta la conversin de sustratos glucognicos para la glucosa dentro del Hgado.

Falta absoluta de insulina, liberacin de hormonas contrareguladoras Incrementa la gluconeognesis Hiperglicemia profunda.

Aumento de AGL

estimulan la hiperglicemia

higado

factores

que refuercen la gluconeognesis e interferir en el consumo de glucosa x el musculo.

Deficiencia de Insulina- exceso de glucagon


aumento de AGL, aumento de carnitina heptica , disminucin de reservas de glucgeno

Supresion de sintesis de grasas en el higado (Disminucion de malonil CoA intrahepatica) Disminucin de piruvato y Acetil-CoA Activacin de acetiltransferasas I y II de carnitina Aumento de transporte de FFA circulantes a mitocondrias AUMENTO DE FORMACION DE CETONA

PATOGENIA DE DM1.
-Factores genticos:
-Concordancia del 30-50% en gemelos idnticos. -Gen en la regin promotora de insulina en el cromosoma 6. -En hnos no afectados: 15-20% si muestran HLA idntico.

5% si comparten un gen de HLA.


menos del 1% si son dismiles en su gen HLA.

-Haplotipos de HLA especficos: 90-95% expresan las clases DR3, DR4 -HLA-DR2 guarda relacin negativa con la enfermedad.

Factores ambientales: -Epidemias de Parotiditis, virus coxsakie y rubola. -Homologia de secuencias entre el virus coxsackie B y la descarboxilasa de cido glutmico, que es un autoantgeno importante en la DM 1

Factores autoinmunitarios: -80% presentan anticuerpos contra clulas de los islotes. -Identificacin de anticuerpos contra los constituyentes de la clula beta: descarboxilasa de cido glutmico (GAD65 y GAD67) y la protena granular ICA 512. -Infiltrados de clulas T CD8 y CD4, macrfagos y clulas B.

-Transplante pancretico en gemelos idnticos.

-Uso de medicamentos como Ciclosporina.(Retarda el avance de Diabetes)

-Ratones NOD presentan insulitis y autoanticuerpos contra clulas insulares a las 4 semanas y al final evolucionan a Diabetes desp de 12 a 24semanas

Patogenia de la DM2. -Deficiencia de la secrecin de insulina menor expresin de GLUT2.(Transportador de glucosa en las celulas Beta) -Depsitos de Polipptido amiloide insular (IAPP) o amilina que deterioran la funcin de las clulas beta.

-MODY 2: comparten una mutacin en el gen que codifica a la glucocinasa.


(clave para la fosforilacion de la glucosa dentro de la celula B e higado)

-Resistencia a la insulina:

-Retraso profundo del crecimiento y resistencia a la insulina: Sndrome de Leprechaunismo.


-Deficiencia profunda de los receptores de insulina (mujeres jvenes con acantosis nigricans, ovarios poliqusticos e hirsutismo)

-Presencia de Ac contra receptores de Insulina.

-Menor capacidad de translocacin de GLUT4 a la superficie en las clulas musculares.(defectos posreceptor)


-Defecto separado en la sntesis de glucgeno. -La grasa de vsceras abdominales puede ser el elemento patgeno para la Resistencia a la insulina. -Lipotoxicidad: Aumento de FFA que aceleran la Gluconeognesis heptica, alt del metabolismo muscular de la glucosa y la funcin de las clulas beta. FNTalfa por adipocitos puede alterar la captacin de glucosa

Glucotoxicidad:
La hiperglicemia altera la respuesta de la clula beta a la glucosa y promueve la resistencia a la insulina. La glucosamina altera la translocacin de GLUT4 inducido por insulina a la membrana celular en adipocitos aislados y en msculo estriado. La activacin de la proteincinasa C tambien puede ser un factor contribu yente

DIAGNOSTICO.

Sntomas clsicos de poliuria, polidipsia y prdida de peso. Glicemia mayor de 200 mg/dl

Glicemia en ayuno de 126 mg/dl o mayor en por lo menos 2 ocasiones


diferentes. Valores mayores o iguales a 200mg/dl a las 2h de una carga de glucosa Durante una prueba de tolerancia oral con 75g de glucosa.

ALTERACION DE LA GLUCOSA EN AYUNAS, INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Y DIABETES MELLITUS. Glicemia En ayunas <100mg/dl 100-125mg/dl 126mg/dl Resultado de la PTOG a las 2 horas <140mg/dl 140-199mg/dl 200mg/dl normal AGA DM IG IG y AGA DM DM DM DM

Factores que deterioran la PTG:


-Restriccin de carbohidratos( menos de 150g por tres das)

-Reposo en cama o inactividad en cama.


-Stress mdico o quirrgico -Frmacos (tiazidas, beta bloqueantes, esteroides, difenilhidantona) -Fumar durante la prueba -Ansiedad por venipunciones repetidas.

Pacientes aptos para deteccin de diabetes: - Sean obesas (IMC mayor de 27 Kg/m) -Tengan un familiar de 1er grado con diabetes - Sean miembros de una poblacin de alto riesgo -Mujer Diabetes gestacional o macrosoma. -HTA

-HDL C menor de 35mg/dl o TG mayor de 250mg/dl


- En anlisis previos tengan IG - AGA

COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DM microangiopaticas - RETINOPATIA DIABETICA: La DM es la ppal causa de ceguera entre 20 y 74 a. Se presenta con una frecuencia 20 veces mayor. :Retinopatia No proliferativa -Microaneurismas. -Hemorragias en manchas retinianas y exudados duros.

- Manchas algodonosas o exudados blancos.

-Retinopatia preproliferativa: -Anormalidades microvasculares intrarretinianas. -Dilatacin de capilares -Irregularidades venosas.

Retinopatia proliferativa:
-Neoformacin de vasos y tejido fibroso. -Hemorragias retinianas -Glaucoma refractario. -Edema macular

NEFROPATIA DIABETICA. La DM es la 3ra causa de Insuficiencia renal avanzada. Ocurre en el 30-40% de DM tipo 1 La frecuencia en la DM2 es de 5-15%.

ETAPAS:
1.- Incipiente: microalbuminuria e hiperfiltracion glomerular 2.- Clinica temprana: macraproteinuria(mayor de 500mg/24h) e HTA. 3.-Clinica avanzada:Disminucion de la FG menor de 50cc/min. 4.- IR avanzada: FG menor de 30cc/min.

NEUROPATIA DIABETICA NEUROPATIA SENSITIVA: Es la forma mas comun. Suele ser simetrica e insidiosa. Distribucion en calcetin: parestesias, calambres, dolor y sensacion uren-

Te en los pies.
Mal perforante plantar. Artropatia de Charcot

Mononeuropatia: Alteracion de algun par craneal (III,IV,VI,VIII) o nervio periferico. Amiotrofia diabetica: Deficit motor del psoas y cuadriceps con dolor, atrofia muscular y Fasciculaciones. Neuropatia del SN autonomo: -Alteraciones de la sudoracion (Diaforesis profusa). -Hipotension postural -Disfuncion erectil -Vejiga neurogenica -Gastroparesia diabetica, enteropatia diabetica

Complicaciones macroangiopaticas.
Ateroesclerosis de los grandes vasos: - coronarios - cerebrovasculares - perifricos. Caractersticas distintivas: a.- Engrosamiento de la intima b.- Engrosamiento de la pared c.- Estrechamiento de la luz arterial. d.- Menor grosor de la tnica media. PIE DIABETICO: COMPONENTE VASCULAR, NEUROPATICO E INFECCCIOSO.

TRATAMIENTO
DM1: Insulina :a) de accin rpida

b) de accin intermedia
c) de accin larga

Accin rpida: inicia el efecto a los 30. Efecto mximo a 2-4h. Duracin de la accin entre 5 y 8h

Accin intermedia(NPH o lenta): Inicia el efecto a la 1-2h. Efecto mximo entre 6 y 10 h. Duracin de accin entre 16-24h.

Insulina inhalada.

De accin larga: inicio del efecto entre 4 6horas. Efecto mximo entre 8 y 20 horas. Duracin de accin entre 24 y 28 horas.

Cambios en el modo de vida: Alimentacin

Ejercicio.

DM2: - Hipoglicimiantes orales: Sulfonilureas - 1ra generacin: Clorpropamida Tolazamida Tolbutamina - 2da generacin: Glimepirida

Gliburida
Glipizida. Biguanidas: Metformin.

- Tiazolidindionas: Troglitazona Pioglitazona

Rosiglitazona.

- Inhibidores de la alfa glucosidasa: - Acarbosa - Miglitol - Glinidas: - Repaglinida

- Nateglinida

Mimticos de la Incretinas: Exenatida (sustancia insulinotrpica)

Agonistas de Amilina: Pramlintida.

Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa cuatro (DPP-4): Vildagliptina.