LECCION 28: GASTROENTERITIS AGUDA Enrique Galán Gómez Profesor Titular de Pediatría

CONCEPTO Síndrome clínico habitualmente autolimitado, de comienzo brusco, que cursa con diarrea, vómitos y con frecuencia fiebre y malestar general y que suele deberse a una infección del tracto gastrointestinal que puede ser debida a bacterias, virus, hongos, parásitos o protozoos.

IMPORTANCIA

En los países subdesarrollados es la primera causa de muerte por debajo de los 4 años y la principal de desnutrición infantil. En los países desarrollados ocupa el 2º lugar después de las infecciones respiratorias, como causa de consulta e ingreso no quirúrgico

ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGIA

• F. Infecciosos enterales: 80 % • F. Infecciosos parenterales • F. No infecciosos.

ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGIA FACTORES INFECCIOSOS
VIRUS Rotavirus Adenovirus Norwalk Astrovirus Coronavirus BACTERIAS Salmonella Shigella Campilobacter E. Coli Yersinia PARASITOS HONGOS G. Lamblia Cándida a. Cryptosporidium Ascaris Entamoeba H. Balantidium

FACTORES INFECCIOSOS ENTERALES
E. COLI Lactantes y Niños pequeños Brotes invierno Casos esporádicos en verano Mecanismo: - toxinas - invasivos - patógenos - hemorrágicos SALMONELLA SHIGELLA 2 primeros años Preescolar Escolar + frecuente Tiphymurium Sonnei Enteritidis Flexneri Mecanismo: - invasivo - destrucción - toxinas (-) Mecanismo: - toxina (y-i) - toxico (i) CAMP. Y. Lactante Gastritis y Ulcus

BACTERIAS

FACTORES INFECCIOSOS ENTERALES
2) VIRUS: ROTAVIRUS: principal agente de las GEA infecciosos del lactante (+3-12 meses) sobre todo en invierno. Originan destrucción de enterocitos (sustituidos por otros + jóvenes, + secretores). 2º lugar los ADENOVIRUS 3) PARASITOS: epidemias en guarderías y se asocian en 50 % a otros agentes. Sobre todo GIARDIA LAMBLIA y CRYPTOSPORIDIUM. Tendencia a cronicidad. Alteran vellosidades intestinales: malabsorción 2ª, + de azucares

ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGIA

F. INFECCIOSOS PARENTERALES. Sobre todo en el lactante. Infecciones de vías respiratorias (altas y bajas) (OMA), infecciones del tracto urinario e intraabminales (apendicitis aguda) F. NO INFECCIOSOS: transgresiones dietéticas (cualitativas, cuantitativas), procesos inflamatorios intestinales (enf de Crohn), factores tóxicos (antibióticos, laxantes), enf. Sistémicas (hipertiroidismo).

FISIOPATOLOGÍA GENERAL
Alteración de los desplazamientos de agua y sodio

Inhibición de la reabsorción de Na+ debido a lesión tisular

Estimulación de la secreción De Na,+ Cl -y C03H-

Depleción hidroelectrolítica

MECANISMOS PATOGENICOS
ENTEROTOXICO Inversión de la función Enterocitaria. Secreción neta de agua y electrolitos E Coli, V. Cholerae, Shigella, Campilobacter ENTEROINVASIVO Invasión y lesión de la mucosa Intestinal. Reacción inflamatoria aguda Ulceras mucosas: moco-sangre Algunas liberan toxinas E. Coli, Shigella, Salmonella, Campilobacter J, Y. Enterocolítica

OSMOTICO Invasión y destrucción de enterocitos Sustitución por E. Inmaduros y + secretores Virus

CLINICA
DIARREA Nº de deposiciones Leve (<5), moderada (5-10), grave (>10) Aspecto de las deposiciones
Blanda, pastosa, grumosa, liquida Acidas, intolerancia disacáridos Pérdida de líquidos y electrolitos Deshidratación MECANISMO ENTEROTOXICO Deposiciones de cantidad escasa, numerosas, con moco y sangre y alcalinas. Afectación I. Grueso, R bacteriemia MECANISMO INVASIVO

CLINICA
VOMITOS ANOREXIA DOLOR ABDOMINAL SINTOMAS GENERALES Afectación del estado general Por pérdida de líquidos Deshidratación

Acción de toxinas sobre el SNC

CARACTERISTICAS DE LA DIARREA AGUDA SEGÚN LA ETIOLOGIA
Germen Edad Fiebre +/+ + +/+/+/+ Respiratorio Neurológico Vómitos Heces Dolor A + +/+ + +/+/+/+/+ líquidas +/no sangre Moco y + sangre, L Moco y ++ sangre , L Moco y + sangre+/- , L líquidas +/moco y sangre, L liquidas +/no sangre, L+ Rotavirus < 2 a Salmonella todas Shigella >2a + +/+/+/+ -

DH

Campilob. < 1 a Aeromon. < 2 a E. Coli <1a Toxigénico E. Coli Invasivo todas

+/- moco y sangre, L

CARACTERISTICAS DE LA DIARREA AGUDA SEGÚN LA ETIOLOGIA

E. Coli Enterohemorrágico Serotipo 0157H7 GEA, S. Hemolítico urémico Púrpura trombocitopénica Giardia Lamblia Dolor abdominal recurrente Diarrea crónica Yersinia Enterocolítica Artritis, eritema nodoso, S de Reiter

DATOS CLINICOS DE SOSPECHA ETIOLOGICA BACTERIANA VIRAL

Temperatura > 38ºC Sangre y moco en heces Aspecto tóxico Vómitos escasos

Febrícula Vómitos Heces ácidas y líquidas Deshidratación rápida

DIAGNOSTICO
1. Fundamentalmente clínico. Diagnóstico sindrómico. 2. Coprocultivo (medios habituales y específicos): Valorar en Signos de toxemia y/o afectación del estado general Diarrea grave o prolongada Pacientes de riesgo (inmunodeficiencia, patología crónica severa) Sangre en heces (relativo) Fiebre elevada (relativo) Epidemiológico (hospitalario, guarderías) Ingreso hospitalario. 3. Frotis de materia fecal y examen microscópico. 4. Métodos serológicos. 5. Detección de toxinas bacterianas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Intolerancia alimentaria aguda:
– Int. Disacáridos – Int. proteínas vacunas

• Enfermedades quirurgicas:
– Apendicitis aguda, peritonitis. – Invaginación intestinal – Obstrucción intestinal incompleta (vólvulo, malrotación, Hirschprung) – Enterocolitis necrotizante

• Enfermedad Celiaca • Infecciones sistémicas
– Septicemia, neumonía – Meningitis, ITU.

• Infecciones VRA
– Faringoamigdalitis, otitis, adenoiditis

• Enf. Metabólicas:
– Descopensación cetoacidótica – S. Hemolítico urémico

COMPLICACIONES DE LAS GEA

1. Deshidratación. 2. Intolerancia 2ª a la lactosa. 3. Intolerancia a las proteínas vacunas 4. Intolerancia transitoria al gluten 5. Diarrea crónica intratable

DESHIDRATACION
Proceso definido por la pérdida de agua y electrolitos, que pone en compromiso grave la mayoría de las funciones orgánicas

Mayor predisposición en la época de lactante
Complicación de las GEA Mayor riqueza de agua Predominio de Agua extracelular Mayor necesidades Inmadurez función de agua renal Mayor superficie corporal Mayor respiración insensible Falta regulación Mecanismo de la sed

CAUSAS DE DESHIDRATACION
1. Aporte inadecuado de líquidos a) Cantidad insuficiente b) Alimentación hiperconcentrada 4. Pérdida excesiva de agua y electrolítos a) Digestiva (vómitos, diarrea) b) Renal (poliurias) c) Piel (fiebre, aumento de sudoración) d) Pulmonar 3. Defectos de los mecanismos de regulación hidroelectrolítica.

CLASIFICACION DE LA DESHIDRATACION

INTENSIDAD
Grado I: pérdida < del 5 % del peso ( < 50 cc/kg) Grado II: pérdida entre 5-10 % peso (50-100 cc/kg) Grado III: pérdida > 10 % (> 100 cc/kg)

TIPO
Isotónica: Osmolaridad 280-310 Mosm/l Hipertónica: osmolaridad > 310 Mosmol/l Hipotónica: osmolaridad < 280 Mosmol/l

CLINICA DE LA DESHIDRATACION D. HIPERTONICA La pérdida de agua supera a la de electrolitos. Menos frecuente en GEAs, + en dietas hiperconcentradas, polipnea intensa y poliuria. > osmolaridad extracelular: paso de agua desde la célula: deshidratación intracelular: sed intensa, fiebre, irritabilidad y sequedad de mucosas. Laboratorio: > osmolaridad (> 320 Mosm/l) y Na (150 mEq/l)

1. 2. 3.

4.

CLINICA DE LA DESHIDRATACION D. HIPOTONICA 1.Pérdida de mayor cantidad de electrolitos 2. Es una de las complicaciones de las GEA y vómitos 3. < osmolaridad en espacio extracelular y pasa mas agua al espacio intracelular. 4. Tendencia al shock, frialdad intensa de piel, signo de pliegue +, ojos hundidos, fontanela deprimida y letargo. 5. Laboratorio: osmolaridad < 280 Mosmol/l, Na < de 135 mEql/l D. ISOTONICA 1. Pérdida de agua y electrolitos proporcional

SIGNOS FISICOS DEL TIPO DE DESHIDRATACION
Signos
Piel Color Tª Turgor Tacto Mucosas Ojos Fontanela Sensorio Pulso TA

Isotónica
Grisáceo Fría disminuido Seca Secas hundidos-Bl Hundida Letargia Rápido Baja

Hipotónica Hipertónica
Grisacéo Fría + disminuido Seca Algo húmeda Hundidos-Bl Hundida Coma Rápido Baja Grisáceo Fría o caliente Aceptable Tipo vaselina L. Tostada Hundidos Hundida Irritabilidad Algo rápido Algo Baja

INTOLERANCIA SECUNDARIA A LA LACTOSA

1.Se afecta la actividad lactasa 2. Se produce intolerancia transitoria. (recuperación en 2-4 semanas) 3. Mas frecuente en rotavirus y desnutridos.
INTOLERANCIA A PROTEINAS VACUNAS

1. Sobre todo en diarreas invasivas. 2. Al destruirse enterocitos, facilitan el paso de proteinas degradadas de forma incompleta con capacidad antigénica: R. Tipo I, III, IV 3. + en lactantes malnutridos < de 3 meses con lactancia artificial

INTOLERANCIA TRANSITORIA AL GLUTEN

Controvertido DIARREA CRONICA INTRATABLE 1. Se produce en malnutridos con atrofia al menos parcial de vellosidades 2. Suele haber asociado alteraciones de la absorción y digestión 3. La malnutrición prolonga la diarrea

TRATAMIENTO Objetivos 1. Mantener o restaurar el correcto equilibrio hidroelectrolítico 2. Mantener el estado nutricional Si las pérdidas hidroelectrolíticas son intensas, la reposición de líquidos es IV. Si las pérdidas son leves, o después de una administración IV Inicial, la reposición puede hacerse vía oral

TRATAMIENTO

1. VALORACION CLINICO DIAGNOSTICA 2. REHIDRATACION ORAL 3. TERAPEUTICA DIETETICA 4. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO 5. SUEROTERAPIA

REPOSICION HIDROELECTROLITICA VIA ORAL

Los niños con GEA sin deshidratación o con deshidratación leve o moderada, pueden ser tratados con una solución de rehidratación por vía oral. Esto se debe a que los mecanismos de absorción activa de Na permanecen conservados y pueden ser estimulados por diversos nutrientes (glucosa, galactosa, glicina, etc) y el agua se arrastra de forma pasiva

REHIDRATACION ORAL Es el método más simple barato y eficaz, indicado en GEAs, deshidrataciones leves y moderadas. Puede ser usado en las severas. La pérdida de agua en las deposiciones diarreicas oscila entre 70-110 mEq/l. Se agrega glucosa (20 g x 90 mEq/l) que estimula la reabsorción de sodio y agua

REHIDRATACION ORAL Se dispone de 1 gran cantidad de soluciones de hidratación oral (S.R.O.). Actualmente, las SRO, tiene una concentración menor de sodio que las originales (alrededor de 60 mEq/l), con una fuente de Hidratos de Carbono a base de almidón de cereales (arroz) a la que experimentalmente se han añadido sustancias que aumentan la viscosidad o modifican las acciones patógenas de los gérmenes.

SOLUCIONES ORALES HIDRATACION

REHIDRATACION ORAL
No se recomienda soluciones caseras por el control difícil de su osmolaridad y composición iónica En la fase de rehidratación puede usarse el suero oral, pero en lactantes pequeños puede ser resultar un aporte excesivo de sales, y puede dejarle libre ingesta de agua o diluirlo más. Puede usarse de entrada en los lactantes el oralsuero o el hiposódico. Para mantenimiento utilizar las otras

REHIDRATACION ORAL
Fase de rehidratación: bajo control medico en urgencias o ingresado Volumen a administrar: déficit. (5%: 50 ml/kg) Tiempo: - hipo-isotónica: 4-6 horas - hipertónica: 12 horas Valorar estado de nuevo, si bien hidratado pasar a mantenimiento. Fase de mantenimiento: ambulatorio Volumen: 5-10 cc/Kg por cada deposición y 2 cc/kg por cada episodio de vómito. Máximo 150 ml/kg/día Técnica: pequeñas cantidades cada 10-15 minutos a cuchara o jeringuilla

TERAPEUTICA DIETETICA
1. Reintroducir la alimentación en las primeras 24 horas. No suspenderla en caso de procesos leves, solo 4-6 horas. 2. No suspender lactancia materna 3. Deben darse tomas mas abundantes y pequeñas de leche diluida d) lactantes: 8T (5%)/8T (7,5%)/8T (10%)/6T(10%)/ 6T(12%)/5T (14%)/4T (3T 16%, 1T puré AZP)/4T (2T 16%, 1T puré AZP, 1 papilla PM)/3-4 días más. Puede añadirse arroz e) Niños: LV ½ progresiva en 12-16 horas, luego LV 2/3 con arroz, tras ello dieta astringente

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
No indicación sistemática. Utilizar en casos de b) Salmonella: menores de 3 meses, enf severa de base, curso severo-prolongado. Usar ampicilina, cloranfenicol, TMP-SMX. Aumentan portadores. c) Yersinia Enterocolítica: cloranfenicol, TMT-SMX, 7 días. Acorta evolución. d) Campilobacter: más eficaz al inicio. Eritromicina o Amox-clavulánico. e) Cryptosporidium: inmunodeprimidos o evolución desfavorable. Paramomicina (dudosa respuesta), claritromicina, azitromicina .

SUEROTERAPIA INTRAVENOSA
En casos de deshidratación severa con riesgo de shock, vómitos incoercibles o fracaso de rehidratación oral 1 dia: 2 dias: 3 dias: 4 días: 5 dias: 6 días: 7 días: cc/kg/día 60-70 70-80 80-90 90-120 120-130 130-140 150 1 sem-6 m: 6 m – 1 año: 1 a – 3 a: 3 a – 9 a: 9 a – 12 a: 12 a: cc/kg/día 150 120 100 85 70 60

CONTRAINDICACIONES DE LA REHIDRATACION ORAL

1. Deshidratación grave 2. Estado séptico 3. Ileo paralítico 4. Vómitos incoercibles 5. Diarreas muy voluminosas 6. Nivel de conciencia disminuido 7. Fracaso renal 8. Fracaso de la rehidratación oral

No Deshidratación

Deshidratación moderada

Deshidratación grave

SRO-60 durante 6-12 h Ad libitum cada 20´
MEJORIA Reintroducción alimentación NO MEJORIA SRO-60 12-24h

MEJORIA

Rehidratación IV

EMPEORAMIENTO Leche sin PLV 4-6 semanas EMPEORAMIENTO

Leche materna
Leche artificial Dilución 24-48h? Dieta normal Dieta PAMT 24-48 h
EMPEORAMIENTO

EMPEORAMIENTO Leche sin lactosa 4-6 semanas MEJORIA Paso paulatino a leche normal Dieta elemental

EMPEORAMIENTO Nutrición parenteral

VENTAJAS DE LA REHIDRATACION ORAL

1. Es mas segura y rápida. 2. Favorece la reintroducción de la dieta oral. 3. Coste mas reducido

TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION GRAVE

1. Tratamiento del shock: sueros a 20 ml/kg/h. 2. Tratar acidosis: Fórmula de Astrup: 0,3 x EB x peso (kg) = mEq de CO3HNa 4. Tratar deshidratación: según tipo: - lentamente en hipertónica ( 3 dias) - Necesidades basales + deficit y pérdidas mantenidas - diferentes tipos de sueros

OTROS FARMACOS ¡ NO ESTAN INDICADOS ! Astringentes. Inhibidores del peristaltismo Antisecretores Modificadores de la flora intestinal

PREVENCION 1. Medidas higiénico sanitarias. 2. Mantenimiento de la lactancia materna 3. Educación alimentaria del ciudadano y sanitarios 4. Nuevos recursos: - inmunoprofilaxis activa y pasiva (vacunas contra rotavirus y diferentes bacterias)