Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité

(SMS)
01/01/08
Module N° 3 –
Introduction à la
gestion de la
sécurité
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
2
Module N° 3
Construire un SMS
Module 1

Introduction
au cours sur
les SMS
Module 2
Principes
de base de
la sécurité
Module 3
Introduction
à la gestion
de la
sécurité
Module 4
Dangers
Module 5
Risques
Module 6

Règlementati
on du SMS
Module 7
Introduction
au SMS
Module 8

Planification
du SMS
Module 9

Fonctionneme
nt du SMS
Module 10
Mise en
œuvre par
phases du SMS
Safety
Management
System
Management
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
3
Objectif
+
A la fin de ce module, les participants
pourront expliquer la nécessité, les
stratégies et les aspects principaux de la
gestion de la sécurité.
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
4
Contenu
+
Le stéréotype de la sécurité
+
Le dilemme de la gestion
+
La nécessité d’une gestion de la sécurité
+
Les stratégies pour la gestion de la
sécurité
+
L’impératif du changement
+
Gestion de la sécurité – Huit piliers
+
Quatre responsabilités pour la gestion de
la sécurité
+
Questions et réponses
+
Aspects importants à retenir
+
Exercice Nº 03/01 – L’accident à l’aéroport
d’Anyfield (Voir Document N° 2)
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
5
Module N° 3
Le stéréotype de la sécurité
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
6
Module N° 3
Est-ce ainsi?
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
7
Module N° 3
Vraiment?
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
8
Module N° 3
Quel est l'objectif fondamental
d'une organisation
commerciale?
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
9
Gestion de la sécurité –
Justification
+
Afin d’atteindre ses objectifs de
production, la gestion de n'importe quelle
organisation du domaine de l’aviation
exige la gestion de nombreux processus
d'affaires.
+
La gestion de la sécurité est l’un de ces
processus.
+
La gestion de la sécurité est une fonction
centrale tout juste comme la gestion
financière, la gestion des ressources
humaines, etc.
+
D’où un dilemme potentiel pour les
gestionnaires.
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
10
Module N° 3
Le dilemme de la direction
Gestionnaires
Protection Production
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
11
Module N° 3
Le dilemme de la direction
G
e
s
t
i
o
n
n
a
i
r
e
s
Protection
Production
Catastrophe
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
12
Module N° 3
Le dilemme de la direction
Protection
Production
G
e
s
t
i
o
n
n
a
i
r
e
s
Faillite
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
13
Module N° 3
E
s
p
a
c
e

d
e

s
é
c
u
r
i
t
é
Faillite
Catastrophe
Production
P
r
o
t
e
c
t
i
o
n
Espace de sécurité
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
14
Gestion de la sécurité – La
réponse au dilemme
+
Les questions de sécurité sont un sous-
produit des activités liées à la
production/fourniture de services.
+
L’analyse des ressources et des buts d'une
organisation permet une répartition des
ressources équilibrée et réaliste entre les
buts de protection et de production,
qui répond aux besoins de l'organisation.
+
Le produit/service fourni par n'importe
quelle organisation du domaine de
l’aviation doit être délivré en toute
sécurité (c.-à-d. en protégeant les
utilisateurs et parties prenantes).
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
15
Module N° 3
Pourquoi une SM? – Le premier
système industriel ultra-sûr
Système fragile (1920’s -1970’s)
×
Gestion individuelle du risque et
formation intensive
×
Investigation des accidents
Système sûr (1970’s –
moitié 1990’s)
×
Technologie et
réglementations
×
Investigation des incidents
System ultra-sûr (à partir
de mi-1990’s)
×
Modèle de gestion
commerciale appliqué à
l’approche de la sécurité
×
Collecte et analyse
systématiques des données
opérationnelles courantes
Moins d'un
évènement
catastrophique par
million de cycles de
production
10
-3
10
-5
10
-7
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
16
Module N° 3
Pourquoi SM? Un système
imparfait
“Dérive pratique”
Déploiement
operationnel
Design
du
système
Performance de base
P
e
r
f
o
r
m
a
n
c
e

o
p
é
r
a
t
i
o
n
n
e
l
l
e
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
17
Module N° 3
L'essentiel est invisible aux
yeux
Nombre d’événements
1 – 5 Accidents
30 – 100
Incidents graves
100 – 1000
Incidents
1000 – 4000
Conditions latentes
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
18
Module N° 3
Orienter la dérive
“Dérive pratique”
P
e
r
f
o
r
m
a
n
c
e

o
p
é
r
a
t
i
o
n
n
e
l
l
e
Performance de base
Organisation
Aides à la navigation
Réactiv
es
Proacti
ves
Prédict
ives
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
19
Gestion réactive de la sécurité
+
Investigation des accidents et
incidents graves
×
Basée sur la notion d’attendre jusqu'à
ce qu’une défaillance se produise avant
d’intervenir.
×
Plus approprié pour:
º
Les situations relatives aux
défaillances technologiques.
º
Les événements inhabituels.
×
L’efficacité de la contribution des
approches réactives à la gestion de la
sécurité dépend de jusqu’à quel point
l’investigation dépasse les causes de
déclenchement, et inclut les facteurs et
constatations ayant contribués aux
risques.
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
20
Gestion proactive de la
sécurité
+
Systèmes de comptes rendus
obligatoires et volontaires, audits et
sondages de sécurité.
×
Basée sur la notion selon laquelle il est
possible de minimiser les défaillances du
système grâce à:
º
l'identification des risques à la
sécurité présents dans le système
avant qu’il ne défaille; et
º
La prise des mesures nécessaires
pour réduire ces risques à la sécurité.
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
21
Gestion prédictive de la
sécurité
+
Systèmes de comptes rendus
confidentiels, analyse des données de
vol, surveillance des opérations
normales.
×
Basée sur la notion qu’on obtient une
gestion plus efficace de la sécurité en
recherchant les problèmes, plutôt qu’en
attendant qu’ils se manifestent.
×
Recherche agressive, auprès de sources
diverses, d'information qui peut indiquer
l’émergence de risques affectant la
sécurité.
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
22
Module N° 3
Stratégies – Résumé
Méthode Méthode
réactive réactive
La méthode La méthode
réactive réactive
répond aux répond aux
évènements évènements
déjà déjà
produits, tel produits, tel
qu’incidents qu’incidents
et accidents et accidents
Méthode Méthode
proactive proactive La méthode La méthode
proactive proactive
cherche cherche
activement activement
l’identification l’identification
de de
risques risques
potentiels potentiels
par l’analyse par l’analyse
des activités des activités
de de
l’organisation. l’organisation.
Méthode Méthode
prédictive prédictive
La méthode La méthode
prédictive prédictive
documente la documente la
performance performance
spontanée du spontanée du
personnel en personnel en
temps temps
réel lors des réel lors des
opérations de opérations de
routine routine
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
23
Module N° 3
Stratégies – Niveaux
d’intervention et outils
Prédictive
Super
efficient
FDA
Observation
directe des
systèmes
H
a
u
t
Très
efficient
Proactive
ASR
Sondages
Audits
M
o
y
e
n
Efficient
Réactive
ASR
MOR
B
a
s
Insuffisan
t
Comptes rendus
d’accidents
et d’incidents
Niveaux de gestion
recommandés
Niveaux de gestion de la sécurité
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
24
L’impératif du changement
+
Comme l'activité et la complexité de
l'aviation continuent de se développer à
l’échelle globale, les méthodes
traditionnelles pour maintenir les risques à
la sécurité à un niveau acceptable
deviennent de moins en moins efficaces et
efficientes.
+
De nouvelles méthodes pour la
compréhension et la gestion des risques
de sécurité sont nécessaires.
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
25
La relève de la garde
+
Traditionnel – Enquêtes sur les
accidents/incidents graves.
×
Le système en aviation fonctionne la
plupart du temps d’après les
spécifications de conception
(performance de base).
×
Basé sur la conformité aux règlements.
×
Orienté vers les résultats.
+
Moderne – Gestion de la sécurité
×
Le système en aviation ne fonctionne
pas la plupart du temps d’après les
spécifications de conception (dérive
pratique).
×
Basé sur la performance.
×
Orienté vers les processus.
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
26
Gestion de la sécurité – Huit
piliers
O
Engagement de la haute direction
envers la gestion de la sécurité.
O
Comptes rendus efficaces de
sécurité.
O
Contrôle continu par le biais de systèmes
de collecte, d’analyse et de partage
des données liées à la sécurité et
provenant de l’exploitation normale.
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
27
Gestion de la sécurité – Huit
piliers
O
Investigation des événements affectant
la sécurité avec comme objectif
l’identification des carences systémiques
en matière de sécurité plutôt que de
chercher à déterminer un coupable.
O
Partage des enseignements tirés et des
meilleures pratiques observées en
rapport avec la sécurité par l'échange
actif d'information sur la sécurité.
O
Intégration de la formation à la sécurité
pour le personnel opérationnel.
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
28
Gestion de la sécurité – Huit
piliers
O
La mise en œuvre efficace de
Procédures d’exploitation normalisées
(SOP), y compris l'utilisation des listes de
vérifications et de briefings.
O
Amélioration continue du niveau
d’ensemble de la sécurité.
.
Le résultat de la mise en œuvre des huit
piliers: Une culture
organisationnelle qui favorise des
pratiques sûres, encourage des
communications effectives relatives à la
sécurité et gère activement la sécurité en
portant autant d’attention aux résultats
que ne le fait la gestion financière.
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
29
Responsabilités dans la gestion
de la sécurité
+
Ces responsabilités tombent dans
quatre grands domaines :
O
La définition des politiques et des
procédures concernant la sécurité.
O
L’affectation des ressources pour
soutenir les activités de gestion de la
sécurité.
O
L’adoption des meilleures pratiques de
l'industrie.
O
L’incorporation d’une règlementation
régissant la sécurité de l'aviation
civile.
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
30
Module N° 3
Le processus de gestion de la
sécurité d'un coup d'œil
Processu
s de
gestion
de la
sécurité
Identifier
les dangers
Évaluer les
risques
Assigner
une
priorité aux
risques
Développer
les
stratégies
d’éliminatio
n
ou atténua
Approuver
les
stratégies
de contrôle
Assigner les
responsabili
tés
Mettre en
place
les
stratégies
de contrôle
Réévaluer
les
stratégies
de contrôle
Récolter des
données
supplément
aires
sur les
dangers
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
31
Résumé
+
La gestion de la sécurité exige des
ressources.
+
La répartition des ressources est une
fonction de gestionnaire.
+
La haute direction a l'autorité et la
responsabilité de contrôler les risques à la
sécurité dans l'organisation.
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
32
Résumé
+
Gestion de la sécurité
×
Englobe l’ensemble des opérations.
×
Se concentre sur les processus
(distinction nette entre les processus et
les résultats).
×
Basée sur les données (contrôle
permanent).
×
Strictement documentée.
×
Amélioration progressive par opposition
à un changement drastique.
×
Planification stratégique par opposition
à des initiatives fragmentaires
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
33
Une perspective équilibrée
+
…Le commandant de bord doit assumer la
responsabilité de sa décision d’atterrir à
Dryden et d’en décoller … Cependant, il
est également clair que le système de
transport aérien a failli à ses
obligations, l’ayant placé dans une
situation où il n'a pas eu tous les outils
nécessaires qui auraient dû l’aider à
prendre la décision appropriée …
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
34
Module N° 3
Questions et réponses
Introduction à la gestion de la sécurité
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
35
Questions et réponses
+
Q: Expliquez le dilemme de la direction en
ce qui concerne la gestion de la sécurité.
+
R: ?
Diapositive N°
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
36
Questions et réponses
+
Q: Expliquez la différence entre les
stratégies réactive, proactive et prédictive
de la sécurité.
+
R: ?
Diapositive N°
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
37
Questions et réponses
+
Q: Expliquez la différence entre les
approches traditionnelle et moderne de la
gestion de la sécurité.
+
R: ?
Diapositive N°
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
38
Questions et réponses
+
Q: Énumérez au moins quatre piliers de la
gestion de la sécurité.
+
R: ?
Diapositive N°
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
39
Questions et réponses
+
Q: Énumérez les quatre responsabilités de
base de gestion de la sécurité.
+
R: ?
Diapositive N°
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
40
Aspects importants à retenir
1. Le dilemme des deux “P”.
2. L’espace de sécurité.
3. Pourquoi SM? Un système imparfait, quoi
qu’ultra-sûr.
4. Méthodes de gestion de la sécurité et leur
efficacité.
5. La relève de la garde.
6. Les huit piliers et les quatre
responsabilités de base pour la gestion
de la sécurité.
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
41
Module N° 3
Introduction à la gestion de la sécurité
Exercice Nº 03/01 –
L’accident à l’aéroport
d’Anyfield
(Voir Document N° 2)
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
42
L’accident à l’aéroport
d’Anyfield
+
Aux premières heures d’un lundi
d’automne, un biréacteur de transport
ayant à son bord cinq membres
d’équipage et 63 passagers entre en
collision, pendant son décollage de
l’aéroport d’Anyfield, avec un petit
bimoteur à hélices n’ayant à son bord
qu’un seul navigant, qui avait fait intrusion
sur la piste de décollage.
+
L’incendie qui se déclare détruit les deux
appareils et entraîne la mort de la plupart
des passagers et membres d’équipage.
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
43
L’accident à l’aéroport
d’Anyfield
+
Activité de groupe :
×
Un rapporteur sera nommé, qui
coordonnera la discussion.
×
Un résumé de la discussion sera écrit
sur un tableau à feuilles (flip charts), et
un membre du groupe exposera leurs
conclusions en session plénière.
+
Tâche requise :
×
Lisez le texte décrivant l'accident du
biréacteur de transport à l'aéroport
d'Anyfield.
×

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
44
L’accident à l’aéroport
d’Anyfield
+
… tâche requise :
×
Du rapport d’enquête de l'accident ci-
dessus, vous devriez identifier les:
§
Processus organisationnels qui
ont influencé l'opération et relèvent
de la haute direction (c.-à-d. ceux
qui sont responsables de
l’assignation des ressources);
§
Conditions latentes dans le
système de sécurité qui furent des
précurseurs de défaillances actives;
§
Défenses qui n’ont pas joué leur
rôle en raison de leurs faiblesses,
insuffisances ou tout simplement
absence; …
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
45
L’accident à l’aéroport
d’Anyfield
+
… tâche requise :
§
Conditions sur le lieu de travail
qui peuvent avoir influencé les
actions du personnel d’exploitation;
et
§
Défaillance actives, incluant les
erreurs et infractions.
+
Après avoir identifié ce qui précède, votre
tâche est de remplir le Tableau 03/01 -
Analyse (Document Nº 2) en classifiant
vos résultats selon le modèle de
l’accident organisationnel.
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
46
Module N° 3
L’accident organisationnel
Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité
(SMS)
01/01/08
Module N° 3 –
Introduction à la
gestion de la
sécurité

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