PANKREATITIS dan PENATALAKSANAAN

Dr. Surya D Pohan SpB-KBD Bagian Bedah RSU-UKI Cawang

PENDAHULUAN
Pankreas adalah kelenjar yang bertanggung jawab untuk produksi insulin (pankreas endokrin) serta pembuatan dan sekresi enzim pencernaan (pankreas eksokrin) yang berguna dalam membantu metabolisme pada sistem pencernaan. Sekitar 80% dari pankreas memiliki fungsi eksokrin, sedangkan sisanya 20% memiliki fungsi endokrin.
Emedicine.com

DEFINISI
Peradangan pada pankreas yang dapat bersifat kronis atau akut dan dapat disebabkan oleh autodigestition pada jaringan pankreas yang disebabkan oleh enzim pankreas. Penyebab yang paling sering ditemukan adalah alkoholisme dan obstruksi duktus biliaris yang disebabkan oleh batu empedu.
(dorlands medical dictionary)

ANATOMI PANKREAS
Caput (kepala) pankreas, yang paling lebar, terletak di sebelah kanan rongga abdomen dan di dalam lekukan duodenum dan

melingkarinya.
Corpus (badan) pankreas, merupakan bagian utama pada

organ itu dan letaknya di belakang

lambung, di depan vertebra lumbalis pertama. Caudal (ekor) adalah bagian yang runcing di sebelah kiri, dan menyentuh limpa.

ANATOMI MIKROSKOPIK HISTOLOGI

Pankreas merupakan kelenjar ganda yang terdiri atas dua bagian: Bagian Eksokrin : terdiri atas

kelenjar asiner yang menghasilkan

enzim pencernaan dan mensekresikan ke duodenum.

Bagian Endokrin : massa pulau

kecil (pulau Langerhans), tersebar di seluruh pankreas. Yang akan menghasilkan hormon dan mensekresikan ke darah.

Vaskularisasi Pankreas

FISIOLOGI
Sekresi Eksokrin dipengaruhi oleh beberapa fase:
1. Fase sefalik 2. Fase gastrik 3. Fase intestinal 4. Fase pascamakan/postcenam

Fisiologi

Sekresi Endokrin dihasilkan oleh pulau Langerhans yang terdiri atas sel beta, sel alfa, sel delta, dan beberapa sel C. Sel alfa --> Sel beta --> Sel delta --> Sel C --> glukagon insulin somatostatin polipeptida pankreas

Pankreatitis Akut Kronis

Pankreatitis
Pankreatitis akut Klinis onset cepat gejala hilang sebagai penyembuhan Pankreatitis kronis ada serangan sebelumnya atau gejala insufisiensi eksokrin / endokrin sebelum serangan awal muncul menetap sampai resolusi serangan awal

Pankreatitis Akut
DEFINISI:
Pankreatitis adalah penyakit peradangan pada

pankreas yang disertai manifestasi lokal dan

sisttemik.

2 bentuk patologis dari pankreatitis akut:

Pankreatitis Akut Interstisial. Secara makroskopik pankreas membengkak secara difus dan pucat. Tidak terdapat nekrosis atau perdarahan, bila ada, minimal sekali. Secara mikroskopik, daerah interstisial melebar karena adanya edema ekstrasel, disertai sebaran sel leukosit PMN. Saluran pankreas diisi bahan purulen. Tidak didapatkan destruksi asinus.
Pankreatitis Akut Nekrosis Hemoragik. Secara makroskopik, tampak nekrosis jaringan pankreas (lemak di tepi pankreas, parenkim) disertai perdarahan dan inflamasi yang dapat mengisi ruang retroperitoneal. Bila penyakit berlanjut, tampak abses dan timbulnya bakteri di jaringan nekrosis yang berdinding (abses purulen). Secara mikroskopik, adanya nekrosis lemak dan jaringan pankreas, kantong infiltrat yang meradang dan berdarah. Pembuluh darah di dalam dan di sekitar daerah nekrotik menunjukkan kerusakan mulai dari inflamasi perivaskular, vaskulitis, dan trombosis pembuluh darah. Bentuk pankreatitis ini lebih fatal dibanding pankreatitis akut interstisial

Etiologi Pankreatitis Akut

Batu empedu
Konsumsi alkohol >>

Pasca bedah
Spasme dan sumbatan pembuluh darah Trauma Infeksi

PANKREATITIS AKUT
PATOFISIOLOGI :
Duktus Pankreatikus Duktus Koledokus Ampula Vateri (obstruksi)

Menyumbat aliran getah pankreas

Refluks getah empedu dari duktus koledokus ke dalam duktus pankreatikus Mengaktifkan enzim-enzim yg seharusnya aktif di duodenum (tripsinogen tripsin, mengaktifasi fosfolipase A&B) Mengubah lesitin Mengaktifasi elestase menjadi lisolesitin Gg. Vaskularisasi hebat Merusak lapisan fosfolipid perdarahan hebat pd pankreas

PANKREATITIS AKUT

Gambaran Klinis
Serangan ringan: - nyeri perut akut
- tanda perut : ringan, selama beberapa hari - gejala&tanda sistemik : kurang dan minimal

Serangan sedang: - nyeri perut : akut, hebat

- tanda perut : kembung, nyeri tekan, defans muskular ringan/sedang, peristaltis (-) - gejala&tanda sistemik : takikardia

Serangan berat:

- nyeri perut : akut, berat sekali - tanda perut : kembung, nyeri tekan umum, defans muskular umum, peristaltis (-)

- gejala&tanda sistemik : syok dalam, toksemia berat

Anamnesa
Makan kenyang / minum alkohol nyeri perut tiba tiba / perlahan di epigastrium menjalar ke belakang berkurang (duduk membungkuk) bertambah (terlentang) Muntah lambung kosong tetap nyeri

Pemeriksaan Fisik
Takikardia Takipnue Hipotensi Hipertermia Perut tegang & Nyeri tekan Tanda Gray-Turner bercak darah di perut samping Tanda Cullen bercak darah di pusar, jarang terjadi ( menunjukan luasnya perdarahan retroperitoneal dan subkutis)

Cullens sign

Grey-turnerss sign

Pemeriksaan laboratorium
Darah : kenaikan jumlah leukosit 10.000/mm3, jika di dapati anemia

biasanya menunjukkan perdarahan berat.

Kadar amilase : 2 jam setelah timbul gejala terjadi kenaikan kadar amilase serum, tetap tinggi selama 24-48 jam, sedang

kadar dalam urine tetap tinggi sampai 72 jam. Bila

kadar amilase dalam serum seseorang sebesar 5x normalnya pankreatitis akut Kadar lipase meninggi Kadar kalsium : timbulnya hipokalsemia pd hari ke 2 dan seterusnya nekrosis pankreas. Tidak adanya kalsium dlm urin diagnosa dini pankreatitis akut.

Pemeriksaan Radiologi
Foto Polos Abdomen sentinel loop or a colon cutoff sign USG Abdomen dilatasi duktus, parenkim (pembesaran / atropi), pseudokista dan tumor atau batu CT-scan lebih sensitif kalkuli dan lesi massa kecil terjawab USG ERCP u/ perencanaan operasi morfologi duktal (dilatasi penyempitan oleh karena batu)

MRCP (Kolangiopankreatografi magnetik resonansi) non-invasif (dilatasi duktus pankreas, ketidakteraturan saluran pankreas, tortuositas dan kalkuli di saluran pankreas ditunjukkan dg baik hanya oleh MRCP)

Pemeriksaan Penunjang
Radiologi :
Colon Cut Off (dilatasi di kolon transversum/di kolon asendens),

Sentinel Loop (usus halus di sekitar pankreas dilatasi dan

terisi udara)

Foto Polos Abdomen sentinel loop or a colon cutoff sign

USG & CT-scan

USG Batu di duktus Pankreas

CT scan pankreas edema dengan koleksi perinephric

Contrast CT scan peningkatan perinephric

An abnormal endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) scan, a type of x-ray of the biliary tract, shows irregular flow of white dye, indicating strictures (narrowing) in the pancreatic duct. This finding is typical of pancreatitis (inflammation of the pancreas).

Prognosis
Mortalitas dan gejala klinis bervariasi sesuai derajat proses patologi.
Edema pankreas mortalitas 5 - 10% Perdarahan masif nekrotik mortalitas 50 80%.

Ranson Kriteria

Pada Masuk atau 48 jam awal 1. jatuh hematokrit> 10 Diagnosis

1. Umur> 55 tahun 2. Leukositosis> 16.000 / cumm 3. Hiperglikemia> 200 mg / dL 4. LDH serum> 400 IU / L 5. AST serum> 250 IU / L persen 2. Cairan penyerapan> 4000 mL 3. Hypocalcemia <8,0 mg / dL 4. Hipoksemia (PO2 <60 mmHg) 5. BUN meningkat> 5 mg / dL

Prognosis

< +2 morbiditas dan mortalitas 0

+ 3-5 meningkat 10 20 %
+ > 7 meningkat > 50 %

Komplikasi

Shock
Perdarahan gastrointestinal Hepatitis Obstruksi saluran empedu Komplikasi di paru

Komplikasi pada jantung

Komplikasi pada kolon Komplikasi pada intestine

Penatalaksanaan
Puasa Infus Pipa lambung

Antibiotik
Analgetik Pemantauan : Cairan&elektrolit, penanganan hipokalsemia, ventilasi Laparotomi : Debridement peritoneal, Penyaliran (drainase eksterna)

PANKREATITIS KRONIK
Pankreatitis kronis merupakan kelainan inflamasi yang ditandai oleh kehancuran anatomis dan fungsional yang progresif pada pankreas.

Etiologi
Autoimune
Obstruksi duktus pankreatikus

Kecanduan alkohol
Herediter Hiperkalsemia Hiperlipidemia Idiopatik

Tanda & gejala

Nyeri perut hebat

Penurunan BB
Defekasi lebih sering Feses berbuih, steatorrhea

P A T O F I S I O L O G I

Pemeriksaan
ERCP (Endoscopic Retrograde Cholongio Pancreatography)

Merupakan pemeriksaan yang paling tepat untuk menegakkan diagnosis pankreatitis kronis. Pemeriksaan ini akan merinci anatomi pankreas dan saluran pankreas serta empedu.
Tes toleransi glukosa : dapat mengevaluasi fungsi sel pulau langerhans pankreas; untuk menentukan apakah perlu operasi reseksi pankreas.

Pengukuran kadar enzim-enzim :

Amilase-Lipase serum, hasil pemeriksaan meningkat. Bilirubin direk meningkat Glukosa meningkat.

Figure 1. A 71-year-old woman with abdominal pain and jaundice. CT and EUS detected a mass in the pancreatic head. Note the lobularity. Cytopathology diagnosed chronic pancreatitis, confirmed by surgery.

USG

Figure 1. A 71-year-old woman with abdominal pain and jaundice. CT and EUS detected a mass in the pancreatic head. Note the lobularity. Cytopathology diagnosed chronic pancreatitis, confirmed by surgery.

 ERCP

Komplikasi

Malnutrisi
Abses pankreas

Kanker pankreas
Perdarahan.

Penatalaksanaan
Non bedah :
- Pemberian analgetik meperidine - Penggunaan metode non opioid - Menghindari alkohol serta makanan lain yang oleh pasien dirasakan cenderung menimbulkan nyeri. - Pemberian obat-obat pengganti enzim pankreas Pembedahan - Pankreatektomi parsial atau total, bergantung pada letak kelainannya.

 Pertimbangan:
- ukuran & anatomi saluran pankreas: >6 cm --> penyaliran interna <6 cm --> bedah reseksi

Pankreatiko-duodenektomi menurut Whipple : bila kelainan terletak di hulu pankreas

Operasi Beger :
mempertahankan pilorus,

ekstirpasi hulu pankreas

tanpa mengganggu lambung dan duodenum

Yeyunopankreotikostomi : seluruh pankreas menunjukkan kelainan (Roux-en Y)

 Pankreatektomi parsial : kelainan terletak di

ekor pankreas Autotransplantasi korpus dan ekor pankreas : hulu pankreas rusak dan mengalami fibrosis

(: Terimakasih:)