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TB MDR

2007

Tuberculosis Impacto

Carga global de tuberculosis estimada (2002) Población mundial Población infectada con M. TB 6.000 millones
2/3

1.900 millones

Enfermos TB actuales
Casos nuevos cada año

16 millones
8.2 millones

Muertes por año
Muertes TB/VIH por año

1.8 millones
230.000

98% de las muertes por TB suceden en países en desarrollo.

000 hab. > 85 Bolivia Ecuador Guatemala Guyana Haití Honduras Nicaragua República Dominicana Perú >50-84 Bahamas Brasil Colombia El Salvador Panamá Paraguay Surinam 25-49 Argentina Belice Chile México Uruguay Venezuela <24 Caribe inglés Costa Rica Cuba Canadá EUA Jamaica Puerto Rico . 2003) Tasa de incidencia estimada por 100.Tasa de incidencia estimada de tuberculosis (América Latina.

0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Años Fuente: MSP/PCT .0 Tasas de Incidencia por 100 000 habitantes 195.0 15.0 105.0 150. Sierra Tendencia baja desde 2001 Inicio de DOTS Azuay Bolivar Carchi Cañar Chimborazo Cotopaxi Imbabura Loja Pichincha Tungurahua 210.0 45.0 90.0 135.0 0.Tendencias de la incidencia de tuberculosis pulmonar BK+ (2000 – 2005) Prov.0 60.0 30.0 180.0 165.0 120.0 75.

0 Tasas de Incidencia por 100 000 habitantes 140.0 60.0 0.0 20. Costa Tendencias de la Incidencia de Tuberculosis Pulmonar BK+ Ecuador 2000-2005 160.Tendencias de la incidencia de tuberculosis pulmonar BK+ (2000 – 2005) Prov.0 100.0 120.0 Tendencia baja desde 2001 Inicio de DOTS El Oro Esmeralda Guayas Los Ríos Manabí 2000 2001 2002 2003 Años 2004 2005 Fuente: MSP/PCT .0 40.0 80.

Estrategias de tratamiento apropiadas que usen drogas de segunda línea bajo supervisión directa y soporte al paciente para la adherencia.CINCO COMPONENTES PARA EL MANEJO DE TB MDR EN LA ESTARTEGIA ALTO A LA TB 1. 3. . Compromiso político sostenido 2. Diagnostico de MDR TB a través de cultivo y PSD certificados. Suministro ininterrumpido de drogas de calidad certificada 5. 4. Sistema de registro e informa especialmente diseñado para TB MDR.

12. 5. 6. cuando y como) Localización en la estructura del Programa Estrategia para búsqueda de casos y seguimiento Criterios de ingreso Régimen de tratamiento Plan de suministros Operación del proyecto en el hospital Estrategia para el manejo ambulatorio Estrategia para manejo de efectos adversos Recolección y análisis de información Función del laboratorio Entrenamiento de trabajadores de salud . PLAN (quien. 3.PRINCIPALES COMPONENTES DE UN PROYECTO TB MDR 1. 2. que donde. 4. 11. 9. 7. 8. 10.

Manejo de efectos adversos no es siempre simple 5. Diagnostico es complejo 2. Recolección y análisis de información no es simple 10.DESAFIOS EN EL MANEJO DE LA TB MDR 1. Tratamiento es largo 3. Hospitalización puede ser necesaria 7. Control de riesgo de infección puede ser costoso . Drogas son costosas 4. Seguimiento es exigente 6. Entrenamiento de trabajadores es demandante 9. Manejo de drogas es complejo 8.

8% (MDR-TB >= 3%) (MDR-TB < 3%) (MDR-TB =< 1%) .6% PR 2.4% GUA 3.2 % ARG 1.2% ECU 5.2% MDR en resistencia inicial a fármacos anti-TB (Américas.3% COL 1.7% ELS 0. 1994–2002) USA 1.3% Sin datos NIC 1.01% CUBA 0.6% BRA 0.2% R.0% HON 1.0% CHI 0.9% BOL 1.5% VEN 0.3% MEX 3 estados 2.CAN 1.DOM 6.8 % URU 0.47% PERU 3.

4 INH + RFM + EMB INH + RFM + SM INH + RFM + EMB + SM A OTRAS DROGAS INH + EMB INH + SM 4 14 2 24 0 20 0.5 1.7 0 0 PCT: 2002 EMB + SM .2 6.6 6.1 0.1 0 3 1 5 0 0 1.5 104 81 57 63 10 39 24 5 11 0 8 45 23 56.7 0.3 12.1 1.9 20.5 5 2.6 1.2 0.9 0 4.7 5.6 8.9 0 2.5 0 1.8 0.1 11.1 11 7.6 INH + EMB + SM RFM + EMB RFM + SM RFM + EMB + SM 0 1 2 1 0 0 0.4 21.6 1.2 43.2 2.5 3 16 3 12 0 3 1.3 24.5 2.NUEVOS N° TOTAL MUESTRAS 812 % 100 PREVIAMENTE TRATADOS N° 185 % 100 SENSIBLES A 4 DROGAS ANY RESÍSTANCE ISONIACIDA (INH) RIFAMPICINA (RFM) ETHAMBUTOL (EMB) ESTREPTOMICINA (SM) RESISTENCIA A UNA DROGA ISONIACIDA (INH) RIFAMPICINA (RFM) ETHAMBUTOL (EMB) ESTREPTOMICINA (SM) MULTIRESISTENTE INH + RFM 649 163 89 59 10 92 99 29 15 2 53 40 20 79.8 34 5.6 0.8 30.2 3.2 12.1 13 2.

en los próximos anos se producirán 5 millones de casos de TB MDR .La OMS estima que ya existen en el mundo mas de 50 MILLONES de personas infectadas por bacilos MDR Si un 10% terminan desarrollando TB.

• Falta de disponibilidad de medicamentos por parte de los Programas Nacionales. • Mala absorción de los medicamentos. .CAUSAS GENERALES DE TB MDR  Falta de cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.  No implementación de la estrategia DOTS por parte de los Programas Nacionales.  Error del médico al prescribir esquemas inadecuados.

en un paciente que ha estado en tratamiento. lo que equivale a una monoterapia. c) Empleo de medicamentos o combinaciones de ellos con eficacia no demostrada. b) Adición de un fármaco suplementario en caso de fracaso o recaída. d) Fármacos de Mala Calidad .CAUSAS MEDICAS DE TB MDR a) Prescripción incompleta o inadecuada de quimioterapia.

Conceptos y Definiciones • Resistencia Natural • Resistencia Primaria o Inicial • Resistencia Adquirida o Secundaria • Resistencias Transitorias • Poli-Resistencia a Fármacos • Multi-Drogo Resistencia (MDR) • Fracaso Farmacológico • Recaída Bacteriológica .

Definición (1) Drogo resistencia: • Propiedad debido a mutaciones que confiere capacidad de resistir el efecto bactericida y/o bacteriostático de un medicamento •Mono-resistencia • • Es la tuberculosis confirmada y documentada en un paciente. en quien se aisló al bacilo. en quien se aisló al bacilo. •Drogo-resistencia • Es la tuberculosis confirmada y documentada en un paciente. . resultando resistente a una droga de primera línea in vitro. Resistencia documentada a una sola droga. resultando resistente in vitro a por lo menos dos drogas. que no sean rimfampicina e isoniacida.

.Definición(2) Multidrogo resistencia (MDR) • Es la tuberculosis confirmada y documentada en un paciente. •Drogo resistencia primaria • Es la tuberculosis confirmada y documentada de un paciente resistente que no presente historia previa de tratamiento. Resistencia que ha sido creada durante un tratamiento a un esquema inadecuado. resultando resistente a por lo menos isoniacida y rimfampicina •Drogo resistencia adquirida: • Es la tuberculosis confirmada y documentada de un paciente que ha recibido tratamiento previo para TB por más de un mes. en quien se aisló al bacilo.

Am Rev Respir Dis 1985.Cual es el futuro de la TB MDR • TRANSMISION (Snider Jr. 132: 125 -32) “FISICO” • VIRULENCIA .

Los puntos representan los núcleos de las gotitas aerotransportadas que contienen bacilos tuberculosos. EFECTO FISICO .La TB pasa de una persona a otra persona a través del aire.

LA VIRULECIA DE LA TB MDR ES IGUAL QUE LA TB SENSIBLE? DROGA GEN ALTERACION CORRELACION FENOTIPICA .73% ISONIACIDA katG mutación inhA mutación 75% ahpC mutación 13% RIMFAMPICIN A Rpob mutación 98% .

KatG (catalasa-peroxidasa) activa la prodroga de la isoniacida y protege contra el stress oxidativo .

TB .Resistencia a Isoniacida Alteraciones Genéticas y Virulencia de M.

Resistencia NATURAL

1
Todas las Especies vivas, cuando -en su fin de perpetuar la especie- alcanzan un número determinado de divisiones, padecen, por azar accidental, mutaciones genómicas que dan lugar a organismos con algunas funciones concretas alteradas.

Niño con TB Vertebral (Mal de Pott) y visceral, en la que pudieron aislarse bacilos ácido-alcohol resist.Museo de Ica (Perú) Momia peruana 700 d.c.

Todos estos Conceptos van ligados a las Características del Crecimiento y Multiplicación de M. tuberculosis

2 3

Esto ocurre permanentemente en las sucesivas divisiones de cada especie. Es, por lo tanto, un fenómeno dinámico

M. tuberculosis, desde los más remotos tiempos de su agresión al Hombre, siempre ha presentado múltiples mutaciones genómicas en su continua división. • Algunas de estas múltiples mutaciones afectan a los genes en los que actúan los fármacos antituberculosos • Esto condiciona que estos antibióticos no puedan actuar frente a M. tuberculosis, por lo que, fenotípicamente, se comportan como resistente a los mismos

Afortunadamente, de los 4 mecanismos de resistencia a antimicrobianos (mutación, transducción, transformación y conjugación), M. TB sólo emplea el primero

1x100.000 albinos 1x100.000 fibrosis quística

- Por lo tanto, cuando las especies vivas alcanzan un número superior a 100.000 ó 1 Millón, muchos de los organismos integrantes de la especie presentan mutaciones genéticas. - Por suerte, la mayoría de estas mutaciones no tienen expresión fenotípica evidente. - A veces, es necesario someter a la especie a una presión selectiva para que exprese la mutación seleccionada - Ocasionalmente, estas alteraciones genéticas acaban beneficiando al organismo portador

- Por lo tanto, cuando las especies vivas alcanzan un número superior a 100.000 ó 1 Millón, muchos de los organismos integrantes de la especie presentan mutaciones genéticas.

Mutado el bacilo a un fármaco Mutado el bacilo a dos fármacos .

Mutantes resistentes según población bacilar INH RIF SM EMB PZA Quinolonas Resto 1 x 105-106 Bacilos 1 x 107-108 Bacilos 1 x 105-106 Bacilos 1 x 105-106 Bacilos 1 x 102-104 Bacilos ? 1 x 105-106 Bacilos ? 1 x 105-106 Bacilos ? .

¡Buena Evolución! El problema es que estos 1.000 pronto serán 109 .000 bacilos son insuficientes para dar clínica y para dar el BK +. en 2-8 semanas habrá seleccionado los 1.Si a una TB BK+ se le trata con UN sólo fármaco (H). por cada millón de bacilos matará 999.999. pero seleccionará el mutante resistente (1) que existe.000 bacilos (1 por millón) mutantes resistentes de esta población Estos 1. Si esta TB tiene un mínimo de 1.000 millones (109).

Selman A. 1954. Med. 1947 Ensayo Clínico de la SM 5 años de Seguimiento (Quart. 347) . 23. J.Descubrió la ESTREPTOMICINA en 1943 . Schatz en el laboratotro Porcentaje acumulativo de Cultivos Resistentes a SM Estudio de BMRC sobre SM. Wasksman .Considera hasta 1 mes si es abandono Dr.Junto con su ayudante A.

Prevención de Resistencia a SM asociando PAS Aparición de Resistencia a INH administrada en Monoterapia .

Virulencia de Cepas Resistentes a INH Wolinksky et al 1956 .

Población bacilar .

1994 (Fuente: PNT Chile) .Resistencia Secundaria en Enfermos Antes Tratados Chile.

• • • • Prevalencia elevada y baja incidencia Mal manejo en el pasado Incidencia baja buen manejo actual Escasas cepas virulentas Manejo más centralizado 3.) Mal manejo de casos iniciales Cepas altamente virulentas Manejo es descentralizado 2. Estonia.El manejo de la TB MDR depende de la situación epidémica 1. • • • • Situación epidémica (Perú. • • Prevalencia e incidencia baja Buen manejo pasado y presente CENTRALIZADO . Lituana. etc.

CONFIRMACION MDR . RENTABILIDAD TECNICAS DIAGNOSTICAS EN MDR 4. SOSPECHOSOS DE TENER MDR 2. METODOS DE DETECCION DE RESISTENCIAS 5.DIAGNOSTICO TB MDR 1. CLASIFICACION CASOS MDR 3.

Busqueda de casos • Se realizará pruebas de susceptibilidad a fármacos en los casos: – Fracasos ESQUEMA I – Fracasos ESQUEMA II – Fracasos ESQUEMA IV (tto. – Los casos comprobados (PSD) continuar tto. debe iniciar tto estandarizado para TB MDR. . Actual PNT) • Todos los fracasos de Categoría II: – Iniciar tratamiento empírico para TB MDR. Estandarizado TB MDR. – En caso que el paciente esta gravemente enfermo. • Los fracasos a Categoría I: – Realizar PSD – Esperar resultados para iniciar tto.

Personal de Salud con TB o que ha trabajado en los 2 últimos años. Personas con TB que trabajen o que han trabajado en Centros penitenciarios Pacientes con fracaso a Esquema 2 . Estudiantes de Ciencias de la salud con TB en actividades clínicas y laboratorio. Recaída en los siguientes 6 meses de egresar como CURADO de esquema 1 y 2 de tratamiento. 5. Paciente con TB crónica que ha recibido múltiples tratamientos.(2) 1.SE DEBE REALIZAR PRUEBAS SENSIBILIDAD DE DROGAS (PSD) DE PRIMERA LINEA A TODO PACIENTE CON ALTA SOSPECHA DE TB MDR. 4. 2. 6. Personas con TB que se encuentren privadas de libertad o hayan estado. 3. 7.

INDIVIDUALIZADOS) . USO RACIONAL DE LAS DROGAS (1 Y 2 LINEA) 4.CONTROVERSIAS 1. CUANTOS FARMACOS USAR? 3. DURACION DEL AMINOGLUCOSIDO (INTESIVA) 5. DIAGNOSTICO DE LA TB MDR.TRATAMIENTO . REGIMEN IDEAL (ESTANDARIZADOS VS. PAPEL DE LA CIRUGIA 6. FIABILIDAD DE LAS PSD 2.

UTILIZAR EL MAYOR NUMERO DE FARMACOS BACTERICIDAS . Ingreso 2. MANEJO DE FARMACOS DE 2 LINEA POR PERSONAL ENTRENADO 3. CENTROS DE REFERENCIA. HISTORIA DE FARMACOS USADOS EN EL PACIENTE 4.TRATAMIENTO (1) 1. ASOCIAR UN MINIMO DE 4 FARMACOS NUNCA USADOS O SIN POSIBLES RESISTENCIA 5.

DOTS TB MDR . TIEMPO MINIMO: 18 A 24 MESES 9. INCLUIR SIEMPRE UN AMINOGLUCOSIDO 7.TRATAMIENTO (2) 6. CUIDADO CON RESISTENCIAS CRUZADAS 8.

• Individualizados . CASOS QUE HAN RECIBIDO SOLO DROGAS DE PRIMERA LINEA • Estandarizados 3. CASOS MDR INICIALES • RESULTADOS DE PSD 2. CASOS QUE HAN RECIBIDO DROGAS DE PRIMERA Y SEGUNDA LINEA.TRATAMIENTO ―IDEAL‖ TB MDR 1.

QUIMIOTERAPIA PAUTAS RECOMENDADAS INDIVIDUALIZADO ESTANDAR 6 KnZOfEtCS / 18 OfEtCs RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO 2 HRZES / 1HRZE / 5 H3R3E3 TRATAMIENTO ENFERMOS INICIALES 2 HRZE / 4 H3R3 .

FASE INICIAL (mensual) • Valoración clínica • Hemograma y bioquímica • Bk y cultivo • TSH. Rx tórax (3 meses) 2.MONITORIZACION DURANTE EL TRATAMIENTO 1. Rx tórax (6 meses) . FASE CONTINUACION (2-3 meses) • Valoración clínica • Hemograma y bioquímica • Bk y cultivo • TSH.

breve. Fase intensiva corta. 2. 4. Tratamiento 5 días. 4. 1. Trasferidos a fase de coontinuación sin BARR y Cultivo 3. No se conoce la calidad de fármacos No hay red social de apoyo No gestión de medicamentos para RAM No hay evidencias en capacitación en TB MDR CONCLUSIONES: No se puede responsabilizar al esquema . Curso de tto. Tasas: Bajas de cura Altas fallecidos Altas fracasos Características de los pacientes Una proporción de pacientes presentó enfermedad bilateral grave (no hay evidencias) Condiciones según las cuales se entregó el régimen de tto. 3. (3 meses) 2.Cambio del régimen de tratamiento Eficacia del régimen de tartamiento La estrategia fue debil 1.

confirmado TB MDR que nunca recibieron tto. – Fase intensiva 6 meses – Fase continuación 18 meses – Añadir Cicloserina. 2da.Tratamiento estandarizado • 6 KmOCsEtoEZ / 18 OCsEtoEZ • Todo paciente con dg. Línea. .

.Tratamiento empírico seguido por tratamiento individualizado • 6 CmOCsEtoPASEZ / 18 OCsRtoPASE – Usar cuando el régimen actual utilizado por el PNT haya fallado – Que el paciente haya estado expuesto a Km o Fluoroquinolonas por más de un mes.

Recomendaciones para los dos esquemas • No incluir pirazinamida (Z) en la fase de continuación: – No añade beneficios – Aumentará RAM • Etambutol(E) y Pirazinamida usar: – Solo aquellos pacientes que demuestren suseptibilidad. . • La fase intensiva prolongar a 6 meses ―esclusivamente en Hospital‖.

8% 3.Estudios Ecuador Estudios de cohorte desde 1999 hasta 2004 Categoría de egreso 1999-2000 Esquema estandarizado 2000 .64% .64% 9% 1.91% 3. terminado * CENSO 2004 52% 6% 22% 11% 8% - 40% 13% 16% 22% 2% 7% 70% 10.2001 2004* Curados Abandonos Fracasos Fallecidos Transferencias Trat.

COMPONENTES DEL DOTS •Compromiso político •Detección de casos usando baciloscopía •Esquema acortado con drogas de primera línea que incluye DOT •Abastecimiento regular de medicinas •Sistema de registro y reporte estandarizado .

COMPONENTES DEL DOTS TB MDR •Compromiso político sostenido •Diagnóstico de TB-MDR mediante baciloscopías. •Estrategias de tratamiento apropiadas que usan medicamentos antituberculosos de segunda línea bajo condiciones de programa •Abastecimiento ininterrumpido de medicamentos de 1era y 2da línea de calidad comprobada •Un sistema de registro diseñado para DOTS Plus . cultivos y pruebas de sensibilidad de excelente calidad.

Epidemiología Internacional La epidemiología de TB MDR = La epidemiología de Programas Defectuosos .

Gracias .

anuales. El PCT provincial comunica a HAV y ala UOs Unidad de salud donde se da el fracaso Envio HCL del paciente de TB MDR al Programa Provincial Unidad Técnica Nacional Enviar HCL revisada A comité técnico provincial Comité de asesoria de Guayas Información de casos aprobados y no aprobados al PC Provincial Programa provincial .Flujograma de información Programa nacional de Tuberculosis Información de casos aprobados y no aprobados al la UT TB MDR y a la UOs Envio de informes mensuales.studios de cohorte y otros del PCT Nacional Registro y número de casos TB MDR para seguimiento. trimestrales.

Organización del DOTS TB MDR en el Ecuador PCT (nivel central) UT TB MDR Información Seguimiento Análisis Reporte Comité Técnico Nacional TB MDR Equipo Provincial PCT Evaluación de casos provincial DOTS y NO DOTS y casos Especiales y NORMAS Comité Técnico Provincial TB MDR Evaluación de casos provincial Guayas .

• Copia de consentimiento informado. • Copia de cultivo y PSD. • Copia del Acta – Comité técnico – resolución de ingreso y esquema. • Copia de prueba de HIV . • Copia de enfermedades comorbidas. .Documentos solicitados • Esquemas anteriores: Condición de ingreso y egreso (copia de tarjetas).

.Rol del equipo responsable del sistema de información de TB MDR – hospitalaria • Recopilar información de los paciente con diagnóstico de TB MDR. en la matriz proporcionada por el PCT Nacional • Envió de la información de manera documentada (matriz y los expedientes de pacientes) y magnética • La información deberá ser enviada a nivel provincial y este al nivel nacional trimestralmente • Elaborar la solicitud de medicamentos se realizará en el formato que proporcionará el nivel nacional (por el momento se realizará en base a lista de espera que proporcionará el nivel provincial adjuntando los expedientes de los pacientes) • Cruce de información entre el hospital la provincia y el INH (información depurada).

Rol del equipo responsable del PCT provincial • Enviar la información a nivel nacional trimestralmente • Enviar la solicitud de medicamentos con expedientes de pacientes • Enviar los informes de evolución de pacientes trimestralmente al nivel nacional • Enviar los estudios de cohorte de 6-9-12-15-18-24 meses • Enviar los informes trimestrales de TB MDR • Enviar el informe anual de casos de TB MDR • Supervisión y monitoreo de hospital y áreas de salud .

Diabetes. Coinfección de VIH b.(1) 1.SE DEBE REALIZAR PRUEBAS SENSIBILIDAD DE DROGAS (PSD) DE PRIMERA LINEA A TODO PACIENTE CON ALTA SOSPECHA DE TB MDR. Otras condiciones de inmunosupresión . Condiciones de inmunosupresión: a. c. Tratamiento con inmunosupresores o corticoides. Antecedente de ser contacto de paciente de TB MDR confirmada con Pruebas de Sensibilidad a Drogas (PSD) que se encuentre en tratamiento o no con drogas de Segunda Línea. 2.

usualmente. la causa única del desarrollo de resistencia es una deficiencia del programa . existe una presión de selección que da una ventaja al bacilo resistente • Resistencia no puede ocurrir sin tratamiento.¿Cómo se Origina la Resistencia en Realidad? • Solamente en la presencia de una droga. tratamiento defectuoso • Por esta razón.

problemas de la absorción de las drogas • *Fracaso de asegurar el cumplimiento con el tratamiento completo *Problemas o fracasos del sistema de control de TB .La única causa de la drogoresistencia y la TB MDR es tratamiento defectuoso • *Regímenes mal seleccionados • *Duración insuficiente del tratamiento • *Drogas de mala calidad (especialmente en el caso de las drogas combinaciones dosis fijadas) • Muy raramente.

(La fuente de resistencia primaria es resistencia adquirida) .Dos tipos de resistencia • Resistencia secundaria o adquirida—que desarrolla durante o después de un curso de tratamiento • Resistencia primaria: resulta de trasmisión de TB de un paciente con TB resistente.

se debe mantener un nivel terapéutico de mínimo dos drogas efectivas. para evitar la selección de una cepa resistente • Al nivel del programa. en el cuerpo. para matar cada bacilo con una mutación de resistencia y entonces. hay que asegurar la calidad del tratamiento y el cumplimiento con tratamiento por DOTS • Al nivel del país prevenir acceso a las drogas de TB afuera del PCT .Prevención de la Resistencia • En el paciente individual.

Tratamiento de TB MDR en Comparación con Esquema 1 o 2 • • • • Mucho más costoso Efectos adversos más frecuentes Duración más larga (al menos 18 meses) Proporción disminuida de curados. mortalidad más alta especialmente en los pacientes VIH+ .

Resultados de Tratamiento.Completo Fallecido Fracaso Abandono Transferido Total Éxito 21% 8% 11% 34% 9% 17% 169 29% Cepas Sensibles 62% 5% 3% 7% 15% 8% 486 67% . Esqema 2 Pacientes Antes Tratados JAMA 2000.283:2537-45 Cepas MDR Curado Trat.

.Medidas Para Prevenir Trasmisión de TB MDR • Prevenir contacto con individuos inmunosuprimidos (por ejemplo con pacientes VIH+ en el hospital o clínica) • Minimizar el contacto público. especialmente con los niños (por ejemplo. un profesor en una escuela) • ―Higiene de tos‖ –taparse la boca cuando se tose.

. Tratamiento individualizado: la selección de tratamiento individual depende de la sensibilidad de su propio bacilo – Requiere acceso a las pruebas de sensibilidad a las drogas de segunda línea – Requiere manejarse por un experto – Resultados pueden ser mejor.Tratamiento de TB MDR Dos Estrategias 1.

Otra Estrategia 2. para seleccionar el régimen. . – Más sencillo. menos gastos de dinero y de recursos humanos.Tratamiento estandarizado: régimen estandarizado de drogas de segunda línea. – Investigación de sensibilidad de drogas de segunda línea es preferible.

Impacto de DOTS sobre la prevalencia de TB MDR • Texas – 1985-1995 – Reducción de MDR primaria importante después introducción de DOTS • Nueva York 1990-2000 – lo mismo .

DOTSMDR : ―Análisis de decisión‖ • Área con proporción de TB MDR 10% Muertes durante 10 años no-MDR MDR Total DOTS sin DOTS-MDR DOTS-MDR óptimo 5% eficaz de DOTS 212 216(4) 256 (44) 108 68(-40) 100(-8) 320 284 356 BMJ 2003.Impacto de DOTS vs.326:574-9 .

PPD+ 2 años Infección TB 5% Años .% Riesgo de enfermar Primeros 2 años: 5% Resto de la vida: 5% Total: 10% TB/VIH 10% año 5% PPD.

3% MEX 3 estados 2.DOM 6.47% PERU 3.3% Sin datos NIC 1.2% ECU 5.CAN 1.0% HON 1.2% MDR en resistencia inicial a fármacos anti-TB (Américas.8% (MDR-TB >= 3%) (MDR-TB < 3%) (MDR-TB =< 1%) Fuente: Registros OPS/OMS.8 % URU 0.2% R.5% VEN 0. 1994–2002) USA 1.4% GUA 3.9% BOL 1.0% CHI 0.01% CUBA 0. .3% COL 1.6% PR 2.7% ELS 0.2 % ARG 1.6% BRA 0.

. > 85 Bolivia Ecuador Guatemala Guyana Haití Honduras Nicaragua República Dominicana Perú >50-84 Bahamas Brasil Colombia El Salvador Panamá Paraguay Surinam 25-49 Argentina Belice Chile México Uruguay Venezuela <24 Caribe inglés Costa Rica Cuba Canadá EUA Jamaica Puerto Rico Fuente: Registros OPS/OMS. 2003) Tasa de incidencia estimada por 100.000 hab.Tasa de incidencia estimada de tuberculosis (América Latina.