LOW BACK PAIN e/c SPONDILOLISTHESIS

Dwi Suryaning Ayu Aprilizia 110.2008.086

IDENTITAS Nama : Ny. Dj Usia : 53 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Harjamukti Agama : Islam Tanggal pemeriksaan : 28 Desember 2012 Dokter yang memeriksa: dr. H. Martono Muslam, Sp.S

ANAMNESIS
KU : Nyeri punggung bawah sebelah kiri KT : RPS : Pasien datang ke Poli Saraf RSUD GJ dgn keluhan nyeri pd punggung bawah sebelah kiri sejak 5 mgg yg lalu. Rasa nyeri yang dirasakan linu dan menjalar ke lipatan paha. Rasa nyeri pd punggung bwh terasa memberat pada saat pagi hari dan juga pada saat pasien berjalan. Pada saat berjalan, rasa nyeri yang dirasakan menjalar ke paha hingga ke tungkai bawah. Rasa nyeri dirasakan berkurang ketika pasien duduk ataupun berbaring. Pasien pernah mengalami keluhan yang serupa 6 bulan yang lalu dengan intensitas nyeri yang tidak seberat sekarang dan hilang timbul

Pasien mengaku bekerja sebagai pedagang di kantin sekolah dasar selama 13 tahun belakangan ini dan mengharuskan pasien untuk membawa beban berat tiap harinya dengan rata-rata berat ± 10 – 15 kilogram. Riwayat terjatuh dalam posisi terduduk diakui pasien 30 tahun yang lalu.
RPD HT (-) DM (-) TB (-) RPK Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK • Pemeriksaan Umum (tanggal 28/12/2012) – Kesan umum : Tampak sakit sedang – Kesadaran : Somnolen, GCS E4M6V5 – Vital Sign : TD 130/90 Nadi 80x/menit Respirasi 24x/menit Suhu 36,3oC • Pemeriksaan Interna – Kepala : Normocephal – Mata : CA -/- SI -/• Pupil : Bulat isokor diameter 5/6 mm • Refleks Cahaya : Langsung +/+ , tidak langsung +/+

THT

• • • •

Liang telinga lapang kanan dan kiri Sekret AS(-) AD(-) Hidung: deviasi septum (-) Tinnitus (-)

Leher

• Pembesaran tiroid tidak ditemukan • Pembesaran KGB tidak ditemukan • Deviasi trakea tidak ditemukan Thoraks • Cor : BJI – II regular, Murmur (-), Gallop (-) • Pulmo : vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-) Ekstremitas • Akral hangat, tidak ditemukan edema dan sianosis pada keempat anggota gerak atas dan bawah.

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 V5 M6 Rangsang Meningeal KK(-), B I/II (-/-), L (-), K (+/+)

Fungsi Motorik Kekuatan Otot Tonus Gerak

Fungsi Sensorik
Raba Nyeri : Ekstremitas superior Ekstremitas inferior : Ekstremitas superior Ekstremitas inferior (+/+) (+/) (+/+) (+/)

Refleks Fisiologis BPR (+/+) TPR (+/+) Refleks Patologis Babinski (-/-) Hoffman (-/-) Tes Provokasi Patrick (-/-) Antipatrick (-/-) Fungsi SSO BAB (+) , BAK normal, Keringat (+) KPR (+/ ↓) APR (+/+)

Chaddock (-/-) Tromner (-/-)

PEMERIKSAAN N. KRANIALIS N. I – N. VIII tdk dilakukan
N. II RCL +/+ RCTL +/+ tdk dilakukan N. III, IV, VI

N. VII
AA +/+ MM +/+ NLF +/+

N. IX, X
Gerakan menelan baik N. XI
Angkat bahu +/+ Tengok ka/ki +/+

Gerakan bola mata ke segala arah baik N. V Sensorik : dbn Motorik : dbn

N. XII
Lidah menjulur simetris

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen Lumbo Sacral AP

Rontgen Lumbo Sacral lateral

• Tampak pergeseran L3-4 • Spurs di lumbal • Diskus intervertebralis L1-2 menyempit • Pedikel intak

RESUME
ANAMNESIS KU : Nyeri punggung bawah sebelah kiri RPS : - keluhan dirasakan sejak 5 minggu y.l - nyeri yg dirasakan seperti linu, menjalar hingga ke lipat paha - pagi hari, nyeri punggung >> - saat berjalan, rasa nyeri yang dirasakan menjalar ke paha hingga tungkai bawah - pada saat duduk + berbaring, rasa nyeri << - pernah mengalami keluhan serupa, 6 bln y.l dgn intensitas nyeri << - pekerjaan pedagang, bawa beban berat ± 10 – 15 kilogram - riwayat trauma dlm posisi duduk, 30 thn y.l

O

5 minggu

O P
P P Q Q R S T

Saat berjalan
Nyeri menjalar dari punggung bawah hingga ke tungkai bawah linu hilang timbul Punggung, lipat paha, menjalar tungkai bawah Bertambah berat Pagi hari, dan berjalan

Tanda Vital: T P R S Fungsi Sensorik Raba Nyeri

: 130/90 mmHg : 80 kali/menit : 24 kali/menit : 36,3° C

: Ekstremitas inferior (+/ ↓) : Ekstremitas inferior (+/ ↓)

Tanda Vital

: T P R S

: 130/90 mmHg : 80 kali/menit : 24 kali/menit : 36,3 derajat C

Pada pemeriksaan rontgen Lumbosacral AP/L – Tampak pergeseran L3-4 – Spurs di lumbal – Diskus intervertebralis L1-2 menyempit – Pedikel intak

DIAGNOSIS Diagnosis Klinis : Nyeri punggung bawah, Iskialgia Diagnosis Topis : Vertebrae lumbalis Diagnosis Etiologis: Spondilolisthesis (V.L3-L4) dan Spondiloarthritis lumbalis (V.L1)
DIAGNOSIS BANDING HNP lumbalis PEMERIKSAAN ANJURAN CT SCAN / MRI vertebra

PENATALAKSANAAN
MEDIKAMENTOSA 1. ANALGESIK (neuropatik + noriseptik) 2. NSAID 3. RANITIDIN NON-MEDIKAMENTOSA 1. Modifikasi aktivitas, bedrest selama eksaserbasi akut berat. 2. Latihan dan terapi penguatan dan peregangan. 3. Bracing

PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful