Tumorile cerebrale Noţiuni generale

Neurochirurgie

Tumorile cerebralegeneralităţi

Definiţie

Tumorile cerebrale reprezintă procese expansive proliferative dezvoltate intracranian, având originea în structurile anatomice locale sau fiind rezultatul unor determinări secundare. Tumorile localizate la nivelul sistemului nervos central reprezintă 10% din totalitatea tumorilor, dintre acestea 85% reprezentând tumorile endocraniene şi 15% tumorile spinale. Tumorile cerebrale sunt responsabile de aproximativ 2% din decesele datorate cancerului. studiile nu au indicat un anumit factor chimic sau traumatic care să producă tumori cerebrale. Sunt citate ca şi posibile cauze:
Iradierea, asociată cu meningioame, fibrosarcoame, glioame. Imunosupresia, asociată cu limfoame. Virusuri, virusul Epstein Barr asociat cu limfomul Burkitt şi carcinomul nasofaringian. Chimioterapia, nitrozureea. Factorul genetic, facomatoze sau sindomul Turcot.


Etiopatogenie şi clasificare

    


Clasificare

Tumori neuroepiteliale
Glioamele

Tumorile cerebralegeneralităţi
După ţesutul de origine.
Astrocitomul, glioblastomul multiform,Oligodendrogliomul, Ependimomu, lTumori de plexuri coroide (papilom, carcinom)

 

Tumori de regiune pineală Tumori neuronale

Gangliogliomul, Gangliocitomul, Neuroblastomul, Meduloblastomul,


Tumori derivate din celulele tecilor nervoase
Neurinomul, Scwanomul, Neurofibromul, Meningiomul


Tumori meningiale Tumori hipofizare Tumori cu celule germinale
  

 

Germinomul Teratomul Limfomul


   

Alte tumori:

Craniofaringiomul Chistul epidermoid şi dermoid Chistul coloid Hemangioblastomul

 
  

Metastaze Extensia locală a unor tumori de vecinătate
Tumoră de glomus jugular, carcinom etmoidal osteom, etc.

Tumorile cerebralegeneralităţi

  

După localizare tumorile cerebrale pot fi:

 

Supratentoriale – localizate deasupra tentoriului, la nivelul emisferelor cerebrale sau în contact cu acestea. Subtentoriale - localizate la nivelul fosei cerebrale posteriore, în cerebel, trunchiul cerebral sau în contact cu acestea Tumori de bază care au originea în structurile de la baza craniului (os, meninge, structuri nervoase) sau sunt secundar invadate de formaţiuni tumorale ale structurilor învecinate (rinofaringe, mucoasele sinusurilor osoase, structuri vasculare) Aproximativ 2/3 din tumorile intracraniene sunt supratentoriale iar 1/3 sunt subtentoriale la copii 70% sunt subtentoriale. Incidenţa tumorilor cerebrale- 8-10/100.000 locuitori pe an. incidenţă de 21 de cazuri/100.000 pe an la vârsta de 2 ani, 1/100.000 pe an la adolescenţi; maximul de 16/100.000 la populaţia aparţinând decadei a 7-a la copii tumorile sistemului nervos central reprezintă a doua cauză de malignitate după leucemie.


    

Importanţă medico socială

Diagnosticul Clinic

asociere între un sindrom de hipertensiune intracraniană şi un sindrom neurologic dat de localizarea procesului în şi/sau în vecinătatea unei arii cu o anumită diferenţiere funcţională (sindrom neurologic focal), care poate fi de tip deficitar sau de tip iritativ. Sindromul HIC: HIC:  Cefalalgia (cefaleea) Vărsăturile  Edemul papilar  Alterarea progresivă a stării de conştienţă, conştienţă, Semnele neurologice de focar  Alterarea progresivă şi globală a funcţiilor cognitive, tulburări psihice, tulburări de memorie sunt mai frecvent întâlnite în tumorile cu localizare frontală;  Tumorile temporale asociază tulburări de personalitate, combinaţii de halucinaţii auditive, tulburarea afectivităţii, perturbarea somnului, apetitului şi a funcţiilor sexuale. Sunt adesea intricate crize parţiale complexe ce se pot asocia cu modificări de câmp vizual.  Tulburările de comunicare şi de vedere caracterizează leziunile parieto-occipitale. O afazie receptivă cu hemianopsie controlaterală caracterizează tumorile parietale stângi, iar dacă sunt prezente dezorientarea spaţială, aparxia construcţională şi o hemianopsie homonimă stângă poate fi vorba de o tumoră parietală dreaptă.  Tumorile pineale produc alterarea contracţiei pupilare la lumină, paralizia mişcărilor de verticalitate ale globilor oculari şi tulburări neuroednocrine  Leziunile cerebelului şi a trunchiului cerebral dau paralizii de nervi cranieni o incoordonare a membrelor sau o tulburare de echilibru cu sau fără semne de hidrocefalie.  Crizele de epilepsie cu debut la vârsta adultă sau creşterea frecvenţei sau/şi severităţii unei epilepsii deja cunoscute. La 35% din pacienţii cu tumori cerebrale crizele de epilepsie sunt revelatoare. Pacienţii având vârsta peste 35 de ani şi cu epilepsie recentă trebuie investigaţi pentru patologie tumorală endocraniană.  Uneori primul semn simulează un accident ischemic tranzitor fără deficit neurologic rezidual.  Metastazele antrenează mai des decât tumorile primitive o simptomatologie acută, evoluând în câtreva zile sau săptămâni.  O simptomatologie cu instalare rapidă sugerează o hemoragie intratumorală.  În linii generale o tumoră cu evoluţie lentă, deci cu caractere de tumoră benignă, se va lentă, reliefa clinic cel mai frecvent prin semne neurologice de focar de tip iritativ (crize epileptice), şi

Tumorile cerebralegeneralităţi


  

Diagnosticul imagistic

Tumorile cerebralegeneralităţi

 

 

Computer tomografia Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) Angiografia cerebrală furnizează date importante în cazurile cu tumori cerebrale intens vascularizate, evidenţiind pediculii vasculari tumorali Electroencefalograma are valoare în tumorile supratentoriale putând releva focar de unde lente tip delta, asimetrie de emisfer sau modificări bielectrice difuze. Examenul oftalmoscopic Ultrasonografia. Aplicarea ultrasonografiei s-a dovedit utilă în localizarea întraoperatorie a unui proces expansiv intracranian situat profund în masa cerebrală. Radigrafia craniană face parte din protocolul preoperator, aducând uneori date utile prin reperele osoase relevate pentru alegerea unui anume tip de abord. Scintigrafia cerebrală Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) reprezintă o metodă importantă în diagnosticul recidivelor tumorale.

În mod practic, ori de câte ori există suspiciunea unui proces expansiv intracranian, diagnosticul imagistic trebuie să înceapă cu un examen CT nativ, iar dacă există cele mai mici dubii se va administra substanţa de contrast. Dacă examenul CT nu este concludent acesta va fi completat cu un examen RMN nativ şi cu substanţă de contrast. Chiar şi în cazurile de confirmare computer tomografică atumorii cerebrale, este recomandat ca examenul să fie completat cu un examen RMN, pentru a permite chirurgului o tactică chirurgicală cât mai adecvată. Ca şi caracteristici generale, se poate afirma că o tumoră este cu atât mai malignă cu cât are un contur mai neregulat, este mai inomogenă

Tumorile cerebralegeneralităţi

Tratamentul în prespital

tumorile cerebrale „beneficiază” până la diagnostic de o multitudine de aborduri terapeutice, medicamentoase, naturiste sau chiar chirurgicale. terapia să fie adaptată în pricipal simptomelor, :

   

antialgice uzuale de tipul metamizolului, fasconal, etc. În nici un caz nu se vor prescrie antialgice majore, se vor evita sedativele şi psihotropele , cu excepţia Diazepamului administrat în crizele epileptice. Combaterea greţurilor şi vărsăturilor poate fi făcută cu metoclopramid, în doze uzuale, nu mai mult de trei doze pe zi. Crizele epileptice vor beneficia de terapia anticomiţială, de preferinţa carbamazepin, în doze moderate, pentru a nu masca evoluţia bolii.


Tratamentul în spital
 

Până la data tratamentului neurochirurgical terapia medicamentoasă va viza:
scăderea edemului cerebral prin administrarea de Dexametazonă 16-24 mg/zi, în prize repetate la 8-12 ore. Adinistrarea de manitol trebuie rezervată numai cazurilor cu semne clinice marcate de HIC, în doze de 0,5-1g/kg corp/zi, nu mai mult de 72 de ore. Se vor administra antialgice uzuale în doze necesare, de preferat metamizol la 6-8 ore. Crizele convulsive se vor cupa cu diazepam i.v. sau nesdonal, Thyopental. Se va menţine terapia anticonvulsivantă pe toată durata spitalizării şi

  

Tumorile cerebralegeneralităţi
 

Tratamentul în secţia de neurochirurgie. Scopul principal este de a exclude procesul expansiv în totalitatea sa şi de a restabili funcţiile cerebrale bormale. Pricipiile tratamentului neurochirurgical sunt :
     

Ablaţia tumorii să se facă cu respectarea ţesutului nervos şi a vascularizaţiei normale a creierului. Ablaţia tumorală nu trebuie făcută ca scop în sine; important nu este atât ca tumora să fie scoasă în totalitate, ci bolnavul să fie mai bine. Pricipiile rezecţiei în bloc a tumorii şi a ţesuturilor adiacente în limitele de siguranţă oncologică nu pot fi aplicate în neurochirurgie,. Orice tumoră poate fi operată dar nu orice tumoră trebuie operată. Cel mai important instrument al neurochirurgului este răbdarea. Neurochirurgia tumorilor cerebrale este bazată exclusiv pe tehnici microchirurgicale. Reducerea masei tumorale şi implicit a efectului compresiv al acesteia Precizarea diagnosticului histolpatologic Restabilirea funcţiilor cerebrale afectate de compresiunea cerebrală Refacerea circulaţiei lichidiene cerebrale


   

Scopurile terapiei chirurgicale în tumorile cerebrale sunt:

 

Mortalitatea strict legată de actul operator de sub 3%. Uneori atitudinea chirurgicală trebuie să se limiteze la intervenţii paleative care să rezolve doar HIC (drenajul temporar sau permanent al LCR), Tratamentul chirurgical trebuie asociat cu corticoterapia de tip dexametazonă,

Tumorile cerebralegeneralităţi

Radioterapia

Are efect major în tumorile radiosensibile, ca unele glioame meduloblastoame, ependimoame, limfoame, tumori cu celule germinale,. Radioterapia poate induce necroză de coagulare a substanţei albe sau demielinizare dar şi apariţia de tumori de tip sarcom, glioblastom multiform sau meningiom. Tipurile de radioterapie efectuate actual sunt:

Cobaltoterapia hipervoltată, care se aplică în toate glioamele cerebrale cu excepţia astrocitomului pilocitic. Dozele maxime admise sunt în jur de 50-55 Gy, în doze fracţionate pe o perioadă de 4-6 săptămâni. Dezavantajul acestei metode constă în modificările cerebrale de demielinizare şi în alterările circulaţiei cerebrale, ceea ce duce în final la radionecroză; Radioterapia interstiţială (brachiterapia) este elementul terapeutic major în glioamele cerebrale mai ales profunde, cu afectarea structurilor de linie mediană sau în ariile critice; Radiochirurgia prin „Gamma Knife” sau cu accelerator liniar (LINAC) are afect major în tumorile profunde cu volum mic.


Chimioterapia citostatică

Valoarea citostaticelor în terapia multimodală a tumorilor cerebrale este un subiect de conntroversă şi permanentă cercetare. Principala cauză a ineficienţei terapiei cu citostatice este rata redusă a acestor agenţi de străbatere a barierei hemato-encefalice. Dintre preparatele care au dovedit o oarecare eficienţă amintim CCNU, BCNU, Vincristina..

Tumorile cerebralegeneralităţi

Recidive
 

Recidiva unei tumori benigne reclamă reintervenţia chirurgicală, urmată în anumite cazuri de radioterapie. În cazul tumorilor cerebrale cu grad redus de malignitate (astrocitoame gradul II), atitudinea terapeutică este de reintervenţie în caz de recidivă şi abea după aceea se va proceda la radioterapie,

 

Majoritata a glioamelor cu grad mare de malignitate recidivează în mai puţin de 1 an de la tratamentul chirurgical Oportunitatea reintervenţiei în glioamele maligne se apreciază în funcţie de:
    

Vârsta pacientului, care este recomandabil sa fie mai mică de 65 de ani, Intervalul liber asimptomatic de la prima intervenţei, care trebuie să fie de cel puţin 1 an, Absenţa semnelor de deteriorare neurologică ireversibilă, Localizarea tumorii, care trebuie să fie într-o zonă accesibilă, astfel încât reintervenţia să nu producă un plus de morbiditate, Starea clinică dată de scorul Karnofsky.


 

Metastaze

Metastazarea nu este caracteristică tumorilor cerebrale. Metastazarea tumorilor cerebrale se realizează în mod specific pe căile de drenaj ale LCR la difeite etaje nevraxiale. Meduloblastomul în primul rând dar şi ependimomul, pinealomul, oligodendrogliomul sau astrocitomul malign

Tumorile cerebralegeneralităţi

    

Prognostic dependent în principal de:
vârstă tipul histologic scorul Karnofsky deficitul neurologic gradul rezecţiei tumorale

Tumorile neuroectodermale, (glioblastom multiform şi meduloblastomul)), prognosticul acestor cazuri fiind rezervat. Evoluţia naturală a acestor cazuri de la diagnostic nu depăşeşte în medie 3 luni. Glioblastomul multiform are o supravieţuire medie de la intervenţia chirurgicală de până la 6 luni, iar după radioterapie o medie de 9-12 luni. La aceasta se adaugă accesibilitatea operatorie dificilă pentru anumite tumori. Un pronostic mai favorabil îl au tumorile neurocetodermale ale emisferelor cerebrale şi cerebeloase, datorită structurii lor histologice, de obicei benigne. Meningioamele, neurinoamele de acustic sunt tumori cerebrale care au în general un pronostic bun. Un grup important de tumori au structură histologică beningnă, dar situaţia lor anatomică profundă, mediană, le face greu accesibile şi le întunecă prognosticul (ex craniofaringiomul).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful