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Funcionabilidad y Seguridad de las Unidades de Cuidados Intensivos

Dr :Eduardo Barciela

FUNCIONABILIDAD DE LAS UCI

• EL OBJETIVO DE UNA UCI ES MONITOREAR O SOPORTAR A LOS ORGANOS CON AMENAZA DE FALLA O FALLA REAL EN UN PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO CON POSIBILIDADES DE RECUPERACION • ESICM (Barcelona 2010)

FUNCIONABILIDAD DE LAS UCI • LA OPORTUNA MOVILIZACION DEL EQUIPO DE LA UCI JUEGA UN IMPORTANTE PAPEL EN LA UTILIZACION RACIONAL DE LAS LOCACIONES PARA PACIENTES CRITICOS EN LA INSTITUCION Y MEJORA LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES GRAVES

FUNCIONABILIDAD DE LAS UCIs

• Compartir protocolos con otras areas del hospital puede ayudar a minimizar errores

Localizacion de la UCI • Una UCI debe estar ubicada en un hospital con los departamentos apropiados que garanticen que las necesidades multidisciplinarias de la unidad puedan ser suplidas.Deben existir servicios de diagnostico y terapeutica localizados cerca de la unidad,asi con disponibilidad por 24 horas de consultantes en anestesia especialidades medicas y quirurgicas necesarias para garantizar una correcta asistencia al paciente

Funcionabilidad de las UCI • El tamaño ideal de una UCI debera ser de 6 camas minimo y 12 como maximo y debe estar localizada cerca de urgencias y de quirofanos

Funcionabilidad de las UCIs • Dotacion de personal

• Director de la UCI ( especialista en cuidados intensivos con experiencia y dedicacion del 75% de su tiempo de trabajo diario a la unidad, preferiblemente con una especialidad primaria basica como medicina interna,anestesia o cirugia) • Medicos de staff (1 por cada 6 a 8 camas)(especialistas en cuidados intensivos)

Funcionabilidad de las UCIs • Una enfermera jefa administrativa( con postgrado y experiencia en direccion de unidades de cuidados intensivos) • Una enfermera jefa sustituta • Enfermeras de staff • Secretaria (1por cada 6 camas) • Personal de limpieza(familiarizado con el ambiente de UCI,con el control y prevencion de infecciones y los daños potenciales de los equipos medicos

ES LA UCI UN LUGAR SEGURO?

PREGUNTAS A TRATAR
• Que es seguro?
• Seguridad en UCI – La evidencia
• Que categorías son las mas relacionadas?

• Donde podemos hacerlo mejor?
• Como podemos hacerlo mejor?

IMAGINEN UNA UCI CASI PERFECTA

• 8 camas de UCI 520.000 actividades/año (178 actividades/pte/dia. 99.9% libre de error
LA REALIDAD EN EL MEJOR ESCENARIO:

520 errores por año

10% eventos adversos
52 eventos q producen daño al paciente/año

SEIS SIGMA
S PPM 8 camas por uci

2

308.537

520.000 actividades / año 2 incidentes críticos por año

3
4 5 6
Capacidad de Procesos

66.807
6.210 233 3.4
Defectos por Millón de Oportunidades

SOMOS CAPACES DE MEDIR LA SEGURIDAD?

• Definiciones claras • Recolección fiable de datos

• Denominador: N° de Medicamentos
N° de vías, catéteres, drenes N° de equipos específicos en uso

EVENTO CENTINELA

Error:
-Planif. -Ejecución

Incidente

Evento Adverso

SEIS SIGMA
S PPM

2 3 4
Capacidad de Procesos

308.537 66.807 6.210
Defectos por Millón de Oportunidades

• Vía Aérea • vías, drenes…

5
6

233
3.4

PERFIL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

• ESTUDIO EUROPEO SOBRE SEGURIDAD EN LAS UCIs (ESICM)

• RESULTADOS:

OBJETIVOS

• Objetivos primarios: Determinar la frecuencia, las características y los factores contribuyentes a los errores de medicación parenteral durante la administración en UCI a nivel internacional • Objetivos secundarios:

Evaluar el impacto del sistema basado en factores.
Fomentar el desarrollo de cultura de seguridad

RESULTADOS PRELIMINARES

RESULTADOS PRELIMINARES FACTORES CONTRIBUYENTES Trabajo pesado, estrés y fatiga Cambio reciente del nombre de la droga( genérico ) Comunicación escrita Experiencia, conocimiento, supervisión Comunicación oral Violación del protocolo Entrega Falla del equipo Otros

33% 18%

14% 10%
9% 9% 6% …… ….

•Trabajo excesivo •Falta de educación/habilidad •Inadecuada supervisión •Objetivos incompatibles •Sistema de comunicación inadecuada •Inadecuado mantenimiento de la infraestructura

•Error activo: •e.g. medicamento equivocado •Cognición: olvidado, error de percepción, No conformidad con los estándares

CAUSAS DE ERROR

• TRABAJO PESADO Y DOTACION DEL PERSONAL • Interacciones complejas • Lagunas en la continuación del cuidado • Toma oportuna de decisiones y sesgos cognitivos

MORTALIDAD EN RELACIÓN AL TRABAJO PESADO DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA
Trab. Intenso moderado P R O M E D. M O R T. % Trabajo Intenso Intermedio Exceso Trabajo Intenso

La estancia en la UCI durante periodos de trabajo intenso Esta asociada con aumento del riesgo de Mortalidad hospitalaria (OR 3,1, 95%. CL 1,9-5,0)

EFECTO DEL TRABAJO PESADO EN EL RIESGO DE INFECCIÓN EN PTES CRÍTICOS
La proporción diaria de ptes Infectados esta correlacionada Con la rel. enfermera- pte 2-4 días anteriores

EFECTO DE LA OPORTUNA VISITA DEL MEDICO EN LA MORTALIDAD Y EL COSTO DE LA UCI

Apache Edad Vma en UCI Demora

• Cada 1 hora de demora • Se incrementa en 1,6% la mortalidad

CAUSAS DE ERROR

• Trabajo pesado y dotación de personal • INTERACCIONES COMPLEJAS

• Lagunas en la continuación del cuidado • Toma oportuna de decisiones y sesgos cognitivos

Planta nuclear

D a ñ o p o te n ci al

Fabricación de medicamentos

Paciente anestesiado
Aviación Actividad medica

Fabricas Correos Universidad

Complejidad

INESPERADO AUMENTO DE LA MORTALIDAD DESPUES DE LA IMPLEMENTACION DE ORDENES MEDICAS COMPUTARIZADAS HAN YY, PEDIATRICS 2005

T A S A M O R T * % P R E D
Implementación d e SCOM

CAUSAS DE ERROR

• Trabajo pesado y dotación de personal • Interacciones Complejos

• LAGUNAS EN LA CONTINUACION DEL CUIDADO
• Toma oportuna de decisiones y sesgos cognitivos

INCIDENTES RELACIONADO CON LA TRANSFERENCIA INTRAHOSPITALARIA DEL PACIENTE CRITICO (BECKMANN U ET AL., INTENSIVE CARE MED2004)

Análisis de 191 incidencias
•39% problemas de equipamiento:
Energía de la batería, funcionamiento del ventilador, funcionamiento del monitor, accesos de pacientes al elevador, equipo de intubación

•61% pacientes/problemas de gestión de personal
Pobre comunicación, inadecuada monitorización, incorrecto manejo del equipo, mal posicionamiento de la vía aérea, incorrecta posición de los pacientes

CUIDADO CONTINUO??

CUIDADOS INTERMEDIOS REDUCE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES DADOS DE ALTA POR LA NOCHE O CON TISS ELEVADO

AJUSTE RR + 95% CL TISS Mayor de 30 Alta De Tarde (207:59 hr) HDU 1.00 (0.51-1.94) SALA 1.39 (1.02-1.98)

1.35 (0.77-2.36)

1.87 (1.36-2.56)

Bec DH, Int Care Med 2002

CAUSAS DE ERROR

• Trabajo pesado y dotación de personal • Interacciones Complejos

• Lagunas de la Continuación del cuidado • TOMA OPORTUNA DE DESICIONES Y SESGOS CONGNITIVOS

DURACION DE LA HIPOTENSION ANTES DEL INICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA EFECTIVA ES UN DETERMINANTE CRITICO DEL SHOCK SEPTICO

KUMAR A. CRIT CARE MED 2006 •2.154 Ptes •Shock Séptico •Terapia Antimicrobiana Efectiva solo después de la aparición de hipotensión recurrente o persistente

PREVENCIÓN DEL ERROR

• Detección del error

• Trabajo pesado y horas de trabajo
• Conocimiento, habilidades y competencia • Estandarización • Ambiente de trabajo y clima de seguridad

INFORMES DE INCIDENCIA CRÍTICOS

• Incluye cuasi accidentes
- 3-300 veces mas a menudo que EAs. - Similaridad entre las causas de casi accidentes y EAs.

- Estrategias de recuperación pueden ser estudiadas.
- Menos Barreras para la recolección de datos

Mejora la cultura de equipo
• Proporciona información contextual para los proveedores del cuidado de la salud.

EFECTOS DE LA REDUCCIÓN DE LAS HORAS DE TRABAJO INTERNO EN GRAVES ERRORES MÉDICOS EN UCI

CP LADRIGAN ET AL, NEJM 2004 Tradicional Intervención Promedio hr/semana Horas consecutivas Pacientes por dia Errores/1000ptes día 77-81 Hasta 34 1294 136
-26%

60-63 16 909 100

PATRONES DE TRABAJO Y FATIGA RELACIONADA CON LOS MÉDICOS PH, OCCUP ENVIRON MED 2007 NUEVOS (RESIDENTES

)

PREVENCION DEL ERROR

• Detección del error • Trabajo pesado y horas de trabajo

• Conocimiento, habilidades y competencia • ESTANDARIZACION
• Ambiente de trabajo y clima de seguridad

RESUMEN
• La uci PUEDE SER un lugar seguro. • En realidad, la complejidad de los procesos y las condiciones medicas hacen la UCI vulnerable y propensa al error. • La seguridad de los pacientes necesita ser reconocida como una cuestión urgente. • El compromiso de todos los interesados se necesita para hacer de la UCI un lugar seguro.

Integración de la seguridad del paciente en las UCI mediante programas de control y prevención de infección nosocomial.

Dr Eduardo Barciela Asesor de UCI Salud Total EPS

UCI área de máxima complejidad

ICU incident reporting systems. J Crit Care. 2002;17(2):86-94.
Wu AW, Pronovost P, Morlock L.

• Teorias de el desarrollo del error en la aviacion y en otros tipos de labor de alto riesgo sugieren que los erores pueden ocurrir en todos los sistemas complejos

• Los estudios sugieren que los errores y consecuentemente los eventos adversos son comunes en las UCIs La incidencia es tan alta como 2 errores por paciente por dia y 1 de cada 5 pacientes de UCI pueden sufrir un evento adverso

SYREC 2007
•La probabilidad de sufrir al menos un incidente relacionado con la seguridad por el hecho de estar ingresado en un Servicio de Medicina Intensiva, ha sido del 62%. •El día del estudio se produjeron 1.22 incidentes por cada paciente ingresado. •La tasa de aparición de incidentes en nuestro estudio ha sido de 5.89 incidentes por cada 100 pacientes y hora (resultados expresados en mediana).

Patient Safety: Reporting of Adverse Events
Health Policy Reports

Leape L. L. NEJM 2002; 347:1633-1638,

Richard Branson in call for new safeguards „If you go into hospital you have a one in 300 chance of being killed - not from the illness you went in with, but because of mistakes and other unnecessary problems such as hospital-acquired infections. „If one in 300 of our passengers died unnecessarily we would rightly be

IN EN PACIENTES CRÍTICOS

•Factores dependientes del paciente o intrínsecos (patología de base, edad, gravedad, causa que motiva el ingreso)

• Factores dependientes de la terapéutica o extrínsecos (cirugía, fármacos, uso de dispositivos, duración de la exposición)
•Preparación personal sanitario •Seguimiento de protocolos asistenciales, “bundles”. •Programas de control de IN

•Estructura arquitectónica de los servicios

TASAS DE IN ADQUIRIDA EN UCI. ESTUDIO ENVIN-HELICS 1994-20088

NEUMONIA RELACIONADA CON VM
25 20 15 10 1 8 ,5 1 7 ,8 2 3 ,6 2 0 ,1 1 8 ,4 1 7 ,1 1 6 ,8 1 6 ,1 18 1 7 ,5 1 7 ,2 1 5 ,5 4 ,7 1 4 ,6 1 1 4 ,9

Consolidada la vigilancia Reducción de las tasas pendiente

TASA MEDIA NACIONAL 14,6-23.6
4 5 6 7 8 9 0 9 9 9 9 9 9 0 9 9 9 9 9 0 1 1 1 1 1 2
o/ oo

5 0

1

2

3

4

5

6

7 0 0 2 2 0

0

0

0

0

0

0

9

0

0

0

0

0

1

2

2

2

2

2

D E N S ID A D D E IN F E C C IO N D E N - V M

N-VM /1000 días de VM

BACTERIEMIA PRIMARIA-CV.
10 9 8 7

INFECCION URINARIA RELACIONADA CON SU
8 7 6 5 4 3 2 1 0

7,4 6,6 5,8 6,1

7,7 6,77 6,22 4,5 3,67 6,8

7,94

6,8 6,9 5,5 5,5 6 4,9 5,9

6,7 5,11 5 4,76

7,49 5,04 3,19

Nº/1000 d

6 5 4 3 2 1 0

4,73 4,02

4,01

4,46

4,7 3,1

4,89 3,05

TASA MEDIA NACIONAL 4,9-7.4 (O/OO)

TASA MEDIA NACIONAL 5.09-7.9 (O/OO)
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

BP-CV (CVC)

BP-CV (CVC+CA)

19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08

INFECCION URINARIA-SU / 1000 DÍAS DE SONDA URETRAL

2

0

0

8

El reporte de incidentes incuyendo eventos adversos y casi errores es lo mas importante en un sistema de seguridad de pacientes El reporte vountario y confidencial es mas importante que el obligatorio.

El objetivo es identificar siktuaciones de altoriesgo y condiciones de trabajo para favorecer el cambio en los sistemas y reducir los errores.
Wu AW, Pronovost P, Morlock L. ICU incident reporting systems. J Crit Care. 2002;17(2):86-94.

• • Con el liderazgo , la atencion y Recursos • adecuados el cambio puede realizarse

Global Patient Safety Challenge 2005-2006

World Alliance for Patient Safety | Contact us

The first Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care

CUIDADO LIMPIO ES CUIDADO SEGURO
OMS: GUIAS PARA LA HIGIENE DE MANOS

100,000 LIVES CAMPAIGN:
VAP AND CR-BSI BUNDLES
VAP Bundle
• Elevation of the head of the bed to between 30 and 45 degrees • Daily “sedation vacation” and daily assessment of readiness to extubate
• Peptic ulcer disease (PUD) prophylaxis • Deep venous thrombosis (DVT) prophylaxis (unless contraindicated)

CR-BSI
• Hand hygiene
• Maximal barrier precautions • Chlorhexidine skin antisepsis • Optimal catheter site selection, with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled catheters • Daily review of line necessity, with prompt removal of unnecessary lines

“BUNDLES “ PREVENCION BRC + CUSP PROGRAMA DE MICHIGAN
• Higiene de manos antes de la inserción • Medidas de barrera màximas • Desinfección de la piel con Clorhexidina • Evitar femorales

CUSP

+
+

• Retirar los catéteres innecesarios
Pronovost Pet al. Improving communication in the ICU using daily goals. J Crit Care 2003 Pronovost P. Implementing and validating a comprehensive unit-based safety program. J Patient Saf 2005. Pronovost P Senior executive adopt-a-work unit: a model for safety improvement. Jt Cm J Qual Saf 2004.

• Scotish ICU: They implemented a VAP bundle

by displaying copies of the protocol
at every ICU bedside.

• Compliance, assessed only periodically, was dismal during this passive implementation phase and no VAP reduction was seen.

• La implementacion de la fase activa incluye:
• Talleres educativos
• Cumplimiento de prese ntacion de informes o reportes • Establecer la discusion diaria de la adherencia a los paquetes preventivos durante la ronda multidisciplinaria

Prevention of bacteriema related with ICU catheters by multifactorial intervention: A report of the pilot study
M Palomar et al. Med Intensiva. 2010;34:581-9.

Bacteriemia zero
PROTOCOLO PREVENCIÓN DE LAS BACTERIEMIAS RELACIONADAS CON CATÉTERES VENOSOS CENTRALES (BRC) EN LAS UCIs

OBJECTIVOS

• Reducir BRC-UCI

(< 4 episodios por 1000 días CVC)

• Crear una red de UCIs que apliquen eficazmente Prácticas Seguras.

• Promover la Cultura de la Seguridad en las UCI
• Mejorar la información sobre la BRC-UCI.

Bacteriemia zero
STOP-BRC a. Higiene adecuada de manos. b. Uso de Clorhexidina en la preparación de la piel. c. Uso de medidas de barrera total durante la inserción de los CVC d. Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción. e. Retirada de CVC innecesarios f. Manejo higiénico de los catéteres Plan de Seguridad Integral (PSI) 1. Evaluar la cultura de seguridad (medición basal y periódica) 2. Formación en seguridad del paciente 3. Identificar errores en la práctica habitual (por los profesionales) 4. Establecer alianzas con la dirección de la institución para la mejora de la seguridad 5. Aprender de los errores

ESTRATEGIAS PARA ASEGURAR EL CUMPLIMIENTO

• Comprometer: casos de la unidad, mostrar datos basales • Educar al personal en la evidencia

• Ejecutar
– Crear un equipo de material para colocar CVC – Crear una lista de comprobación de inserción de CVC – Reforzar a la enfermería para controlar el proceso de colocación (y manejo)

• Evaluar
– Informar de los resultados (tasas BRC, encuestas seguridad)
– Considerar las infecciones como defectos

F O R M A C I O N

CUMPLIMENTACION PSI
80 70 60 50
55,1 68,3 78,7 97,7 94,5 100

% UCI

40 30 20 10 0 RONDAS
Nº UCI

SESIONES

OBJ DIAR

CHECK-L

BANDEJA

CLORHEX

01-01-2009 al 30-06-2010
1
174

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

5.0

All: Univariate All: Adjusted Multivariate University Unit: No University Unit: Yes Hospital Size: >500 beds Hospital Size: 200-500 beds Hospital Size: <200 beds

4.5

Incidence estimate (per 1000 catheter-days)

4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5
Bas elin e Imp lem ent atio n 4-6 (0-3 mo nth 7-9 s mo nth 10-1 s 2m ont hs 13-1 5m ont hs 16-1 8m ont h s

mon t

hs)

ENVIN-HELICS 1994-2010

NAV x 1000 días VM
25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 5 18,5 17,8 20,1 18,4 17,1 18 17,5 14,7 14,9 14,6 11,4 11,6 23,6

BZ

16,8

17,2 16,1 15,5

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Prevención de las Neumonías relacionadas con Ventilación Mecánica mediante una Intervención Multifactorial

¿QUE HEMOS APRENDIDO DE BZ?

PAQUETE DE MEDIDAS CONCRETAS

LIDERES EN LA UCIS

PLAN DE SEGURIDAD INTEGRAL

COMPROMISO INSTITUCIONAL

PROYECTO “BZ”
ESTRUCTURA COLABORADORES CONTENIDO ESPECIFICO “NZ”

PROYECTO “NZ”

OBJETIVO PRINCIPAL
Aplicación de un paquete de medidas preventivas de NAV para disminuir la tasa media estatal de la NAV a menos de 9 episodios por 1000 días de ventilación mecánica
Representa una reducción del 40% respecto a la tasa media de los años 2000-2008 (Densidad de incidencia 15 episodios/1000 días de VM) Reducción del 25% con respecto a la de los años 2009-2010 (Densidad de incidencia 12 episodios/1000 días de VM)

OBJETIVOS SECUNDARIOS
Promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCI del Sistema Nacional de Salud Crear una red de UCI, a través de las CCAA, que apliquen prácticas seguras de efectividad demostrada

PAQUETE DE MEDIDAS “STOP NZ”

• Asegurar las de máxima evidencia científica • Adecuadas a la realidad de cada UCI • Auditorias sobre su cumplimiento real • Programa de formación específico • Identificar errores en su aplicación diaria • Proponer objetivos de mejora para cada UCI en la aplicación de las medidas de prevención

P r o g r a m a d e Se g u r i d a d I n t e g r a l ( P SI )

5
Aprender de los errores

1
Evaluación de cultura de seguridad

4
Alianza con la Dirección

0 Formación equipo seguridad

2
Formación en seguridad

3
Identificación de fallos

NEUMONIA i a z B a c t e r i e m ZEROe r o

CAMBIOS EN LA FILOSOFIA DE LA

ATENCION DEL PACIENTE CRITICO

APRENDER DE LOS ERRORES

OBJETIVOS DE MEJORIA

MEJORIA COMUNICACIÓN

• La UCI es un lugar complejo y por tanto de riesgo para generar errores incluyendo las IN. • El registro ENVIN-HELICS ha posibilitado cuantificar las IN y monitorizar las intervenciones implantadas para prevenirlas. • Considerar la IN como un error evitable es el primer paso para la erradicación. Los programas Bacteriemia-Zero y Neumonía-Zero han fomentado la cultura de la seguridad, a través de la formación, el trabajo en equipo y la aplicación de guías y paquetes de medidas específicos. • Si bien el impacto en la reducción de tasas de infección es significativo, la cultura de seguridad aún tiene un amplio margen de mejora en las UCI españolas.