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TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO

GUAYAQUIL, JUNIO DE 2011.

Dr. En Cs. Héctor Topete
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DR. HECTOR TOPETE TOVAR
•Medico •Paramédico •Enfermero Auxiliar •Maestría en Salud Publica •Doctorado en Salud en el trabajo •Profesor en la Universidad de Guadalajara •Presidente de APATEM •Presidente de ALACED •Subdirector de Bomberos del Mpio. De Zapopan •Director Operativo de Proteccion Civil en Tlaquepaque. 2 FDLF

DEFINICIÓN

TCE: ALTERACIÓN FUNCIONAL Y/O ESTRUCTURAL DEL ENCEFALO PRODUCTO DE UNA ENERGÍA EJERCIDA DIRECTA O INDIRECTAMENTE SOBRE ÉL. SE ACOMPAÑA DE AUMENTO DE LA PIC Y PUEDE TENER ALTERACIONES EN LAS IMÁGENES (RX, TAC, RNM, ANGIO, ETC) FENOMENO EVOLUTIVO, POR LO CUAL SU MANEJO DEBE ENFOCARSE A LA ETAPA EN QUE LO ATENDEMOS

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INTRODUCCIÓN

 

SU CAUSA MAS COMÚN SON LOS ACCIDENTES DE TRÁNSITO, AFECTANDO PRINCIPALMENTE A PERSONAS JOVENES LAS CAIDAS COBRAN IMPORTANCIA EN LOS EXTREMOS DE LA VIDA SU FRECUENCIA Y SEVERIDAD ES MAYOR EN LOS HOMBRES

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MECANISMO IMPACTO  ACELERACIÓN Y DESACELERACIÓN  ATRISIÓN  FDLF 5 .

CREPUSCULAR. CUANTITATIVO  SOPOR LEVE.COMPROMISO DE CONCIENCIA  CUALITATIVO  CONFUSION. PROFUNDO. OBNUBILACION.  COMA SUPERFICIAL. MEDIANO.  FDLF 6 . PROFUNDO O CARUS.

en ausencia de fractura de cráneo y Ex. TCE NO COMPLICADO – COMPLICADO. Neurológico normal).CLASIFICACIÓN    TCE ABIERTO – CERRADO. TCE MENOR (< 15’ de inconciencia y GLASGOW 14-15. FDLF 7 .

EDEMA O BORRAMIENTO DE CISTERNAS BASALES SIGNOS NEUROLOGICOS DE LESIÓN Y/O HERNIACIÓN FDLF 8 . CONTUSIONES.TEC GRAVE    GLASGOW < 8 DESPUES DE RESUSITACIÓN CARDIOPULMONAR TAC ANORMAL: PRESENCIA DE HEMATOMAS.

FISIOPATOLOGIA     COMPONENTES Y DINÁMICA LESIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA ELEVACIÓN DE LA PIC DAÑO ISQUÉMICO Y CITOTÓXICO FDLF 9 .

Componentes y dinámica  ENCÉFALO.  LCR:10% -----------------------80%  VASOS:10%-------------------10%  ENCÉFALO:80%--------------10% FDLF 10 . VASOS y LCR.

produciendo elevación de la PIC FDLF 11 . LCR: Inicialmente su volumen intracraneano está disminuido por redistribución hacia el subaracnoideo lumbar. luego por edema y/o hematomas se dificulta su circulación y su volumen aumenta.

luego por aumento de la PIC y dificultad para el retorno venoso el flujo disminuye. lo cual origina isquemia FDLF 12 . VASOS: Inicialmente el flujo sanguíneo cerebral está aumentado producto de la liberación de catecolaminas.

ienda cerebelo).ENCÉFALO: Su capacidad plástica es limitada por lo cual tiende a herniarse a través de las estructuras dúrales ( Hoz. comprimiendo los vasos y el tronco FDLF 13 .

FDLF 14 .LESION PRIMARIA           FRACTURAS CONTUSIONES LACERACION HEMATOMA EXTRADURAL CONTUSIONES HEMORRAGICAS HEMATOMA INTRACEREBRAL HEMATOMA SUBDURAL HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR DAÑO AXONAL DIFUSO.

EDEMA.LESIÓN SECUNDARIA     HTEC. EVENTOS NEUROQUÍMICOS Y FISIOLÓGICOS INICIADOS POR ISQUEMIA LIBERACIÓN DE : GLUTAMATO EXTRACELULAR. ISQUEMIA. LACTATO Y RADICALES LIBRES AUMENTO DEL METABOLISMO ANAERÓBICO FDLF 15 . HIPOXIA. INTERLEUKINAS.

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 Hematoma Epi o extradural:  entre duramadre y hueso.E.  Laceración arteria o fractura  Emergencia quirúrgica FDLF 17 .Complicaciones del T.C.

Complicaciones del T.C.  Puede asociarse a contusión  Agudo y Crónico. FDLF 18 .E.  Origen venoso generalmente.  Hematoma Subdural:  entre dura y leptomeninge.

C.Complicaciones del T. FDLF 19 .E.  Hematoma Intracerebral:  tejido cerebral dañado  opuesto o directo al impacto  Tratamiento variable.

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N. Hospitalizar para observación siempre. baja complicación. generalmente no quirúrgica.. descartar complicación intracraneal.  Fractura de Cráneo:  Lineal: FDLF 21 .Otras Complicaciones  Hematoma Subgaleal:  frecuente en R.

C.Otras Fracturas de Cráneo  Hundimiento:  ocasionalmente se palpan.  Expuesto es quirúrgico.R.  Tratamiento es variable.  Lesiones de Pares Craneales (VII) FDLF 22 .  Base de Cráneo:  Complicación es fístula de L.

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analgesia.  Provoca: sd. corticoides. bloqueadores calcio.  Tratamiento: general. Meníngeo. agitación y febrículas.Hemorragia Subaracnoídea Entre Pía y aracnoides.  Estudio etiológico.  FDLF 24 .

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ABC  EVITAR LA HIPOXEMIA  INTUBACIÓN  OPTIMIZAR LA VENTILACIÓN  USO DE SEDACION Y RELAJACIÓN MUSCULAR  EVITAR LA HIPOTENSIÓN  PPC=PAM-PIC  PPC>70 mmHg  PAM>90 mmHG  MANTENER CIRCULACIÓN ADECUADA ( PERDIDA DE LA AUTORREGULACIÓN EN TEC) FDLF 27 .

DRENAJE DE LCR. MANITOL)  HIPERVENTILACION MODERADA PCO2 = 35 mmHg  FDLF 28 .VENTILACION MECANICA EVITAR USO PROFILACTICO DE LA HIPERVENTILACION.  USO POR PERIODOS CORTOS Y EN AUSENCIA DE RESPUESTA A OTRAS MEDIDAS ( SEDACIÓN.

FDLF 29 .Monitoreo Paciente con TEC  Medición de Presión Intracraneana.

 El CBF se mantiene mediante la autoregulación.  FDLF 30 . se debe considerar con mayor importancia el CBF (flujo sanguíneo cerebral) para conocer la demanda de oxígeno cerebral.Presión Intracraneal Es solo un indicador.

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Flujo Sanguíneo Cerebral  El CBF se correlaciona con la Presión de percusión cerebral (CPP).PIC FDLF 32 . CPP = MAP .

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La PIC normal varia con la edad FDLF 35 .

 HTA  Bradicardia  Irregularidad respiratoria.  FDLF 36 . menor en paciente pediátrico.Hipertension Endocraneana (HTE) La PIC máxima es 20-25 en adulto con patología.  Triada de cushing completa se observa en el 33% de ICHTN.

P.  13 % de casos con TEC y TAC normal tienen elevación de la PIC.  Factores de riesgo: edad > 40 años. o descerebración. Sistólica < 90 mmhg. rigidez de decorticación.  FDLF 37 .TEC TAC cerebral y PIC elevada:  60% de pacientes con TEC y TAC anormal tienen elevación de la PIC.

 FDLF 38 .  Con un factor solo agregan un 4 % de riesgo.TEC Pacientes con TAC normal mas 2 factores de riesgo tienen un 60 % de riesgo de tener elevación de la PIC.

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 3) Post cirugía de masa intracraneal. 2) Compromiso multisistémico + comp. conciencia (Tto podría alterar perfusión cerebral).  FDLF 40 .Indicaciones monitoreo PIC  1) TEC severo mas Glasgow menor a 8:  con TAC alterado al ingreso  TAC N mas >2 factores de riesgo.

Indicación Monitoreo PIC  4) Condición de comp. de conciencia + riesgo de alteración de perfusión cerebral. FDLF 41 .

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• Precaución en periodos de edema (días 2-3.Contraindicación Monitoreo PIC • Paciente despierto. • Coagulopatia (captor subdural). • Retiro del sistema post 48-72horas de PIC N. días 9-11). FDLF 43 .

4%  Malfunción > 50 mm Hg  Mala posición 3% de intraventriculares FDLF 44 . Complicaciones de monitoreo de PIC:  Infección  Hemorragia 1.

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Infección y monitoreo PIC No hay estudios prospectivos de infecciones clínicamente relevantes.  FDLF 46 .  Contaminaciones del sistema son mas frecuentes que las infecciones relevantes  Series no son comparables al referirse a la contaminación con distintos criterios.

leucocitosis y pleocitosis de LCR  tienen bajo valor predictivo.  FDLF 47 .  Factores de riesgo:  HIC +HIV. Q .  Fiebre. ICP > 20 mm Hg.Infección y monitoreo PIC Cultivo de LCR es el mejor examen.

 Factores no asociados:  Previo sist. drenaje de LCR.  FDLF 48 .  Uso de corticoides.Factores riesgo infección Duración del monitoreo  Irrigación del sistema  Otras infecciones en curso. Intraventricular.

Tipos sistemas monitoreo PIC Catéter intraventricular:  el método estándar  Ventajas: costo. FDLF 49 . terapéutico.  Desventajas: inserción difícil.  cuidados punto de referencia. cuidados manejo. recalibrar.  obstrucción columna.

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Otros sistemas medición PIC FDLF 51 .

Sistema Parenquimatoso Sistema intraparenquimatoso: Camino. Codman.  Complicaciones hemorrágicas. Mayor costo.  FDLF 52 . Técnica mas fácil.

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Epidural: menos exacto. menos exacto.Otros sistemas medición PIC  3) Sist. Subdural: menos exacto. 4) Sist. Subaracnoideo: 1% riesgo de infección. Costo. FDLF 54 .   5) Sist.

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(Permite además extraer LCR. Catéter Intrparenquimatoso.CONTROL DE LA PIC TEC GRAVE = MONITOREO DE PIC  IDEAL CATETER INTRAVENTRICULAR.) Si no es posible.  MANTENER PIC < 20 mmHg  FDLF 56 .

Uso de drogas vasoactivas para obtener PAM adecuada.MANEJO HEMODINAMICO PPC = PAM – PIC PPC debe manejarse entre 70 – 90 mmHg. FDLF 57 .

CATETER BULBO YUGULAR PERMITE MEDIR LA DIFERENCIA DE SATURACION DE OXIGENO ARTERIO VENOSA Y ACIDO LACTICO. SE OBTIENE INDIRECTAMENTE INFORMACION SOBRE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL Y METABOLISMO. LO CUAL PERMITE OPTIMIZAR LA HIPERVENTILACION FDLF 58 .

EN BOLO EN FORMA INTERMITENTE OSMOLARIDAD PLASMATICA < 320 mOsm EVITAR LA HIPOVOLEMIA NO USAR SIN COMPROBACION DE EDEMA POR TAC.  Optimización de la PPC.MANITOL      USO FRENTE A ELEVACIÓN DE LA PIC > 25 mmHg por 15’ y cuando las siguientes medidas no tengan efecto:  Extracción de LCR.25g – 1g/Kg PESO. FDLF 59 .  Hiperventilación manual. DOSIS: 0.

BARBITURICOS     USO EN PACIENTES HEMODINAMICAMENTE ESTABLES Y REFRACTARIOS A LAS MEDIDAS ANTERIORES DISMINUYE EL METABOLISMO CEREBRAL EVITA LAS CRISIS CONVULSIVAS DISMINUYE LA HIPERTERMIA DE ORIGEN CENTRAL FDLF 60 .

HIPOTERMIA CONTROLADA MODERADA  OBTENER TEMPERATURA RECTAL ENTRE 33 – 34 C° FDLF 61 .

SIMILAR A LA HSA POR ANEURISMA FDLF 62 .NIMODIPINO     UTILIDAD EN PACIENTES CON HSA TRAUMATICA SEVERA MEJORIA ESTADISTICA EN LA RECUPERACIÓN DE LOS TEC SEVEROS CON HSA HIPOTENSIÓN NO SIGNIFICATIVA CUANDO SE UTILIZA EN DOSIS < 1 mg/Hr SE RECOMIENDA USO EV POR 7 DIAS. SEGUIDO DE DOSIS ORAL POR DOS SEMANAS.

OTROS    LA POSICIÓN SEMISENTADA FAVORECE EL RETORNO VENOSO. EL DRENAJE DEL LCR Y POR LO TANTO ES UNA MEDIDA EFICAZ PARA DISMINUIR LA PIC. EN AUSENCIA DE HIPOTENSIÓN LOS CORTICOIDES NO TIENE EFECTO BENEFICO EN EL TEC LA PROFILAXIS ANTICONVULSIVA EVITA LAS CRISIS TEMPRANAS.( FENITOINA Y CARBAMAZEPINA) FDLF 63 . ES DECIR DENTRO DE LOS PRIMEROS 7 DIAS.

HIPERTENSION ENDOCRANEANA MALIGNA: PIC > 30 mmHg refractaria FDLF 64 .TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA COMPLICACIÓN DIAGNOSTICADA POR LA TAC (HED. ) CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA. HIC.

Hemostasia y apertura dural en “boca de pescado”. Plastia y expansión dural.. raíz de cigoma. Descompresión bitemporal. posterior a craniectomía. hasta 3 a 5 cm. Burr holes bitemporal. reflejar músculo temporal inferiormente.Que es la craniectomía descompresiva?             TÉCNICA QUIRÚRGICA: Posición supina Incisión bicoronal. Burr holes seno sagital anterior y posterior. Sección seno sagital. Plastia 3 a 6 meses post Op. Craniectomía bifrontal. retrocoronal. Monitor de PIC . FDLF 65 .

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(J Neurosurg.)  1908. 100% letalidad. 1 caso mejoría inicial con muerte posterior. Harvey Cushing publicó descompresiones en traumas de guerra.  1905. (Surg Gynecol Obstet 1:297-314.Desde cuando se describe la craniectomía descompresiva? HISTORIA:  Concepto de amplia remoción ósea para tratar la HTE es antiguo.1968) FDLF 68 .)   : Kerr.1968.1905. (Ann Surg 47:641-644. 2 casos. 29:367-371.  ( Mayo Clin Proced 43:852-864. craniectomía bifrontal con plastia dural. 1908) 1968: Clark et al. Harvey Cushing realizó descompresión subtemporal en tumor.

. 12 casos. Procuran cirugía rápida en todo Glasgow > a 5. con ligadura de seno. Arq Neuropsiquiatr 35: 99-111.2 días promedio. 18 hemicraniectomias. 1975) 1977: Pereira et al. 13 pacientes. 19 bifrontal. (Acta Neurochir Suppl (Wien) 51:326-328.1977 1980: Gerl y Tavan. extensa craniectomía hemisférica. excelente resultado en 5 casos. 18 % sobrevida. 73 casos. ( Zentralbl Neurochir 41: 125-138. 1 sobreviviente con buen outcome. recuperación plena.. (J Neurosurg 34:488-493.prospectivo en < 40 años. 30 casos. ( J Neurosurg 42:429-433. 3. con lesiones con efecto de masa. 14 recuperación completa. 5 muertes.Historia Craniectomía descompresiva  1971: Kjellberg y prieto. 70% moratlidad. craniectomía frontal extensa.1980). 1990) FDLF 69 . 20%    1990: Gaab et al. 1971)  1975: Venes and Collins.

( Surg Neurol 41: 65-74. 1994.Craniectomía descompresiva  1994:Fisher y Ojemann: craniectomía bifrontal con edema maligno post HAS. no menciona PIC post op. sin grupo control.) FDLF 70 .

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Resultados y aplicaciones en series clínicas: Se propone como útil en el manejo de hipertension endocraneana, refractaria al tratamiento médico. En T.E.C. : J Neurosurg 1971;34(1):70-76. Neurosurgery 1988:23(4): 417-422. En Infarto cerebral : Neurosurgery 1988; 23(2) : 143-147 Sindrome de Reye : Sur Neurol 1976; 6(2): 97-99. Hemorragia cerebral: Neurol Med Chir 1989; 29(8): 735-739.
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Fisiopatologia Craniectomía

 

Lamina de articulo J Neurosurg 67: 573-578, 1987. Gatos anestesiados, aumenta capacidad compensatoria cerebral de aumentar volumen, la conductividad hidráulica y la compliance con la apertura craneal.

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Otras publicaciones

  

Repeted descompressive craniectomy after head injury in children: Two successful cases as result of improved neuromonitoring. Condiciones: Glasgow ,<8, > 4, CPP < 60, PIC > 45 no controlable, sin otra lesión. Outcome:
 

A los 7 meses camina, orientado. Al año va al colegio.

Indicaciones de cirugía: dentro de 48 horas, que elevación de PIC no exceda 40 Torr. no operar Glasgow 3. evaluar daño axonal difuso pre op.

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Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and results. J neurosurg 90:187;196,1999. 57 casos. TAC : 31 con edema unilateral y bilateral 26. 39 casos sin lesión focal y 18 con lesión con efecto de masa que se operó primero. Técnica: bifrontal o unilateral, con hueso sobre seno, sin ligar seno. GOS 1 11 (19%) 2 5 (9%) 3 6 (11%) 4 12(21%) 5 21(37%)

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conducta 3. 12 desfavorable. 6 niños mas de 1 incapacidad. Mayores de 12 meses. PIC mayor 20 mm por 30 min.12.6 días UCI. cognitivo 1. cognitivo 6 . 5 niños mas de 1 incapacidad. motor 4. Craniectomía: 7 resultado favorable.9.8 días UCI.Otro articulo A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension. PIC mayor de 25 por 10 min PIC mayor de 30 mm por 1 min Anisocoria o bradicardia. Control: 2 favorable. 27 casos. 6 desfavorable. Randomización Cirugía menos de 6 horas post randomización Craniectomía bitemporal 13 casos. Child`s Nerv Syst (2001) 17:154-162. conducta 6. FDLF 77 . motor 7.

FDLF 78 . técnica. seguimiento telefónico. outcome a 6 meses. Critica trabajo: serie pequeña.

FDLF 79 .Conclusiones craniectomía En series pediátricas mejor resultado Técnica es bifrontal. o según lado lesión. Seguimiento con múltiples métodos. Descartar lesión primaria de curso fatal. Cirugía precoz mejora resultado. Manejo óptimo multidisciplinario.

 Tratamiento dinámico.  Equipo de trabajo.Conclusiones Manejo TEC Manejo multidisciplinario.  FDLF 80 .

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