You are on page 1of 123

medical a

• "EVERY MAN is ... like all other men, ... like some other men, ... like no other men."
Kluckhohn C, Murray HA: Personality in Nature, Society, and Culture, New York, Alfred A. Knoph, 1948

“Nu există boli ci numai bolnavi”
Hippocrate

cuprins
1. Obiectul de studiu al semiologiei • Definitie • Taxonomie • Asteptari 2. Foaia de observatie clinica generala: anamneza 3. Verificarea datelor acumulate

Obiectul de studiu al semiologiei • Definitie • Taxonomie • Asteptari • Istoria semiologiei 2. Verificarea datelor acumulate .Foaia de observatie clinica generala: anamneza 3.cuprins 1.

OBIECTUL DE STUDIU AL SEMIOLOGIEI Semeion=semn Logos=stiinta Obiective: • descoperirea • descrierea • interpretarea semnificatiei SIMPTOMELOR SI SEMNELOR BOLILOR .

PROPEDEUTICA MEDICALA propaideuo=a invata inainte Obiective: • Insusirea metodologiei examenului clinic • Interpretarea datelor paraclinice .

SEMIOLOGIA Cea mai conservatoare dintre disciplinele clinice Cea mai fascinanta bucuria cunoasterii .

Semiologia medicala • Adaptarea la specificul activitatii clinice • Memoria nu trebuie sa “sufoce” gândirea • “Gândesc doar despre ceea ce ştiu” .

concreta (identificabil la examenul obiectiv) .NOTIUNI DE BAZA • Simptom=manifestare a bolii perceputa de bolnav (subiectiv) • Semn= manifestare a bolii obiectiva. cuantificabila.

clinice si paraclinice – » converg spre un numitor comun etiologic sau patogenic – Nu este o boală !!! – Nume proprii • Sănătate = stare de “bine” bio-psiho-sociala .• Sindrom = “care merg impreuna” – complex de simptome si semne.

Scopul ? • Elaborarea unui rationament pe baze fiziopatologice • Integrarea sindroamelor evocatoare pentru entitatile morbide .

Istoria (sumara) semiologiei medicale • Este superpozabila la origini cu istoria medicinii in sine • Anamneza si examenul clinic nu necesita tehnologie ci doar disponibilitate. acuratete si perseverenta in sesizarea naturii umane .

Egiptul antic • Medicina practicata de medici. nu de vraci • Medicii specializati pe domenii de boli • Tratament simptomatic .

C. 3.Mesopotamia • • 1050 B. 4. 2. Diagnostic pe baza simptomelor si semnelor Examen clinic Prognostic Prescriptii . – medicul Esagil-kin-Apli “Manual de diagnosticare” 1.

Persia • Rhazes – a descris elementele cutanate din pojar si variola • Ibn Sina (Avicenna) – “Tratat canonic de medicina” si “Cartea vindecarii” (1020) .

în Larisa • cel mai vestit medic al greciei antice ("marele medic") • contemporan cu Socrate. 460 B. Platon. într-o familie care aparţinea cultului lui Esculap (zeul grec al medicinei). Aristotel. în insula Cos.Hipocrate • n.C. 377 B.C. Democrit . fiul lui Heraclide • m.

Grecia antica • Hipocrate din Cos “parintele medicinii” • Juramintul lui Hipocrate • “Corpus Hippocraticum”  Descrierea bolilor  Explica procesele patologice  A localizat procesele psihice in creier  Tipuri constitutionale .

bilă galbenă. ape şi locuri” – rolul mediului şi a poziţiei geografice în determinismul bolilor • principiul umorismului – echilibrul celor 4 umori: sânge.Hipocrate • eliberarea medicinei de misticism ("nu există boli cauzate de zei"). limfă. ci bolnavi" . prognoză şi aforisme – "nu există boli. bilă neagră • Prognostic. diagnosticul clinic a devenit ştiinţă • “Despre aer.

Dioscorides .Evul mediu 1. Scoala de la Salerno “Civitas Hippocratica” secolul IX 2. Scoala alexandriana (araba) . Scoala bizantina – Oribasius.tratat pentru Anicia Juliana 3.

Universitati medicale • Montpellier . Guy de Chauliac • Bologna – Mundinus • Padova .Arnold de Villanova.Ferrari • Salerno – Nicolaus Salernitanus Alessandra Giliani . Henri de Mondeville.

a descris semnele clinice ale holerei si altor boli tropicale • William Harvey – circulatia singelui • Vesalius – “Despre structura corpului omenesc” .Renasterea • Garcia de Orta .

Paracelsus (1493-1541)–”Luther al medicinii” teoria cauzelor bolilor (etiologia) folosirea limbii materne .

Renasterea • Thomas Sydenham – malaria. scarlatina si pojarul Tratate: • “Lista simptomelor febrei nou aparute” • “Procesul de vindecare” .

Experiment 3. Observatie 2.Secolul XVII • Newton. Galilei: metoda stiintifica cu 1. Rationament . Leibnitz.

Sir William Osler Istoria medicinii Descrierea elementelor EISA .

Secolul XVIII • Addison Insuficienta suprarenaliana Corelatia cu secretia hormonala Mixedemul .

Franţa • a descris artrita reumatoidă (incorect considerată anterior ca o formă de gută) .1840.Augustin Landrė-Beauvais • 1772 . Orléans.

1819 .Renee Laennec stetoscopul – ascultatia mediata.

Quimper. tuberculozei şi peritonitei .a introdus termenul de "melanom" şi a descris metastazele pulmonare ale melanoamelor (1805) .studii asupra cirozei hepatice.1826.Laennec 1781 . Franţa .

Leopold v. Auenbrugger • descoperitorul tehnicii percuţiei în examenul fizic obiectiv (în pleurezie) – preluată ulterior de către Jean-Nicolas Corvisart şi Josef Skoda (skodismul) • identificarea cavernelor tuberculoase prin percuţie • descoperitorul tehnicii palpării vibraţiilor vocal .

Secolul XIX incepe definirea majoritatii bolilor • James Hope – insuficientele valvulare • Oertel – degenerescenta grasa • Cruveilhier – pneumonia la copil si ciroza .

Kussmaul – stenoza pilorica Basedow – hipertiroidia Beard – neurastenia Robert Bree – astmul bronsic Biermer – anemia Leyden – cristalele din AB Curschmann – spiralele din AB .

Brauner. M. C.C.Semiologia medicala romaneasca • Iasi – C. I. Pandele. Hatieganu. C.I. Gh. Gh. Dimitriu. C. Lungu.C. Strat. Dimitriu. G. Creteanu. Triandaf. Galea. Stanciu • Bucuresti – Nanu Muscel. C. Paunescu. Goia . Anton • Cluj – I.

“nu pot sa recunosc ceva de care nu am auzit niciodata” !!! .Semiologia medicala astăzi • Continuata cu traditionalism • Conservatoare • Esenta diagnosticului • Sesizarea nuantelor de detaliu si ansamblu definesc “simtul clinic” – Atentia este cheia succesului – Cunostinte de fond .

cuprins 1. Verificarea datelor acumulate . Foaia de observatie clinica generala: anamneza 3. Obiectul de studiu al semiologiei • Definitie • Taxonomie • Asteptari 2.

Etape • Comunicare cu pacientul • Examen fizic in detaliu • Analiza relatiilor obtinute .

finalitate • Susţinerea unui diagnostic • Conturarea unui prognostic • Tratament adecvat .

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ Prezentare generalã Document ce consemneaza informatiile cu privire la pacient Valoare multipla: 1. Juridica . Stiintifica 3. Clinica 2.

Elemente consemnate • Subiective – simptome • Obiective – Semne – Date paraclinice .

Structura FO 1. 5. 4. 3. 2. Date generale Anamneza Starea prezenta Evolutia Epicriza .

Structura FO 1. 3. 5. Date generale (registrator) Anamneza Starea prezenta Evolutia Epicriza . 2. 4.

a. date generale 1. Date cu privire la unitatea medicala • Denumire • Sediu • Adresa • Date de contact .1.

b.1. Date generale de identificare a pacientului • • • • • • • • • Nume Virsta Sex Domiciliu Profesie Functie Loc de munca Statutul de asigurat medical CNP .

Date despre plasarea temporala a pacientului • • • • Data internarii (Eventual si ora) Data externarii (Eventual si ora) Numarul de zile de spitalizare Numarul de zile de CM .1.c.

Date de preintimpinare a unor erori vitale • Grup sangvin sistem ABO • Grup sangvin sistem Rh • Alergii cunoscute .1.d.

Virsta • afectiuni specifice unor categorii de virsta • afectiuni cu frecventa particulara la anumite virste • afectiuni cu particularitati evolutive si prognostice diferentiate in raport cu virsta .

Sexul/genul • • • • Afectiuni specifice sexului feminin Afectiuni specifice sexului masculin Afectiuni cu frecventa diferentiata pe sexe Afectiuni cu evolutie particulara corelata cu sexul si contextul fiziologic .

Domiciliul • Actual sau trecut • Locul nasterii .

Profesia si functia • Boli profesionale • Frecventa mai mare a unor boli pentru anumite categorii profesionale .

Date de diagnostic • • • • De trimitere La internare La 72 de ore La externare .

Principal Secundare Complicatii Co-morbiditati . 2.diagnostice • • 1.

Modalitati de externare • • • • Externat Transferat (unde) La cerere Decedat .

Starea la externare • • • • • Vindecat Ameliorat Stationar Agravat Decedat .

Date cu privire la interventia chirurgicala • • • • • • Data si ora Caracterul de urgenta/la rece Echipa operatorie Anestezia Procedura Diagnosticul .

Date de siguranta epidemiologica in timpul spitalizarii • Parazitoze (scabie. pediculoza) • Boli infecto-contagioase .

5. Date generale Anamneza Starea prezenta Evolutia Epicriza . 4.Structura FO 1. 2. 3.

bene diagnosticat”) Permite: • Identificarea organului sau aparatului in suferinta • Uneori chiar boala . anamneza anamnesis = amintire Date cu privire la boala obtinute prin dialog medic – pacient (aparţinători) (“qui bene interrogat.2.

metode • Nu este standardizata (orice metoda este buna) • Consolidarea increderii bolnavului • Obiectiv: obtinerea unui maxim de date utile diagnosticului si tratamentului .

.Contactul cu pacientul Un bun clinician • mai mult decât abilităţi intelectuale sau tehnice • cineva căruia “îi pasă”.

Ce caută un pacient la un doctor ? • competenţă • empatie • onestitate • deschidere si disponibilitate • antrenarea pacientului in luarea deciziilor • timp pentru a asculta !! .

.SECRETELE UNEI BUNE RELAŢII MEDICPACIENT • Attitude – Pune-te în situaţia pacientului?' • Behaviour – Intotdeauna tratează bolnavul cu blândeţe şi respect • Compassion – Recunoaşte latura “umană” din spatele fiecărui bolnav • Dialogue – Comunică permanent cu pacientul.

ABORDAREA BOLNAVULUI cu: • Minutiozitate • Neomiterea detaliilor aparent nesemnificative .

complexe. – 5-10 minute pentru pacienţi spitalizaţi – Uneori 30 minute pentru cazuri noi.Anamneza Incepe de la sesizarea modului de intimpinare (prima impresie) • Unde?: – ideal spaţiu privat. • Cum ? – Prezintă colaboratorii (studenţi. personal mediu) şi cere acceptul prezenţei lor – Explică-i pacientului că are dreptul să refuze răspunsul la întrebări pe care le consideră “dificile” . liniştit (dificil în spital) • Cât timp? – în medie 13 -15 minute (pentru pacienţi în evidenţă medicală).

fără obiecte interpuse – la pat: clasic “la dreapta pacientului” – Modern : pe scaun la nivelul pacientului comunicarea non-verbală: • Ţinuta şi îmbrăcămintea au rol important in relatia medic-pacient • atitudine prietenoasă.• Cum ? poziţionarea: – la birou. de preferat la colţul biroului. curată – De evitat: cravată lungă. unghii. ecuson • imbracaminte decentă. zambet • autoprezentare. par lung. telefoane mobile • decontaminarea mâinilor • mănuşi • Atenţie la limbajul trupului pacientului .

Comunicarea cu pacientul • abilitatea medicului de a comunica asigură reuşita anamnezei – menţine contactul vizual – adaptează-te la nivelul de înţelegere al pacientului – învaţa să abordezi subiecte dificile (dependenţe. sexualitate) – ascultă activ • dirijează dialogul: întrebări închise sau deschise .

3.metode • Start liber • Interventii oportune si prudente • Etape obligatorii: 1. Motivele internarii Istoricul bolii Antecedente personale Antecedente heredo-colaterale Comportare fata de mediu Conditii de viata si munca . 4. 2. 6. 5.

Motivele internarii Ierarhizate dupa: • impactul invalidant • dominanta • semnificatia Descind din auto-observarea pacientului Redactate grupat. sintetic. în termeni medicali .

Antecedente heredo-colaterale • Hereditare: 1. Boli cu predispozitie genetica • • Boli contagioase Boli datorate obiceiurilor comune: alimentare. Boli cu transmitere genetica 2. sanitare .

date cu privire la ciclul menstrual – Nasteri: numar. modul nasterii.Antecedente personale Fiziologice: – Menarha. avorturi. modalitatea gestatiei. transfuzii. greutatea la nastere a copiilor – Sarcini: extrauterine. menopauza. modalitatea nasterii . complicatii.

Antecedente personale
Patologice
– Boli acute: infectioase, alergice, iatrogene
– Boli cronice: etape evolutive

– Gradul insuficientei de organ
– Interventii chirurgicale: boala, indicatia operatorie, tipul de interventie, reinterventii, complicatii, evolutie

Comportare fata de mediu
• • • • • • Alimentar: alcool, grasimi, dulciuri Fumat Droguri Medicamente Atitudine sociala Sexualitate

Consumul de alcool

Fumatul .

igiena • De munca: – microclimat. toxice . locuinta. ergonomie. stress. comfort psihic.Conditii de viata si munca • De viata: – alimentaţie.

Istoricul bolii • Redactat dupa preluarea completa a datelor anamnestice • Consolidat prin intrebari suplimentare • Secventa evenimentelor de la debut la momentul adresarii .

insidios) • Circumstantele şi cronologia instalarii simptomelor • Localizarea. ora) • Modalitatea de debut (brusc. intensitatea si evolutia • Atitudinea pacientului .Istoricul bolii 1 • Debutul: momentul (data.

Istoricul bolii 2 • Adresare medicala • Investigatii efectuate • Concluzie de etapa • Tratamente prescrise • Urmate/nu • Eficiente/nu .

Istoricul bolii 3 • Continuitate de evolutie • Readresari (cu aceleasi etape) • Internari pâna la momentul actual • Motivele internarii .

Stari generale alterate prin febra.Dificultati de anamneza • • • • • • • • • • • Copil mic sau timorat. fara mama Oligofreni Etilism acut Drogat Comatos Bolnav psihic cu deficit de comunicare Socat. Nivel cultural subliminar Deficit senzorial major Intentional (simulare. disimulare) .

depistarea sau pedepsirea unor fapte grave) • Precauţii: – discuţii în spaţiu privat – obligatoriu consimţământ informat .Confidenţialitate şi consimţământ • Acces la informaţii private sau intime • Confidenţiale şi după decesul pacientului • Excepţii – risc major (pentru pacient sau terţă persoană) – în condiţii legale (prevenţia.

Obiectul de studiu al semiologiei • Definitie • Taxonomie • Asteptari II.cuprins I. Foaia de observatie clinica generala III. Verificarea datelor acumulate .

Foaia de observatie clinica generala: examenul clinic obiectiv = starea prezenta Cuprinde date de examen clinic: General Pe aparate Examenul clinic = complet (din crestet pina in talpi) .II.

Date ce trebuie consemnate • Statusul psiho-fizic de ansamblu • Disponibilitatile de participare la examenul obiectiv • Posibilitatile de interrelatie • Atitudinea .

4. Inspectia Palparea Percutia Ascultatia . 3. 2.Metode de examen clinic obiectiv 1.

Metode de examen clinic obiectiv • Au valoare diferita raportata organului sau sistemului • Valoare diferita cu entitatea patologica abordata .

inspectia • • • • Cea mai veche metoda Probabil cea mai importanta De la primul contact Valoare extrema pentru unele boli .a.

Tehnica inspectiei • Pacientul asezat in fata medicului • Lumina naturala • Pe segmente: cap-git-torace-abdomenmembre • Se repeta posterior • Inspectia posturii si a miscarilor active .

palparea • • • • Informatii asupra troficitatii cutanate Temperatura tegumentelor Sensibilitate Dimensiunea. suprafata si consistenta organelor • Uneori are valoare patognomonica .b.

Miinile calde 5.Tehnica palparii 1.ortostatism 2. lateral. Se priveste mimica bolnavului 4. Pozitie de preferat la dreapta bolnavului . Nu se face peste haine 3. Pozitii diferite: decubit dorsal. ventral.

Tehnica palparii • Orice metoda este buna • Scop: obtinerea de date maxime • Metode: Superficiala Profunda: mono sau bimanuala. balotare. acrosare Se face in totalitate Combinata cu inspectia Cu o mina sau cu ambele .

edem cronic . deshidartari. colagenoze. elastice.Palparea tegumentelor • Normal: netede. usor umede • Elasticitate scazuta: batrini.

Edem 4. Crescut: obezitate 2. Lipoame.Palparea tesutului celulo-adipos subcutanat Informeaza asupra starii de nutritie • Normal: uniform si armonios • Patologic: 1. Redus: casexie 3. flegmoane 6. noduli 5. Emfizem subcutanat . Abcese.

boli terminale . 2.Palparea muschilor •   1. Date cu privire la: Tonus Dezvoltarea sistemului muscular: Hipertrofic (sportivi) Atrofic (localizat sau genaralizat) – afectiuni neurologice.

Modificari articulare  Artrite  Artroze . Permite recunoasterea leziunilor posttraumatice  Discontinuitati osoase  Crepitatii osoase 2.Palparea sistemului osteo-articular 1.

c. informatii putine • Lombar .manevra Giordano • Corpi vertebrali . percutia Metode: • Directa sau nemediata • Indirecta sau mediata Metoda directa: • Rar folosita.

Metoda indirecta • Interpunerea intre degetul percutor si zona de percutat a unui plesimetru (percutie digito-digitala) Erori sigure la neefectuarea corecta

Sunetele de percutie
Diferite cu: intensitatea, tonalitatea si timbrul • Sunetul sonor: intensitate mare si tonalitate joasa Plamin – netimpanic Abdomen – timpanic (timbru muzical)

• Sunetul mat: intensitate mica si tonalitate mare Tesuturi si organe fara continut aeric (ficat, splina, muschi) • Sunetul submat: amestec al celor 2 definite anterior

d. dar nu numai Metode practice: • Directa (nemediata) • Indirecta (mediata) . ascultatia Metoda ideala pentru patologia cardiorespiratorie.

Tehnica ascultatiei • • • • • Liniste in jur Aplicare festa Olive aliniate CAE Evitarea artefactelor Acoperirea intregii suprafete de interes .

Foaia de observatie clinica generala: explorarile paraclinice • Grupate dupa importanta raportata specificului clinicii • Unele obligatorii (de rutina) • Protocoale complete.II. semnate (asumarea responsabilitatii) • Solicitarea lor raportata beneficiilor aduse • Cost/eficienta . datate.

II. Foaia de observatie clinica generala: evolutia • • • • • • • • Zilnic sau de cite ori este nevoie Date subiective si obiective Legate de boala pacientului Elemente asteptabil modificabile Ameliorare/agravare Complicatii Incidente si accidente ale tehnicilor Efecte secundare sau adverse .

II. Foaia de observatie clinica generala: foaia de temperatura Date zilnice pe momente: D si S • Temperatura • Puls • Respiratii • TA • Diureza • Scaune Foaie suplimentara pentru intervale mai scurte .

II. Foaia de observatie clinica generala: Foaia de medicatie • • • • • • Zilnica Numele medicamentului (DCI) Forma de prezentare Dozele Ritmul de administrare Calea si modul de administrare .

II. Foaia de observatie clinica generala: Epicriza • Rezumatul FO • Succint dar cuprinzator • Etapele prin care s-a ajuns la diagnostic (clinic si paraclinic) • Tratamentul prescris • Evolutia sub tratament • Prognostic • Dispensarizare • Tratament la domiciliu • Termene de reevaluare .

cuprins I. Verificarea datelor acumulate . Foaia de observatie clinica generala III. Obiectul de studiu al semiologiei • Definitie • Taxonomie • Asteptari II.

(Auto)verificarea datelor obtinute .

1. tratamentului bolilor D. afecțiunilor medicale și chirurgicale B. metodelor de examinare clinică a bolnavilor E. afecţiunilor cronice . semnelor și simptomelor bolilor C. Semiologia medicală se ocupă cu studiul: A.

semnelor și simptomelor bolilor C. tratamentului bolilor D. afecţiunilor cronice . Semiologia medicală se ocupă cu studiul: A. metodelor de examinare clinică a bolnavilor E.1. afecțiunilor medicale și chirurgicale B.

e. b.2. Foaia de observaţie clinică generală este un document: a. f. d. c. Medical Politic Juridic Administrativ Științific Informativ .

Foaia de observaţie clinică generală este un document: a. b. Medical Politic Juridic Administrativ Științific Informativ . f. d.2. c. e.

analizele de laborator ale pacientului e. documentele de trimitere ale bolnavului . examenul clinic obiectiv c. consultarea documentelor medicale anterioare ale pacientului b. Anamneza rezultă din: a. istoria familială a acestuia f. discuția cu bolnavul sau aparținătorii d.3.

3. Anamneza rezultă din:
a. consultarea documentelor medicale anterioare ale pacientului b. examenul clinic obiectiv c. discuția cu bolnavul sau aparținătorii d. analizele de laborator ale pacientului e. istoria familială a acestuia f. documentele de trimitere ale bolnavului

4. Nu se poate obține anamneza când:
A. B. C. D. E. bolnavul este comatos bolnavul este surdo-mut bolnavul este orb bolnavul este oligofren sever bolnavul nu dorește

4. Nu se poate obține anamneza când:
a. b. c. d. e. bolnavul este comatos bolnavul este surdo-mut bolnavul este orb bolnavul este oligofren sever bolnavul nu dorește

Cefaleea Icterul Astenia Edemul Greaţa .5.Care dintre următoarele nu sunt simptome ? A. B. D. C. E.

B. Cefaleea Icterul Astenia Edemul Greaţa . D. Care dintre următoarele nu sunt simptome ? A. C. E.5.

examenul obiectiv scris în FO • 2. epitaful bolnavului • 3.6. concluzia rezumativă a FO completată cu recomandări la externare • 4. prognosticul bolnavului • 5. Epicriza reprezintă: • 1. punctul culminant al FO • 6. date despre dispensarizarea bolnavului .

6. Epicriza reprezintă: • 1. prognosticul bolnavului • 5. concluzia rezumativă a FO completată cu recomandări la externare • 4. punctul culminant al FO • 6. examenul obiectiv scris în FO • 2. epitaful bolnavului • 3. date despre dispensarizarea bolnavului .

FO include: • • • • • • 1. orientarea politică a acestuia 4.7. orientarea sexuală a pacientului 5. valoarea TA . curba termică 3. date antropometrice despre pacient 2. aspirațiile socio-profesionale ale pacientului 6.

date antropometrice despre pacient 2. FO include: • • • • • • 1. orientarea politică a acestuia 4. curba termică 3.7. valoarea TA . orientarea sexuală a pacientului 5. aspirațiile socio-profesionale ale pacientului 6.

epicriza cu recomandări la externare 6. FO clinică generală trebuie să cuprindă următoarele. datele de identificare ale pacientului 2. explorările paraclinice 5. examenul clinic obiectiv 4.8. anamneza 3. cu excepția: • • • • • • 1. evoluția pacientului la domiciliu după externare .

evoluția pacientului la domiciliu după externare . anamneza 3. examenul clinic obiectiv 4. FO clinică generală trebuie să cuprindă următoarele. explorările paraclinice 5. epicriza cu recomandări la externare 6. datele de identificare ale pacientului 2.8. cu excepția: • • • • • • 1.