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Anestesia Para Ciruga Baritrica

Victor Manuel Lucigniani Ariza Estudiante Postgrado

Anestesiologa y Reanimacin UIS

Contenido
1. Por qu? Y Qu es? 2. Fisiopatologa 3. Condiciones especiales: SHO y AOS 4. Valoracin Preoperatoria

5. Farmacologa
6. Manejo Intraoperatorio 7. Cuidados postoperatorios

Por qu?

Por qu?
Problema de salud pblica: 200 millones con sobrepeso u obesidad en USA.

Segunda causa de mortalidad prevenible en USA.


En 2005: 1600 millones de adultos con sobrepeso y 400 millones de adultos obesos en el mundo.

Prediccin 2015: 2300 millones de adultos con sobrepeso y 700 millones de adultos obesos en el mundo.

Fuente OMS: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/index/html

Por qu?
Alta incidencia de comorbilidades: enfermedad coronaria, HTA, dislipidemia, DM, apnea obstructiva del sueo.

Pacientes especiales sometidos a procedimientos quirrgicos con mayor frecuencia cada vez.

Qu es?

Qu es?
Acumulacin a anormal o excesiva de grasa. Generalmente se define la obesidad segn el ndice de masa corporal (IMC). Limitaciones.
Valor IMC (kg/m2) Definicin

18,5 - 25
25 - 30 30 - 40 40 - 50 >50

Normal
Sobrepeso Obesidad Obesidad Mrbida Obesidad Extrema

Qu es?
Otras definiciones: - Obesidad mrbida: 2x Peso Ideal - Parmetros antropomtricos: pliegues de grasa centrfuga (bicipital y tricipital) o centrpeta (subescapular y abdominal), la circunferencia braquial y el ndice adiposo muscular definido. - Patrn de distribucin: Indice cintura/cadera > 0,8 (androide).

Fisiopatologa

Fisiopatologa
Afecta el funcionamiento adecuado del organismo incluyendo sistemas cardiovascular y respiratorio, siendo los que ms afectan la morbimortalidad perioperatoria de los pacientes con obesidad mrbida.

Fisiopatologa
Cardiovascular: - Incrementa la frecuencia y severidad del sndrome metablico.

Fisiopatologa
Cardiovascular: - Hipertensin arterial: Incrementa 3 veces la prevalencia, comparado con pacientes delgados. - Enfermedad Coronaria: Clara asociacin obesidad enfermedad coronaria (sx metablico, HTA, arterosclerosis).

Fisiopatologa
Cardiovascular: - Falla cardiaca: Factor de riesgo independiente. Cambios estructurales (incremento dimensiones VI, alteracin en la relajacin del VI y la funcin sistlica). Por cada incremento de 1 kg/m2 en IMC aumenta el riesgo de ICC 5 y 7% en hombres y mujeres. Cor adiposum.

Fisiopatologa
Cardiovascular:
Obesidad

Aumento Vol. Circulante

Dilatacin Ventricular

GC: 20-30 cc/kg/grasa

HTA

Hipertrofia Ventricular Disminuye compliance y fx diastlica del VI.

Cardiomegalia

Disfuncin sistlica VI

ICC

Fisiopatologa
Cardiovascular: - Arritmias: Incrementa el riesgo, incluyendo FA, ectopia ventricular, y muerte sbita cardiaca. Anormalidades en repolarizacin cardiaca y en el sistema de conduccin.

- HTP: Aumento del volumen sanguneo pulmonar y la vasoconstriccin hipxica.

Fisiopatologa
Respiratorio: - Volmenes: Disminucin del volumen de reserva espiratorio (VRE) proporcional al sobrepeso, y disminucin de la capacidad residual funcional (CRF).
Disminucin CRF Disminucin CC y VC Alteracin V/Q Hipoxemia

Pobre tolerancia apnea

Fisiopatologa
Respiratorio: - Resistencia y compliance: Disminucin hasta 30% de la compliance total. Incremento de la resistencia pulmonar total.

- Intercambio gaseoso: Afectado por zonas de espacio muerto y por cortocircuito, significativo despus de la induccin anestsica.

Fisiopatologa
Respiratorio:

Fisiopatologa
Gastrointestinales: - Obesos sin sntomas de ERGE tiene gradiente de resistencia estmago y unin cardioesofgica similar a no obesos. No tienen residuo gstrico aumentado. Evidencia controversial. 75% > volumen gstrico y vaciamiento aumentado.

Fisiopatologa
Gastrointestinales: - Heptico: 90% cambios histolgicos, de stos, 33% hgado graso sin repercusiones funcionales. Elevaciones de la GPT que descienden con la prdida de peso.

Fisiopatologa
Endocrinas: - Glucemias elevadas incrementa demandas de insulina, con riesgo de insuficiencia pancretica y DM2. - Hiperglucemia induce hipertrigliceridemia con aumento de la liplisis y de la produccin de colesterol.

Condiciones Especiales

Condiciones Especiales
Apnea Obstructiva del Sueo (AOS) - 5% de pacientes con obesidad mrbida. - Implica colapso episdico y bloqueo de la VAS durante el sueo a pesar de esfuerzo respiratorio continuo. - Tres categoras: AOS, hipopnea obstructiva, y resistencia de la va area superior (VAS).

Condiciones Especiales
Apnea Obstructiva del Sueo (AOS)
Categora Apnea obstructiva Definicin Cese total del flujo de aire por 10 segundos o ms a pesar de esfuerzo ventilatorio contnuo 5 o ms episodios de apnea obstructiva por hora. Disminucin del 30-50% de flujo de aire por 10 segundos o ms. Ronquido durante el sueo con franca apnea o hipopnea sin desaturacin.

AOS Hipopnea obstructiva

Resistencia de la VAS

Condiciones Especiales
Apnea Obstructiva del Sueo (AOS) - Episodios de despertar frecuentes resultan en somnolencia durante el da. - Indice apnea/hipopnea (IAH)> 5 + hipersomnia sntomas: sndrome de apnea del sueo.

Condiciones Especiales
Apnea Obstructiva del Sueo (AOS) - Factores de riesgo: Gnero masculino, edad media y obesidad. - IAH>30: desaturacin rpida severa en la induccin. - IAH>30 + necesidad de CPAP>10 durante el sueo: ventilacin con mscara difcil.

Condiciones Especiales
Sndrome Hipoventilacin Obesidad (SHO) - Caracterizado: obesidad (IMC >30) + hipercapnia diurna (PCO2 >47) - Prdida de la respuesta a la hipercapnia. - Pickwick: obesidad, hipersomnia, hipoxia, hipercapnia, policitemia y falla VD.

Valoracin Preoperatoria

Valoracin Preoperatoria
Objetivos: - Valorar indicaciones y contraindicaciones del manejo quirrgico. - Realizar una completa evaluacin mdica, psicolgica y nutricional. - Tratar y optimizar las comorbilidades antes de la Qx. - Educar a los pacientes sobre las opciones de tratamiento y riesgos, y establecer expectativas realistas.

Valoracin Preoperatoria
Indicaciones Manejo Quirrgico:

Valoracin Preoperatoria
Va Area - Valoracin exhaustiva de la va area - Medicin de la circunferencia de cuello a la altura del cartlago tiroides. Riesgo aumentado si >43cm. - No se correlaciona directamente con IMC altos. - Mejores predictores: circunferencia cuello, gnero msculino y Mallampatti =>III.

Valoracin Preoperatoria
Cardiovascular: - Evaluacin de capacidad funcional como predictor. - EKG obesos > 30 aos y en comorbilidad cardiovascular. - Enfermedad cardiovascular conocida, CF pobre o cambios EKG deben ser valorados por cardiologa y definir necesidad de pruebas invasivas o no invasivas. - Tamizaje en asintomticos? - Estatinas.

Valoracin Preoperatoria
Respiratorio: - Tamizaje y diagnstico de AOS. - Inicio preqx de CPAP o BiPAP al menos 4 semanas: reduce hipercapnia, hipoxemia y vasoconstriccin pulmonar. - Tamizaje escala de sueo de Epworth >6 + ronquido= polisomnografa (75%) = 82% AOS

Valoracin Preoperatoria
Gastrointestinal: - EVDA preQx en pacientes con sntomas de reflujo, dispepsia o disfagia. - Alternativa tcnicas con contraste. - Tamizaje y tratamiento para H. pilory. - Pruebas funcin heptica y perfil lipdico. - Colecistectoma profilctica?

Valoracin Preoperatoria
Hipercoagulabilidad: - Obesidad es FR independente para eventos tromboemblicos. - Inicio profilaxis preqx, deambulacin temprana y HBPM hasta 10 das postQx. - Filtro de vena cava: estasis venosa, IMC >60, obesidad truncal, ETV previos, estado de hipercoagulabilidad conocido.

Valoracin Preoperatoria
Otros: - Valoracin psicolgica. - Valoracin nutricional. Prdida de peso preqx 5-10% disminuye dificultad tcnica y mejora pronstico.

Valoracin Preoperatoria
Escalas de Riesgo:

Farmacologa

Farmacologa
Factores que alteran farmacocintica/frmacodinamia en obesos mrbidos: - Incremento del GC - Incremento de la masa adiposa - Incremento del peso corporal magro - Incremento del volumen de lquido extracelular

Farmacologa
Incremento del GC - Afecta distribucin y dilucin del 1er minuto - Necesidad de aumentar dosis de algunos medicamentos para alcanzar concentraciones pico plasmticas. Incremento de la masa adiposa - El tej adiposo aumentado del obeso mrbido esta pobremente perfundido (5%vs 2% del GC) - Por eso el VD de los agentes lipoflicos no se incrementan proporcionalmente a la masa de tej adiposo.

Farmacologa
Incremento del peso corporal magro (PCM) - La relacin PCM/PCT es menor en obesos. - Incremento en la depuracin lineal con PCM, no con PCT. Incremento del volumen de lquido extracelular (LEC) - Debido al contenido de lquido del tej adiposo. - Incrementa el volumen de distribucin de sustancias hidroflicas.

Farmacologa

Farmacologa
Agente Tiopental Propofol Fentanil Remifentanil Dosis PCM Comentarios Por la relacin del PCM con el GC, y la concentracin plasmtica pico.

Bolo: PCM Igual al tiopental. Mantenimiento por PCT segn estudios Inf.: PCT que demuestran igual depuracin y VD. PCM PCM Bolo y mantenimiento. Mejor titulado a necesidad. Se correlaciona con VD y depuracin. [] aumentada de colinesterasa. Igual tiempo de inicio y recuperacin. Evitando sobredosificacin. Depuracin y VD sin cambios. Tiempo de recuperacin mayor a dosis usuales con PCT.

Succinilcolina PCT Rocuronio Vecuronio Cisatracurio Neostigmina PCI PCI PCM

Farmacologa
Inhalados No hay diferencias significativas o estudios concluyentes sobre la superioridad de algn agente (isofluorane, sevofluorane, desfluorane).

Manejo Intraoperatorio

Manejo Intraoperatorio
Monitoreo - Lnea arterial: Obesos mrbidos con enfermedad cardiovascular severa o en quienes sea tcnicamente difcil la toma de PANI.

- CVC: Pacientes con difcil acceso venoso. Pueden necesitar gua ecogrfica.
- CAP: Enfermedad cardiovascular severa (SHO con HTP y cor pulmonar) - Importante monitoreo de T y RNM

Manejo Intraoperatorio
Induccin - Potencial VAD: Pida ayuda. - Posicin en rampa: 30 - Despierto vs ISR - Fibrobroncoscopia Videolaringoscopia - Utilizacin de CPAP no invasivo o VPP intermitente en el periodo peri-intubacin.

Manejo Intraoperatorio
Ventilacin Mecnica - Realizacin de maniobras de reclutamiento alveolar postintubacin. Presin 40-55 cmH2O, 6 segundos, 3x, c/hora - Mantener PEEP 8-10 cm H2O - VT 6-10 cc/kg PCI con FR para mantener normocapnia. - Mantener FiO2 0,4 - 0,8

Manejo Intraoperatorio
Ventilacin Mecnica

Manejo Intraoperatorio
Mantenimiento Anestsico - TIVA vs General balanceada (Halogenado + Remifentanil) - Tcnica mixta: Dificultad tcnica para colocacin de catter peridural. - RNM con cisatracurio.

Manejo Intraoperatorio
Extubacin: - Despierto y obedeciendo rdenes. - Mantener posicin en rampa, reducir FiO2 a 0,4 si es posible, realizar maniobras de reclutamiento 10 minutos antes, mantener PEEP 10cmH2O hasta la extubacin. - Monitoreo estricto de la RNM.

Cuidados Postoperatorios

Cuidados Postoperatorios

Cuidados Postoperatorios
Analgesia: - Disminuye morbilidad POP. - AINEs coadyuvantes. - PCA vs Analgesia epidural continua.

Cuidados Postoperatorios
Prevencin Complicaciones Respiratorias - Incidencia atelectasias hasta 45% - Mantener posicin semisentada y realizar terapia respiratoria en POP inmediato. - CPAP no invasivo de forma temprana con PaFi < 300, mantenindola por periodos prolongados de tiempo. - Especial cuidado en pacientes con antecedente de AOS. - UCI: AOS severa o comorbilidades.

Cuidados Postoperatorios
Otros Cuidados - Prevencin de eventos tromboemblicos: uso de HBPM y movilizacin temprana. - Alteraciones endocrinas con aumento de hormonas contrarreguladoras, que estimulan glucogenolisis y resistencia a la insulina.

Conclusiones

Conclusiones
- La obesidad debe considerarse una enfermedad con repercusiones sistmicas, principalmente cardiovasculares y respiratorias, con una incidencia aumentada de importantes comorbilidades. - La valoracin preanestsica se debe centrar en la optimizacin de las comorbilidades, as como en la deteccin y estadificacin de los pacientes con AOS. - El manejo intraoperatorio implica un reto y un amplio conocimiento de los cambios en la fisiologa respiratoria y en la farmacologa de los pacientes obesos.

Gracias