EXPEDIENTE CLNICO

NOM-168

DR. ERNESTO MALDONADO FIGUEROA

El Expediente Clnico Lo conocido por todos, pero aplicado por muy pocos

ARCHIVO CLNICO ?

Cualquier situacin similar con algn hospital.. .. es mera coincidencia !!

EXPEDIENTE CLNICO

Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias. Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, en el cual se registrarn los aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico, estudios de laboratorio y gabinete.

EXPEDIENTE CLNICO

Usuario, a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestacin de servicios de atencin mdica. Los prestadores de servicios mdicos de carcter pblico, social y privado estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico en los trminos previstos en la presente Norma.

DATOS GENERALES DEL EXPEDIENTE CLNICO

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institucin a la que pertenece. En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario.

DATOS GENERALES DEL EXPEDIENTE CLINICO

Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin y del prestador de servicios mdicos, sin embargo, y en razn de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, debern conservarlos por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.

Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos: autoridad judicial, rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias.

DATOS GENERALES DEL EXPEDIENTE CLINICO

Las notas mdicas debern contener: nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, nmero de cama o expediente. Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado

DATOS GENERALES DEL EXPEDIENTE CLINICO

El empleo de medios magnticos, electromagnticos, de telecomunicacin ser exclusivamente de carcter auxiliar para el expediente clnico.
Las instituciones podrn establecer formatos para el expediente clnico, tomando como mnimo los requisitos establecidos en la presente Norma. El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalizacin.

DATOS GENERALES DEL EXPEDIENTE CLINICO

Aparte de los documentos regulados en la presente norma como obligatorios, se podr contar adems con: cubierta o carpeta, sistema de identificacin de la condicin del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisin, trabajo social, dietologa, ficha laboral y los que se consideren necesarios.

EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA

Historia Clnica:

Deber elaborarla el mdico y constar de: interrogatorio, exploracin fsica, diagnsticos, tratamientos, en el orden siguiente:

Interrogatorio.Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, antecedentes heredo familiares, personales patolgicos (incluido ex-fumador, ex-alcohlico y ex-adicto), y no patolgicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas.

EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA

Exploracin fsica Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), as como datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros. Teraputica obtenidos empleada y resultados

EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA

Diagnsticos o problemas clnicos. Nota de evolucin. Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente.

Describir lo siguiente:
Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones).

EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA

Signos vitales.

Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento.

Diagnsticos y tratamiento e Indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos, sealando como mnimo: dosis, va y periodicidad;

EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA

En el caso de control de embarazadas, nios sanos, diabticos, hipertensos, entre otros, las notas debern integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.

Nota de Interconsulta. La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar asentada en el expediente clnico.

EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA

Criterios diagnsticos : Plan de estudios, Sugerencias diagnsticas, tratamiento y nota de referencia/traslado.

De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber anexarse copia del resumen con que se enva al paciente; constar de: Establecimiento que enva, establecimiento receptor, resumen clnico, que incluir como mnimo: I. Motivo de envo. II. Impresin diagnstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones). III. Teraputica empleada, si la hubo.

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

Deber elaborarla el mdico y deber contener lo siguiente: Fecha y hora en que se otorga el servicio. Signos vitales. Motivo de la consulta. Resumen del interrogatorio. Exploracin fsica y estado mental en su caso. Diagnsticos o problemas clnicos. Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento.

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN

Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y deber contener como mnimo los datos siguientes: Signos vitales. Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental, en su caso. Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Tratamiento y pronstico.

REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL, TCNICO Y AUXILIAR

Deber elaborarse por el personal de turno, segn la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las rdenes del mdico y deber contener como mnimo:
Habitus exterior. Grfica de signos vitales. Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va. Procedimientos realizados y observaciones.

HOJA DE NOTIFICACIN AL MINISTERIO PBLICO.

En casos en que sea necesario dar aviso a los rganos de procuracin de justicia, la hoja de notificacin deber contener:
Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador. Fecha de elaboracin. Identificacin del paciente. Acto notificado. Reporte de lesiones del paciente, en su caso: Agencia del Ministerio Pblico a la que se notifica. Nombre completo y firma del mdico que realiza la notificacin. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica.

Puntos Crticos de la NOM-168

Desconocimiento de la NOM 168

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Extravo de Expediente

Notas de Evolucin y Notas de Egreso sin firma

Falta de calidad u omisin de los registros de enfermera

Letra ilegible, tachaduras y Enmendaduras, abreviaturas

Ausencia del consentimiento Informado

Notas de enfermera sin registro de constantes vitales y sin registros de cambios de turno

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Expediente Clnico Incompleto y desordenado

NOTA DE NUTRICIN

Debe ser accesible a todo el personal mdico y redaccin ordenada.

Slo es la evaluacin, NO incluye recomendaciones. Integrar los en orden

FORMATO SOAP

4 elementos: informacin subjetiva, informacin objetiva, anlisis y plan de intervencin.

S
Sntomas, todo lo que refiere el paciente No se puede evidenciar

O
Signos, informacin clnica recolectada No se da diagnstico slo datos

A
Anlisis de la informacin Debe tener orden y ser integrado

P
* Identifica objetivos y metas * Incluye indicaciones teraputicas

EJEMPLO

Paciente femenino de 21 aos de edad, refiere estreimiento y presenta distensin abdominal. Su dieta no cumple con las caracetersticas de la dieta correcta al no ser variada, completa ni suficiente (R24hrs). De complexin pequea (ancho de codo) y bajo peso de acuerdo a lo esperado (IMC). Presenta un porcentaje de masa grasa aceptable con una deficiencia de 2.71 kg de grasa contra el percentil 50, con distribucin ginecoide y sin riesgos para su salud. Su masa muscular es baja contra lo esperado para su edad, refleja depleciacin y riesgo de desnutricin (cAMB, CB). Inicia dieta alta en fibra, baja en irritantes y consumo diario de 2 L. de agua.

GRACIAS