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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON ALTERACIONES PANCREATICAS

ROSARIO GARCIA DELGADO ENF. ESP. CUIDADO INTENSIVOS

PANCREATITIS AGUDA

Inflamacin aguda de una glndula pancretica previamente sana, por una inadecuada activacin intracelular de las enzimas pancreticas y, que si el paciente sobrevive al brote, cura sin secuelas.

ETIOLOGA

Litiasis biliar
30-75% Mujeres > 60a 85-95%

Alcoholismo
Hombres

Idioptica
Nios

(20%) .....Microlitiasis???

traumatismos enfermedades sistmicas

Hipertrigliceridemia. Post-ERCP o post-IQ ( estmago, via biliar)

Obstruccin del conducto pancretico ( tumores, pncreas divisum o anular).


Frmacos ( azatioprina, clortiazida, estrgenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas, penicilina.). Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV, cndida, ascaris, Schistosoma,..) Hiperparatiroidismo.

DIAGNSTICO CLNICO

Dolor (85-100%) -Inicio sbito (ingesta o abuso alcohol) epigstrico, irradiado a ambos hipocondrios y a la espalda, difuso. Nuseas y vmitos (54-92%) Distensin abdominal (paresia intestinal) Exploracin fsica: Fiebre, taquicardia, taquipnea, derrame pleural, ictericia, hipotensin, shock, equimosi (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

DIAGNSTICO BIOQUMICO

Leucocitosis Elevacin GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar) Disminucin del calcio (formas necrohemorrgicas) Elevacin niveles sricos de enzimas pancreticos : Amilasa >3 veces el valor normal Muy sensible, poco especfico. 6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Despus se puede detectar en orina. Lipasa Ms especfico, dura 3-5 das TAP (pptido activador tripsingeno) Marcador ms precoz que la amilasa Poco disponible en laboratorios, se est promoviendo deteccin urinaria. UCIAS TAUL: perfil hemiabdomen derecho

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Perforacin vscera hueca Colecistitis aguda Isqumia mesentrica Embarazo ectpico IAM Apendicitis Diverticulitis

SIGNOS DE GRAVEDAD
CLNICOS
Taquicardia, Hipotensin Insuf. respiratoria y/o renal CID, shock Signos de Cullen y Turner Peritonitis

BIOQUMICOS
Amilasa/Lipasa Marcadores imflamatorios: TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ), PMN elastasa, procalcitonina Proteina C reactiva(PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico 48-72h) PCR > 150 mg/L (48h) VPP 67% / VPN 86% Hemoconcentracin Htc >44% y no Necrosi y FMO 24h

Mayor mortalidad Edad Obesidad Hiperlipidemia

EVALUACIN RADIOLGICA

Radiografia simple abdomen Estudios baritados Radiografia de trax Ecografia abdominal TC abdominal RM abdominal Angiografia y/o embolizacin

EVALUACIN RADIOLGICA

Radiografia simple abdomen y estudios baritados


Valoracin complicaciones tardas ( efecto masa pseudoquistes, estenosis, ...). No tiles en la fase inicial de la enfermedad

Radiografia de trax
Rx trax patolgica al inicio ( derrame pleural o afectacin alveolar).

EVALUACIN RADIOLGICA

TC abdominal.

Angiografa +/- embolizacin.

Diagnstico y evaluacin de las PA. Deteccin de complicaciones. Gua de procedimientos intervencionistas. Evaluacin y tratamiento de las complicaciones vasculares.

RM abdominal.
Alternativa al TC.

ndice de severidad por TC


Balthazar 1994

A Pncreas normal B Aumento de tamao focal o difuso del pncreas. C Inflamacin del pncreas y/o grasa peri/pancretica D Coleccin pancretica NICA. E 2 o ms colecciones peripancreticas y/o gas retroperitoneal

Inflamacin pancretica

Puntos

0 1 2 3 4

Necrosis pancretica
No necrosis < 30 % 30-50 % > 50 %

0 2 4 6

MANIFESTACIONES MORFOLGICAS

Pncreas normal o de tamao Inflamacin peripancretica

Aparicin de lquido abdominal

40%
TC: Lquido sin cpsula delimitado por el espacio anatmico donde se encuentra (peripancretico, pararenal
anterior y saco menor)

Absceso

Coleccin de pus circunscrita TC: coleccin lquida con paredes +/-gruesas que captan contraste ev CON o SIN gas en su interior.

> 4 semanas
DX: Puncin aspiracin

Tratamiento: Drenaje percutneo

TRATAMIENTO

Aporte hemodinmico Tratamiento dolor Prevencin infeccin Aporte nutricional Tratamiento endoscpico Tratamiento quirrgico Tratamiento percutneo

TRATAMIENTO
Aporte hemodinmico

Reposicin agressiva de volumen :4-6 L/dia Prevenir hemoconcentracin Necrosis

TRATAMIENTO
Tratamiento dolor

Inicialmente pauta AINEs:


Paracetamol 1 gr/8h Nolotil 2 gr/h

Si insuficiente

Morfina bolus / PCA / perfusi

MRFICOS:

No evidencia presin esfnter Oddi

TRATAMIENTO
Prevencin infeccin ???

INFECCIN NECROSIS (30%) PA Grave


Principal causa de morbimortalidad. Aparicin tarda ( 2-3 semanas).

BGN, stafilococo, hongos.


ATB que penetren en tx pancretico:imipenem, cefalosporinas 3, quinolonas.
SOLO SI NECROSIS

Exploracin Fsica:
Taquicardia, hipotensin
Abdomen distendido, ausencia RHA Dolor en epigastrio

Ascitis (10%)
Signo Cullen Signo Turner

Lesiones cutneas
Atelectasias o derrame pleural

Datos de Laboratorio:
Leucocitosis
Hto elevado Hiperglucemia

Hiperbilirrubinemia
Fosfatasa alcalina,

gammaglutamiltranspeptidasa y transaminasas elevadas Hipocalcemia (3-30%)

Datos de Laboratorio:
Enzimas pancreticas: Amilasa: 2-3 veces valor normal Isoenzimas de la amilasa: (P y S), (P1,P2 y P3) (S1,S2 y S3) Lipasa Tripsina y elastasa, requieren largo perodo de incubacin de la muestra

Tcnicas de Imagen
Rx simple abdomen:

Imgenes clcicas Asas centinela Signo de amputacin del colon Derrame pleural Atelectasias laminares

Rx torax:

CRITERIOS DE RANSON

EN PRIMERAS 48h
AL INGRESO

Edad >55 aos Leucocitosis>16000/ml Hiperglucemia>200 LDH en suero>400 UI/L GOT en

suero>250UI/L

Descenso Hto>10% Dficit de lquidos> 6 l Hipocalcemia < 8 mg% Hipoxemia PO2< 60 Aumento de BUN > 5 Dficit de bases > 4

TTO Medidas generales

Mantencin de funciones vitales

Mantencin de la volemia. Mantencin de la funcin cardiovascular. Apoyo ventilatorio. Prevencin del tromboembolismo. Recuperacin y mantencin de la coagulabilidad Aporte nutricio

TTo - Dolor
Meperidina 75-125 mgr / 4-6 horas sc Metamizol 1-2 gramos cada 8 horas iv.

Metroclopramida iv cada 6-8 horas

TTo Nauseas, Vomitos, Hipo

TTo glucosa y electrolitos


Hiperglucemia : Insulina en funcin de cifras de glucemia cada 6 horas. Hipocalcemia: perfusin IV de solucin de gluconato clcico al 10% Hipomagnesemia: sulfato magnsico VP

Complicaciones pancreticas
Necrosis. Absceso. Pseudoquiste. Hemorragia. Obstruccin coledociana. Fstula pancretica.

CUIDADOS DE ENFERMERIA ALTERACIONES PANCREATICAS

Dolor epigstrico, sensibilidad abdominal Nuseas, vmito Shock, deshidratacin Fiebre, taquicardia Ictericia Defensa abdominal Hiperglucemia Hipocalcemia

CUIDADOS DE ENFERMERIA ALTERACIONES PANCREATICAS

Dficit de lquidos: sustitucin de lquidos hidratantes, albmina, sangre o plasma, electrolitos. Inhibicin de la actividad pancretica: dieta absoluta, aspiracin nasogstrica, anticidos, bloqueadores de los receptores de la histamina. Dolor: clorhidrato de meperidina. Metas teraputicas: disminuir las secreciones del pncreas, permitir que el pncreas est en reposo, prevenir y tratar las complicaciones y controlar el dolor.

CUIDADOS DE ENFERMERIA ALTERACIONES PANCREATICAS

Metas teraputicas: Permitir que el pncreas est en reposo a travs de medidas que disminuyan la estimulacin de las secreciones exocrinas (disminuir la estimulacin del nervio vago y, por consiguiente, disminuyen la secrecin de cido clorhdrico y de enzimas pancreticas al igual que las secreciones de lquidos y electrolitos estimuladas por la secretina, la gastrina y la CCQ). Prevenir y tratar las complicaciones Controlar el dolor

CUIDADOS DE ENFERMERIA ALTERACIONES PANCREATICAS

Desarrollo del dolor y el vmito. Analgesia utilizada. Uso del cualquier medicamento, alcohol y remedios caseros. Patrones de ingestin de alimentos. Signos de ascitis, dimetro abdominal, ruidos intestinales, sensibilidad, masa. Deshidratacin ?? Hipocalcemia ?? Estado mental Peso corporal Signos vitales Ruidos respiratorios

CUIDADOS DE ENFERMERIA ALTERACIONES PANCREATICAS

Diagnsticos de enfermera
Dolor Dficit de volumen de lquidos Dficit de autocuidado: Alteracin de la nutricin: por defecto Dficit de conocimiento

CUIDADOS DE ENFERMERIA ALTERACIONES PANCREATICAS

Intervenciones de enfermera Objetivos: Comodidad. Equilibrio hidroelectroltico normal. Autocuidado. Control del alcoholismo. Apoyo psicolgico. Comprensin el tratamiento. Monitorizar hipocalcemia: Alivio dolor: meperidina, posicin sedente con el tronco flexionado o en decbito lateral con las rodillas flexionadas sobre el abdomen. Evitar complicaciones: administrar segn prescripcin insulina, calcio, antibiticos, vitamina K.

CUIDADOS DE ENFERMERIA ALTERACIONES PANCREATICAS

Intervenciones de enfermera Dieta absoluta. Tratamiento de deshidratacin, hipovolemia o shock. Monitorizar la ingestin y eliminacin cada 1 a 4 horas. Monitorizar los niveles elevados de glucosa,, y el aumento del dimetro abdominal. Estimular la respiracin profunda.

CUIDADOS DE ENFERMERIA ALTERACIONES PANCREATICAS

Intervenciones de enfermera Postoperatorio: malnutricin, complicaciones postoperatorias (hemorragias, fstulas, fugas anastomticas, infeccin) y trastornos metablicos. Los shocks hemorrgico e hipovolmico pueden conducir a fallo renal, cuidado de drenajes. Ojo fstulas: digestin de la piel y de los tejidos subyacentes por parte de las enzimas pancreticas.

GRACIAS.

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