Elemente Generale

Definiţie
• Boală infecto-contagioasă • Boală endemică • Produsă de Mycobacterium tuberculosis (bacilul

Koch)
• Granuloame + inflamaţie + distrucţie • Pulmonară, rareori extrapulmonară • Evoluţie cronică, consumptivă şi deseori fatală

Situatii clinice
• Tuberculoza infectie
– Contact anterior cu BK – Indivizi aparent sanatosi – Tratament ?
• Tari cu incidenta scazuta:
– Infectare recenta = tratament profilactic

• Tari cu incidenta crescuta
– Copii <5 ani – Infectati recent ?

• Imunosupresie
– HIV – in toate cazurile (+ preventie secundara)

• Tuberculoza boala

Epidemiologia tuberculozei .

antituberculos . la care se decide initierea trat. fara manifestari clinice. de un medic. Rx sau bacteriologice • Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul organismului • Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata bacteriologic / dg.Definitii • Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB.

in primii 2 ani) – perioada de latenta indelungata .10% dintre persoanele infectate fac boala in decursul intregii lor vieti (max.Epidemiologie • Tuberculoza = boala infecto-contagioasa – cea mai raspandita la om – cea mai persistenta • Endemie – infectiozitate redusa – imunitate relativa .

000 locuitori .000 locuitori • Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100.Morbiditatea TB • Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori • Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100.

000 decese Statele din Est +++ Romania ≈ 110 cazuri /100.000 .Incidenta • • • • • • • • • • O treime din populatia mondiala infectata Aproape 9 milioane de cazuri anual Aproape 4 milioane de cazuri pozitive microscopic Sub diagnosticare 50 % !!!!!! Peste doua millioane de decese anual (≈ 3 mil !!!) Rate de crestere a incidentei in scadere DAR 1% de cauze in plus fiecare an 450.000 cazuri in zona europeana 70.

Incidenta TB in lume in 2002 .

8 53.7 400 300 200 100 0 1950 1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003 184.1 110 61 55.4 152.2 70 102.9 134.6 121.Incidenta TB in Romania %000 600 500 492.1 142.6 .2 135.

Incidenta TB • Conform OMS. dupa Kazakstan si Kyrgystan • Incidenta este mai crescuta la: – barbati – grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani . Romania ocupa locul 3 in regiunea Europa.

2 6.7 3.5 2000 .7 4.Mortalitatea prin TB in Romania %000 200 150 100 180.3 9.5 6.9 50 0 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 35.9 11.1 24 18.2 44.

Co-infectia HIV-MTB • Infectia HIV – cel mai mare factor de risc pentru progresia infectiei latente spre TB activa – Infectati MTB ce se infecteaza HIV – risc de 8-10% pe an de a face TB activa – Infectati HIV ce se infecteaza MTB – risc si mai mare de a face TB activa – Riscul creste odata cu scaderea CD4+ – Forme diseminate la cei cu CD4+<100 cel/mm3 .

avium-intracellulare). africanum – rar (Africa Centrala si Occidentala) • Alte micobacterii: – patogene: M. leprae (lepra) – conditionat patogene: M. bovis – rar (transmitere digestiva) – M. complexul MAI (M.Etiologie • Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB): – M. tuberculosis – M. kansasii. M. scrofulaceum. etc. – saprofite .

Caractere MTB • Rezistent la colorare / decolorare – (bacili acid-alcoolo-rezistenţi = BAAR) – Caracteristica data de compozitia peretelui celular • Creştere lentă – timp de generaţie de 18-24 h – 3 săptămâni pe medii solide de cultură – 1-2 săptămâni pe medii lichide • Obligatoriu aerob • Parazit intracelular facultativ • Distrus de radiatiile ultraviolete .

Transmiterea tuberculozei -sursa de infectie• Bolnavii cu TB pulmonară. în special cei cu microscopie pozitivă • Contagiozitatea sursei: – densitatea bK in sputa (M+ >>> M-) – frecventa tusei • Contagiozitate mai scazuta decat alte boli cu transmitere aeriana (Gripa !!!!) • Contagiozitate nula in formele extrapulmonare (daca nu au atingere pulmonara) .

Transmiterea tuberculozei
Bolnavi cu TB pulmonara tuse, stranut, vorbire

picaturi mici
nuclei de picatura Gazda sanatoasa

Ciclul de transmitere a tuberculozei
Tuberculoza extrapulmonara M-

Indivizi neinfectati

Indivizi infectati

Tuberculoza pulmonara

M+

Indivizi infectati

Riscul de infectie
• densitatea surselor de infectie (TBP/M+) • durata si proximitatea contactului cu sursele
– virulenta tulpinilor de bK – rezistenta indivizilor la infectie

corect si complet al surselor de infectie • Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie .Scaderea riscului de infectie • Tratamentul precoce (= depistarea precoce).

000 loc) 2000 – 8000 infectie TB recenta 1-7 ani 200 infectie HIV 3500 – 14000 toxicomanie iv + infectie HIV 4000 – 10000 toxicomanie iv fara HIV silicoza anomalii Rx sechele TB insuficienta renala diabet zaharat subponderal absenta factorilor de mai sus 1000 3000 – 7000 200 – 400 400 – 900 300 200 – 260 100 .Riscul de boala la infectati TB Factor de risc infectie TB recenta (< 1 an) Incidenta TB (la 100.

Scaderea riscului de boala la infectati • Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie) • Vaccinarea BCG .

Infectia tuberculoasa Inhalarea particulei infectante Multiplicarea MTB .

Infectia tuberculoasa meninge varfuri pulmonare ficat. splina corticala renala ganglioni oase. articulatii Diseminare hematogena .

Evolutia primoinfectiei • Reducerea treptata a populatiei micobacteriene – eliminare completa – persistenta unor bacili dormanti • Rezorbtia focarelor inflamatorii. uneori precedata de necroza cazeoasa • Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare .

urmata de dezvoltarea bolii – dominant in tarile cu endemie mare .mecanisme • Evolutie in continuarea primoinfectiei – rara • Reactivare endogena = multiplicarea MTB pornind de la bacilii dormanti – dominant in tarile cu endemie scazuta • Reinfectie exogena = o noua infectie la o persoana anterior infectata.Tuberculoza boala .

Metode de diagnostic • Examenul bacteriologic • Examenul histopatologic • Testarea cutanata tuberculinica .

Examenul bacteriologic • Microscopie optica (evidentierea BAAR) – Sensibilitate 10000 bacili / ml • Cultura micobacteriilor si identificarea speciei – Metoda de electie – Sensibilitate 100 bacili / ml • Inocularea la cobai – Costisitoare. doar in cercetare – Sensibilitate 1-10 bacili / ml . lenta.

pericardic Lichid cefalorahidian Lichid articular Urina Fragmente bioptice .Probe clinice • TB pulmonara (contaminate) – Sputa spontana sau indusa cu aerosoli – Mai rar alte • TB extrapulmonara (sterile) – – – – – Lichid pleural. peritoneal.

Examenul microscopic Coloratia Ziehl-Neelsen • Standard • Relativ laborioasa (in special citirea lamelor) .

.

Rezultate semicantitative
Numar BAAR absenti 1-9 BAAR / 100 campuri 10-99 BAAR / 100 campuri 1-9 BAAR / 1 camp  10 BAAR / 1 camp Rezultat negativ nr. exact BAAR + ++ +++

Marire 1000x (obiectiv cu imersie)

Examenul microscopic
Coloratii fluorescente • Rapide

• Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N

Lowenstein-Jensen – Standard – Crestere in 4-6 saptamani • Medii lichide – Rapide (incepand de la cateva zile) – Mult mai scumpe .Cultura micobacteriilor • Metoda standard de diagnostic al TB • Medii solide. de ex.

.

costisitoare.Testarea sensibilitatii • Dificila. grevata de erori • Rezistenta MTB la antituberculoase este definita cantitativ (> 1% bacili rezistenti) • Este obligatorie: – Pentru izoniazida si rifampicina – La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta initiala .

laringe.Examenul histopatologic Probe clinice • Fragment pleural (biopsie pe ac. mai rar toracoscopica) • Ganglion • Fragment pericardic sau peritoneal • Os sau membrana sinoviala • Perete bronsic. plaman • Rar alte .

.

.

.

Testarea cutanata tuberculinica • = injectarea strict intradermica de antigene din MTB (denumite PPD = derivat de proteina purificata) • ce provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata • ce consta in acumularea locala de limfocite si macrofage • exprimata macroscopic printr-o induratie la locul injectarii .

Intradermoreactia (IDR) la tuberculina .

Rezultate • Pozitiva (infectie tuberculoasa) •  10 mm •  5 mm la cei infectati HIV • Negativa (absenta infectiei tuberculoase) • < 10 mm • < 5 mm la infectati HIV .

Rezultate la testari succesive • Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanate la tuberculina – Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta • Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a diametrului reactiei cutanate la tuberculina – Semnificatie incerta .

Rezultate false • Fals pozitive – Vaccinare BCG – Contact cu micobacterii atipice • Fals negative – Erori de tehnica – Sarcoidoza activa. infectii virale acute (oreion). infectia HIV – Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv corticoterapia) – Faza initiala a infectiei tuberculoase . boli hematologice maligne. vaccinari antivirale cu virus viu.

where facilities and resources are available.Stadards of diagnosis • All persons with otherwise unexplained productive cough lasting o2–3 weeks should be evaluated for TB • All patients (adults. adolescents and children who are capable of producing sputum) suspected of having pulmonary TB should have at least two. and preferably three. sputum specimens obtained for microscopic examination. at least one early morning specimen should be obtained • For all patients (adults. adolescents and children) suspected of having extrapulmonary TB. appropriate specimens from the suspected sites of involvement should be obtained for microscopy and. for culture and histopathological examination • All persons with chest radiographic findings suggestive of TB should have sputum specimens submitted for microbiological examination . • When possible.

and lack of response to a trial of broad-spectrum antimicrobial agents. and mediastinal or hilar lymph node) TB in symptomatic children with negative sputum smears should be based on the finding of chest radiographic abnormalities consistent with TB and either a history of exposure to an infectious case or evidence of TB infection (positive tuberculin skin test or interferon gamma release assay). For such patients. if facilities for culture are available. chest radiography findings consistent with TB. they should be avoided). pleural. • In persons with known or suspected HIV infection. or induced sputum) for culture . and thus may cause transient improvement in persons with TB. For such patients.• The diagnosis of sputum smear-negative pulmonary TB should be based on the following criteria: at least three • negative sputum smears (including at least one early morning specimen). pulmonary. gastric washings. if facilities are available. (Since fluoroquinolones are active • against M.e. tuberculosis complex. sputum specimens should be obtained (by expectoration. the diagnostic evaluation should be expedited • The diagnosis of intrathoracic (i. sputum cultures should be obtained.

Tuberculoza copilului .

Tuberculoza la copil • Suspiciune in fata unui context sugestiv: – copil din focar de tuberculoza – copil simptomatic • Mai multe fenotipuri clinice • Suspiciune sustinuta de IDR si de examenul radiologic • Confirmata rar prin examen bacteriologic .

Primoinfectia tuberculoasa • Asimptomatica in majoritatea cazurilor • Trece neobservata • Diferita de tuberculoza boala .

Tuberculoza pulmonara primara • Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice • 10% din cazurile de primoinfectie • Mai frecventa sub varsta de 5 ani .

letargie • Manifestari cutaneo-mucoase: – Eritem nodos – Conjunctivita flictenulara .Tuberculoza pulmonara primara: simptomatologie • Simptome generale: – – – – Febra usoara Scadere ponderala Apatie/indiferenta Rar febra inalta.

uneori izolata • Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu sau lingula) .Tuberculoza pulmonara primara: tablou radiologic • Complex primar tipic: – Opacitate alveolara acinara (3-10 mm) – Adenopatie hilara si/sau mediastinala.

Tuberculoza pulmonara primara: diagnostic • • • • Context epidemiologic IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ) Anomalii radiologice compatibile Eventual endoscopie: confirma adenopatia Atentie la diagnosticul deferential al adenopatiei cu hipertrofia de timus (la copiii sub 2 ani) si limfomul malign! .

vindecare chiar in absenta tratamentului • Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada de latenta variabila .Tuberculoza pulmonara primara: evolutie • De obicei evolutie benigna.

Tuberculoza pulmonara primara: complicatii • Complicatii locale imediate: – Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie – risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici – Tuberculoza pulmonara cavitara primara – necroza la nivelul condensarii pulmonare • Complicatii locale tardive: – Bronsiectazii – Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin compresia adenopatiei calcificate) – Hemoptizie .

Tuberculoza pulmonara primosecundara • Rar la copilul mic • La adolescent sau copilul mare in conditii de malnutritie • Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la adult • Confirmare prin examen bacteriologic al sputei. aspiratului bronsic sau gastric • Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult .

Tuberculoza extrapulmonara: forme grave • Meningita tuberculoasa • Tuberculoza miliara .

fund de ochi: tuberculi coroizi • LCR: nr. moderat crescut de celule.Meningita tuberculoasa • Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult: – Debut insidios si nespecific. ulterior cefalee si varsaturi – Uneori coma si rigiditate a membrelor • Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau imagine miliara • Ex. culturi deseori pozitive pentru BK . predominenta limfocite.

Meningita tuberculoasa • Diagnostic suspectat in: – Context epidemiologic – Neconfirmarea altei etiologii a meningitei – Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent) • Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul culturilor) .

diaree • dispnee. uneori insuficienta respiratorie • Radiografie toracica: aspect de milira  adenopatie • Fund de ochi si LCR: semne de diseminare • IDR rareori pozitiva . cianoza.Tuberculoza miliara • Simptome: – Debut in primele saptamani de la primoinfectie – Forma severa de boala: • febra inalta • varsaturi.

Tuberculoza miliara: diagnostic • Suspiciune in caz de: – – – – Context epidemiologic Rx toracica: miliara Excluderea altor cauze de miliara febrila IDR pozitiva • Tratament instituit rapid .

Alte forme de tuberculoza extrapulmonara • Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil • Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor • Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita .

autolimitativa • Risc de dezvoltare a bolii ulterior • Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav in absenta tratamentului .Concluzii • Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic • Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a bacililor • Evolutie frecvent benigna.

Tuberculoza pulmonară (TBP) a adultului .

Tuberculoza pulmonară a adultului • Importanţă: – Cea mai frecventă manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri) – Sursă de infecţie • Localizare pulmonară izolată. rareori diseminare • Diagnosticul precoce + tratamentul corect şi complet = cea mai eficientă profilaxie a tuberculozei în comunitate .

Manifestări clinice .Debut Insidios Manifestări generale Simptome respiratorii Pseudogripal Acut Pseudopneumonic Hemoptizie Asimptomatic Imagine radiologică patologică .

Manifestări generale • Astenie fizică • Anorexie • Scădere ponderală (semnificativ > 10% din masa iniţială) • Transpiraţii • Ascensiune termică variabilă (posibil absentă) • Amenoree nejustificată (femei) .

Simptome respiratorii • Tuse persistentă (peste 3 săptămâni) = simptomul central • Expectoraţie mucoasă / mucopurulentă. posibil absentă • Hemoptizie (uneori inaugurală) – desori mică (spute hemoptoice) – rareori masivă (ameninţătoare de viaţă) .

Examen fizic toracic • Frecvent sărac • Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante) • Sindrom de condensare – rar • Suflu amforic – excepţional (cavernă situată superficial) .

Manifestări clinice • nespecifice • uneori absente • tusea persistentă = cel mai important semn de apel pentru tuberculoza pulmonară .

Radiografia toracică • Element central în diagnosticul tusei persistente • NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv • Element de orientare diagnostică .

rareori multiple .Leziuni radiologice • Opacităţi de tip alveolar (condensări acinare) – Mărime diferită (subsegmentare  lobare) – Omogene sau neomogene (zone transparente în interior) • Imagine cavitară – – – – Pereţi relativ subţiri Fără nivel lichidian +/-bronhie de drenaj Unică.

Imagine cavitara .

Forma extensiva (“bronhopneumonica” .

stabil în timp (tuberculom) . uneori calcificat.Leziuni radiologice nodulare • Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogenă • Noduli acinari (4-10mm) – uneori confluenţi (dimensiuni de câţiva cm) = diseminare bronhogenă • Macronodul (>10mm).

Tuberculom .

Alte leziuni radiologice • Sechele: – Complex primar calcificat – Fibroză localizată – Fibroză extinsă (fibrotorax) • Complicaţii – pneumotorax / piopneumotorax – pleurezie de însoţire .

noduli. leziuni fibroase) • Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii plămâni) • Dinamică lentă în timp a leziunilor .Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei • Localizarea leziunii principale cu precădere în: – Segmentele apical şi posterior ale lobului superior – Segmentul apical al lobului inferior • Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie (cavitati.

ECG.Dx diferenţial . normală Astm bronşic Patologie ORL Boala de reflux gastroesofagian Bronşiectazii Bronhoree purulentă Exacerbări infecţioase Tuse > 3 săptămâni Dispnee progresivă Sindrom obstructiv Bronşită cronică / BPOC Istoric de fumat Rx +/.bronhoscopie sugestive Expunere profesionala. imagine Rx Semne clinice. EcoCG Neoplasm bronhopulmonar Pneumoconioză Stenoză mitrală / IVS .tuse persistentă Rx.

Dx diferenţial .imagine cavitară Debut insidios Tuse şi expectoraţie cronică Spută fetidă Rx: imagine hidroaerică Istoric de fumat Rx: cavitate cu perete gros Frecvent adenopatii Istoric de vomică cu lichid clar Rx: cavitate cu perete subţire Membrana proligeră Abcesul pulmonar Cancerul pulmonar Chistul hidatic .

Dx diferential condensare acinara Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie diagnosticul diferential al oricarei pneumonii cu evolutie necorespunzatoare sub tratament antibiotic !! .

Diagnostic TB pulmonara Decizia administrarii tratamentului antituberculos – argumente: • Epidemiologice • Clinice • Radiologice • Microscopia sputei –  2 esantioane pozitive –  un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil – Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia unui pneumolog) .

in absenta unuui diagnostic alternativ .Diagnostic TB pulmonara Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara : • Cultura pozitiva a sputei • Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament.

Evoluţia bolii • In absenta tratamentului corect: – Agravare progresiva cu extensie lezionala – Frecvent deces – Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie) • Sub tratament corect – – – – Resorbţia lentă a infiltratelor Reducerea în dimensiuni şi închiderea cavităţilor Fibroză localizată Oprirea eliminarii de bacili .

Complicaţii în cursul tratamentului • Hemoptizie (masivă) – eroziunea unui perete arterial bronşic • Pneumotorax – ruperea unei cavităţi în spaţiul pleural (piotorax) • Pleurezie de vecinătate .

Sechele şi complicaţii tardive • Hemoptizie – ruperea anevrismelor cicatriceale • Bronşiectazii secundare  Hemoptizii  Infecţii recurente • Insuficienţă respiratorie cronică  Distrucţie parenchimatoasă întinsă  Fibroză pulmonară secundară • Aspergilom în cavitatea restantă (hemoptizii) .

Tuberculoza extrapulmonară (TBEP) .

Tuberculoza extrapulmonară • Reprezintă 1/6 din cazurile de tuberculoză (la HIV–) • Cuprinde toate localizările – exceptând plămânul • Mai frecventă la infectaţii HIV • Origine – focarele de diseminare hematogenă • Leziuni paucibacilare • Diagnostic pozitiv: bacteriologic şi/ sau histopatologic .

Tuberculoza diseminată (septicemie TB) • Cuprinde: – Tuberculoza miliară acută şi cronică – Tuberculoza diseminată areactivă • Formă gravă de tuberculoză (mortalitate ridicată) • Frecvent IDR la PPD este negativ – nu exclude diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv) .

splină • Uneori: măduvă osoasă. sistem nervos central. seroase. rinichi.Tuberculoza miliară • Cea mai frecventă formă de TB diseminată • Leziuni active mici (<3mm) răspândite în întregul organism • Frecvent: plămân. ficat. suprarenale • Granulie – afectare difuză (nu predominent pulmonară) .

Tuberculoza miliară acută • Copil şi adult tânăr (posibil la orice varsta) • Rapid progresivă • Fatală în absenţa tratamentului • Mortalitate crescută (28%) în ciuda tratamentului corect .

scădere ponderală • Tuse seacă • Dispnee progresiva → detresă respiratorie • Examenul fizic: tahicardie.Tuberculoza miliară acută . anorexie.manifestări clinice • Simptome generale – domină tabloul clinic: – – – – – febră 38-40°C. splenomegalie . hepatomegalie. astenie fizică intensă. frisoane.

Radiologic .

Diagnostic pozitiv . LBA) sunt paucibacilare • Examen bioptic: – Biopsie pulmonară transbronşică – dificil de efectuat – Biopsie hepatică .dificil • Secretiile respiratorii (sputa.nespecifica – Biopsie de măduvă osoasă – deseori diagnostica ! Prag mic de suspiciune diagnostică – dat de gravitatea bolii .

carinii • Carcinomatoza miliară • Pneumonita de hipersensibilitate • Sarcoidoza . aureus – Pn.Diagnostic diferenţial • Alte cauze infecţioase: – Citomegalovirus – S.

frecvent postmortem • Diagnostic diferenţial – alte boli cu afectare interstiţială . sindrom consumptiv • Rx.Tuberculoza miliară cronică • Vârstnici • Formă clinică insidioasă • Clinic: febră. imagine miliară • Diagnostic pozitiv dificil.

Tuberculoza diseminată areactivă • Formă clinică insidioasă. rara • Frecvent la imunodeprimaţi • Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili. fara formare de granuloame • Clinic: evoluţie fulminantă sau cronică • Evoluţie nefavorabilă in ciuda tratamentului eficient .

Meningita tuberculoasă
• Origine: focare de diseminare hematogenă din cursul primoinfecţiei • Apare in prima copilărie • Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare

Manifestări clinice
• Debut subacut • Iniţial: - febră şi alterarea stării generale - iritabilitate/ astenie fizică - cefalee - +/- vărsături • Ulterior: - alterarea stării de conştienţă - redoarea cefei - semne de paralizie a nervilor cranieni • Tardiv: - fotofobie - poziţie antalgică fetală - comă

Investigatii
• Rx variabila: - normală - imagine miliară - aspectul leziunii primare

• IDR la PPD negativă (se pozitivează in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv) • Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Examenul LCR (punctie lombara) • Clar/ opalescent • Presiune crescută • Glucoză scăzută (< 40 mg/dl) • Proteine crescute (0. predominenţa limfocitelor • BAAR -. deseori + în cultură • Diagnostic molecular (PCR) .în microscopie.6-2 g/dl) • Celularitate crescută.

Diagnostic pozitiv ! De probabilitate – tratamentul se instituie rapid • Vârsta < 5 ani • Copii nevaccinaţi BCG • Contact cu pacient cu tuberculoză pulmonară activă • LCR – lichid clar cu limfocitoză şi proteine crescute .

6 d/dl <0.Diagnostic diferenţial Examenul LCR Etiologie TB Celule Proteine Bacteriologie BAAR (-) Culturi bK (+). culturi Negativ Negativ Paraziţi în coloraţii specifice 30-300/mm3 >0.6 d/dl Limfocite Sute-mii/mm3 Neutrofile Bacteriană Virală Meningism Criptococică >0. PCR Frotiu Gram.5 g/l <0.5 g/dl Crescute >300/mm3 Limfocite <10/mm3 Neutrofile ↑ Limfocite ↑ .

adolescent • Origine: – rar diseminare hematogenă – ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural • Mecanism – reactie inflamatorie granulomatoasa intensa la prezenta Ag micobacteriene • Poate apare ca o complicaţie a tuberculozei pulmonare .Pleurezia tuberculoasă • Forma cea mai frecventă de TB extrapulmonară • Adult tânăr.

Manifestări clinice • • • • Debut acut Durere intensa cu caracter pleural (junghi) Ascensiune termică Tuse seacă +/.polipnee  Semne generale anterioare • Astenie fizică • Inapetenţă • Scădere ponderală .

Examen fizic Sindrom lichidian pleural: • Matitate bazala intensa.suflu pleuretic la marginea superioară a matităţii • În pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv . deplasabilă • Abolirea vibraţiilor vocale • Abolirea murmurului vezicular • +/.

Rx: opacitate de tip lichidian 2. histopatologic – biopsie pleurală (+) în 80% din cazuri. LDH > 2/3 din LDH plasmatic) Numeroase limfocite (> 90%) ADA crescută 4. randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice . Ex. lichidului pleural: – – – – Serocitrin Exsudat (proteine > 3g/dl. Ex. se pozitivează în cursul tratamentului = argument dg retrospectiv 3. IDR la PPD negativ.Paraclinic 1.

Radiologic .

Diagnostic diferenţial
Etiologie
TBC Mycoplasma Virală

Clinic
Febră, tuse, junghi Tuse, cefalee, mialgii Durere toracică, după IACRS

Lichid
Serocitrin,exsudat limfocite ↑ Serocitrin,exsudat monocite Serocitrin,exsudat mononucleare

Diagnostic +
Granulom TB (pleură) culturi + lichid sau fragment Cultură + Resorbţie rapidă

Bacteriană
Neoplazică Mezoteliom LES Reumatoidă

Pneumonie iniţială Serocitrin,exsudat /concomitentă PMN neutrofile
Impregnare neoplazică Durere toracică, dispnee LES cunoscut Durere toracică Artrită, noduli subcutanaţi Seros/hemoragic exsudat Seros/hemoragic exsudat Seros/hemoragic exsudat Tulbure, exsudat

Lichid purulent
Citologie + Histologie din fragment pleural Celule lupice FR prezent

Evoluţie
• Spontana:
– Resorbţie spontană, vindecare fără sechele; – Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

• Sub tratament antituberculos
– Vindecare completa in toate cazurile – Fara riscul apariţiei TB pulmonare

• Corticosteroizi – fara efect

Tuberculoza ganglionară
• Copil şi adult tânăr • Mecanism – diseminare limfohematogenă • Frecvent ganglioni laterocervicali şi supraclaviculari • Clinic:
– adenopatie nedureroasă, elastică, neaderente – rar apar manifestări generale

• IDR la PPD frecvent +

limfoame maligne – Alte micobacterii: M. uneori necesită tratament chirurgical . M. scrofulaceum. intracellulare • Evoluţie variabila sub antituberculoase. neoplazii.Tuberculoza ganglionară • Diagnostic: – Cultura bK: punctat ggl. fragment ggl – Histologic: fragment ggl • Diagnostic diferenţial – adenopatii abcedate – sarcoidoza.

Spondilita tuberculoasă (morb Pott) • Copii şi adulţi • Mecanism .diseminare hematogenă în cursul primoinfecţiei. rar diseminare limfatică • Vertebre toracale/ lombare • Leziuni: – Iniţial: eroziune anterioară a corpilor vertebrali – Ulterior: tasare vertebrală → cifoză angulară – Ruptura leziunilor în ţesuturile paravertebrale → abces “rece” .

influenţată de palpare – Rareori manifestări generale – Tardiv – gibozitate Rx. metastaze osoase .Spondilita tuberculoasa Manifestări clinice . profil: – Eroziunea anterioară a corpurilor vertebrale – Tasare vertebrală Diagnostic pozitiv: – Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat – Biopsia osului afectat Diagnostic diferenţial: spondiloză. spondilite infecţioase.dependente de localizare – Durere în punct fix.

: leziunie epifizare + mărirea spaţiului articular • IDR la PPD + • Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial . frecvent monoarticulară • Obiectiv: tumefacţie nedureroasă → amiotrofie progresivă → distrucţie articulară • Rx.Tuberculoza articulară • Articulaţii mari.

insuficienţă renală cronică .disurie.Tuberculoza renală • Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogenă • Afectarea ulterioară a ureterelor. tumefacţie. vezicii urinare • Clinic: – durere lombară. hematurie – rar manifestări generale • IDR la PPD frecvent + • Diagnostic: culturi bK din urină • Complicaţii: stricturi ureterale.

dublu contur • ECG: modificări difuze de fază terminală • Diagnostic: biopsie pericardică • Complicaţii: tamponadă cardiacă . durere toracică.Pericardita tuberculoasă • Rară. de obicei asociată cu infecţia HIV • Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfecţiei • Simptome: febră.  zgomotelor cardiace. dispnee progresivă • Obiectiv: frecătură pericardică. • Rx: largirea siluetei cardiace. ştergerea arcurilor.

uneori obstrucţie laringiană . rareori abdomen acut • Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale Tuberculoza laringiana • Formă rară • Intens contagioasă • Se asociază cu TB pulmonară extinsă • Clinic: disfonie.Alte localizari Tuberculoza peritoneala • Evoluţie insidioasă • Clinic: ascită.

Localizări foarte rare • • • • • • • • Tuberculoame cerebrale TB cutanată TB intestinală TB hepatosplenică TB auriculară TB oculară TB tiroidiană TB suprarenaliană (insuficienţă corticosuprarenală) .

Tuberculoza si infectia HIV .

tuberculosis • Tuberculoza + infectie HIV = SIDA • Tuberculoza = cea mai frecventa infectie oportunista in infectia HIV in tarile cu endemie mare .MTB – HIV • Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu M.

Circumstante de diagnostic • Pacient cunoscut cu infectie HIV: – Tuse persistenta • Tuberculoza ca prim semn al infectiei HIV: – La persoane cu risc de infectie HIV – Pacienti cu tratament antituberculos care prezinta scadere ponderala sau dezvolta semne clinice de SIDA .

Tuberculoza pulmonara • CD4 > 200/mm3: – Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara infectie HIV – Predomina cazurile BAAR (+) – Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei • CD4 < 200/mm3: – Forme atipice clinic: diseminate (miliara). absenta leziunior cavitare – Prezenta adenopatiilor mediastinale .

Diagnosticul tuberculozei pulmonare • Necesara confirmarea bacteriologica • Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati .

pericardita) • Meningita Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi! . peritonita.Tuberculoza extrapulmonara • Ganglionara • Seroase (pleurezie.

Evolutia tuberculozei • Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-) • Reactii adverse mult mai frecvente • Mortalitate mai mare prin complicatii legate de prezenta SIDA • Nu se administreaza: – Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de antiretrovirale) – Thioacetazona: reactii cutanate severe .

Preventia tuberculozei .

Preventia tuberculozei • Primara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara activa • Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase): – Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente – Vaccinarea BCG .

etc • Marginalizati social (penitenciare. diabet zaharat. limfoame. azile.Grupe de risc • Persoane expuse surselor de infectie – Contacti familiali – Institutii medicale (pacienti. imigranti) . fara locuinta. personal) • Imunodeprimati – Infectie HIV – Silicoza. transplant de organ.

Infectia tuberculoasa latenta • Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie) • Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5 mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni .

Chimioprofilaxie .indicatii • Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice • Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm) • Eventual alte categorii: – Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani) – Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva .

bovis) • Efect: – Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii tuberculozei boala – Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB diseminata. sau in primul an • Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu infectia HIV ci doar SIDA) .Vaccinarea BCG • Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit din M. meningita TB) • Indicatii: nou-nascuti la nastere.

ulceratie locala prelungita • Complicatie generala: BCG-ita (= infectie diseminata. similara tuberculozei diseminate.Evolutie postvaccinala • Evolutie normala: induratie rosie (3-4 saptamani). ce apare la imunodeprimati) . in final cicatrice usor retractila cu diametru de 5 mm • Complicatii locale: adenopatii satelite uneori fistulizate. uneori cu ulcerare.

Tratamentul tuberculozei .

Tratamentul tuberculozei = Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoasa) • Decizia administrarii tratamentului – argumente: – – – – epidemiologice clinice radiologice examenul microscopic al sputei .

Populatiile micobacteriene • Localizate – intracelular – extracelular • Ritm de multiplicare – rapida – lenta – intermitenta .

– trebuie administrate de la inceput .Efectul medicamentelor antiTB • Efect bactericid .pe populatii cu X lenta/intermitenta – preventia recidivelor – contribuie la ↓ duratei trat.pe populatii cu X rapida – ↓ rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea) – ↓ durata tratamentului – favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta • Efect sterilizant .

Efectul medicamentelor antiTB • Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene + • Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB  • Administrare medicamentelor – in priza unica zilnica – intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana) .

Chimiorezistenta • apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice (1 la 105-108) • mutant rezistent la 2 antiTB – 1 la 1010-1013 (mutatii independente intre ele) • leziunile cavitare .108-109  populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti .

Chimiorezistenta • Chimiorezistenta dobandita – monoterapie cu un medicament antiTB • Chimiorezistenta initiala – infectare cu o tulpina deja rezistenta .

Cerinte tratament antituberculos Asociere de minim trei antituberculoase eficiente + Efect bactericid + Efect sterilizant + Durata suficienta  Sterilizarea organismului  prevenirea recidivelor .

Medicamente antiTB • De prima linie – eficienta  – toxicitate ↓ – utilizate in regimurile standard • De rezerva – eficienta ↓ – toxicitate  – utilizate in regimuri individualizate in TB multichimiorezistenta (MDR) .

Izoniazida (INH. I) • Activitatea bactericida cea mai intensa • Actioneaza in special pe populatiile – cu multiplicare rapida – extracelulare Rifampicina (RMP. R) • Intens bactericida • Efect sterilizant potent • Activa pe toate populatiile micobacteriene .

INH + RMP • Antituberculoase majore • Asocierea lor timp de 9 luni – vindecarea TB cu germeni sensibili – previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP .

Z) • Modest bactericida • Efect sterilizant potent • Actioneaza pe populatii intracelulare. la pH acid • Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament permite scaderea duratei la 6 luni .Pirazinamida (PZM.

INH + RMP + PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP  INH RMP PZM INH RMP PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP .

Streptomicina (SM. S) • Efect bactericid modest • Nu are efect sterilizant Etambutol (EMB. E) • Efect bacteriostatic modest • Nu are efect sterilizant .

INH + RMP + PZM + EMB/SM INH RMP PZM INH RMP PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP  INH RMP PZM INH RMP PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP EMB/SM EMB/SM .

(mg) intermitenta (3/7) Doza uzuala (mg/kC/priza) Doza max.Dozele medicamentelor antiTB Administrare zilnica (6/7 sau 7/7) Doza uzuala (mg/kC/priza) Doza max. (mg) H R Z 5 10 30 300 600 2000 10 10 40 600 600 2500 E S 25 20 1500-1600 1000 30 20 2000 1000 .

a jeun .Principii de tratament antiTB • Asociere de medicamente antiTB active • 2 faze – initiala (intensiva) – reducerea rapida a populatiei micobacteriene – de continuare – distrugerea micobacteriilor restante • Durata tratamentului – lunga (sterilizeaza organismul + previne recidivele) • Ritm de administrare: – zilnic/intermitent – priza unica.

Principii de tratament antiTB • H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni) – vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili – constituie baza regimurilor de tratament antiTB • Asocierea de S/E – protejeaza fata de monorezistenta initiala .

Regimuri terapeutice Reg Tipuri de cazuri TBP BAAR+ (caz nou) TBEP severa TBP BAAR+ (retratament) Regim terapeutic INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP PZM PZM EMB/SM EMB/SM INH INH INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP PZM PZM PZM EMB EMB EMB EMB EMB EMB EMB EMB SM SM INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP PZM PZM 1 2 3 TBP BAARTPEP nonsevera TBP BAAR+ cu esecul unui retratament 4 Individualizat .

extrapulmonara • Tratamente antiTB anterioare • Alti factori: – sarcina (H.Evaluarea initiala a pacientului • Localizarea TB: pulmonara. anticoagulante orale) – Boli asociate: • • • • diabet zaharat insuficienta renala cronica hepatita cronica infectie HIV/SIDA .) – medicatie concomitenta (anticonceptionale.Z.R.E se pot adm.

Eficienta tratamentului 3. Monitorizarea efectelor adverse .Monitorizarea tratamentului 1. Aderenta la tratament 2.

mai ales in faza intensiva • Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR /HRZ) – impiedica monoterapia antiTB .Aderenta la tratament • DOT (directly observed therapy) – de electie.

Eficienta tratamentului • Monitorizare clinica – – – – scaderea/disparitia febrei reducerea/disparitia tusei revenirea apetitului alimentar cresterea in greutate • Monitorizare bacteriologica .cea mai importanta !!!!! .

Tratament eficient • Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii  prelungirea fazei intensive la 3 luni) • Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul tratamentului. incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament • Completarea certa a intregului tratament. chiar in absenta examenelor bacteriologice .

Tratament ineficient • Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament • Oprirea prematura a tratamentului • Reluarea tratamentului (retratament) – confirmare bacteriologica obligatorie – antibiograma obligatorie (suspiciune mare de chimiorezistenta) .

R. R si/sau Z • mai frecventa la cei cu alcoolism cronic.Z (SE la cei gravi sau foarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv .Monitorizarea efecte adverse Hepatita medicamentoasa • principalul efect advers • determinata de H. TGP) la cei cu factori de risc sau cu enzime crescute la debutul tratamentului • depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica • atitudine: 5x  oprirea H. boli hepatice cronice • monitorizarea enzimelor hepatice (TGO.

insuficienta renala acuta (R) .Monitorizarea efecte adverse • Eruptii cutanate (S. E) • Neuropatie periferica (H) – piridoxina • Surditate. vertij (S) • Nevrita optica retrobulbara (E) • Purpura trombocitopenica. anemie hemolitica.

primara • Tratament chirurgical – complicatiile TB – TB cu germeni polichimiorezistenti . 5-6 sapt.5mg/kC/zi. – meningita TB – pericardita TB  Nu are efecte in TB pulmonara. pleurala.Tratamente adjuvante • Corticoterapia 0.

Controlul tuberculozei in comunitate .

Diagnosticul a minim 70% din cazurile de tuberculoza din comunitate . Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv. 2.Controlul tuberculozei in comunitate • • Elaborarea unor strategii in cadrul unui Program National de Control Obiective: 1.

Rolul autoritatilor guvernamentale Rolul diagnosticului bacteriologic Organizarea tratamentului antituberculos Asigurarea necesarului de medicamente Evaluarea periodica a eficientei acestui program . 5. 3. 2.Componentele programului de control 1. 4.

Organizarea tratamentului • Regimuri standardizate de scurta durata • Sub directa observare • Folosirea combinatiilor medicamentoase Programele DOTS .

2 luni Pierdut: nu poate fi evaluat .Evaluarea individuala a tratamentului • Vindecat: tratament corect. fara control bacteriologic • • • • Esec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de tratament Deces: deces prin orice cauza Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 controale bacteriologice negative • Tratament incheiat: tratament corect.

Evaluare periodica a programului Evaluare prin analiza de cohorta • Proportia de cazuri confirmate bacteriologic • Proportia de cazuri vindecate • Proportia de cazuri negativate la 2 luni de tratament (indicator precoce de eficienta) .

Organizarea depistarii • Depistare pasiva: printre simptomatici – Ex. bacteriologic: minim 3 spute – Examen radiologic • Depistare activa: in grupurile populationale cu risc .

Preventia tuberculozei si a infectiei tuberculoase • Administrarea gratuita a tratamentului • Administarea chimioprofilaxiei: – contacti cu varsta sub 5 ani – selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani – Infectati HIV • Vaccinare BCG .

Alte obiective ale programului de control a tuberculozei • Supravegherea rezistentei bacteriene • Supravegherea prevalentei infectiei HIV • Controlul de calitate a laboratoarelor de bacteriologie .

Concluzii • Tuberculoza: problema de sanatate publica • Necesitatea unui program national de control • Implicarea intregului personal in indeplinirea obiectivelor • Necesitatea evaluarii periodice .