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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Dra Ana María Cervantes Saldaña
HNAAA Noviembre, 2006

La ERC se ha convertido en un Problema de SALUD Pública a nivel mundial y se puede considerar como una de las epidemias del siglo XXI.  Los datos epidemiológicos se han restringido a la información de la ERC extrema.  NHANES III edición: Prevalencia del 11% ERC en la población adulta no institucionalizada de EEUU.

Se estima por cada caso de ERCE, 100 pctes con otros estadios de ERC Prevalencia de la ERC España : EstudioEpirce. Estudio piloto (Orense): 11-12%. Actualmente se estima que la población en diálisis alcanza 1.1 millones de pacientes. Para el año 2010 se espera 2 millones de pacientes con ERCE. El costo de tratamiento alcanzará $1 trillón.
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73 m2 ≥ 3 meses. 2002 . incluyendo anormalidades en orina o pruebas de imagen K-DOQI.ENFERMEDAD RENAL CRONICA (ERC): DEFINICION   Filtrado glomerular < 60ml/min/1. definido como anormalidades ESTRUCTURALES o FUNCIONALES y puestos de manifiesto por Anormalidades patológicas o Marcadores de daño renal. con o sin daño renal DAÑO renal ≥ 3 meses. Am J Kidney Dis .

73 m2) ≥ 60 con factores de riesgo* 90 60-89 30-59 15-29 1 2 3 4 Daño renal † con FG normal Daño renal † con FG ligeramente disminuido FG moderadamente disminuido FG gravemente disminuido 5 Fallo renal < 15 o dialisis .Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) según las guías K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation Estadio Descripción — Riesgo aumentado de ERC FG (ml/min/1.

Ecuaciones para medida de la función renal  MDRD-Abreviada5 Filtrado glomerular (ml/min/1. Modification Diet of Renal Disease.73m2) = 186 x [creatinina plasmática (mg/dl)]x (edad) x (0.20247 x altura (m)0.425 MDRD.73 m2 de superficie corporal según la Fórmula de DuBois: SC (m2) = 0.725 x peso (kg)0.85 si mujer)] / (72 x creatinina plasmática en mg/dl).  .212 si raza negra)] Cockcroft-Gault6* Aclaramiento de creatinina (ml/min) = [(140 – edad) x (peso en kg) x (0. * Corregir por 1.742 si mujer) x (1.

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ESTADÍOS DE IRC SEGÚN TFG ESTIMADA .

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Factores de Riesgo CV en la ERC .

 . La supervivencia de la IRC terminal sólo es superior a la del CANCER DE PULMON. La supervivencia a los 5 años de un paciente de 65 años con IRC terminal es ≈ 20% y es INFERIOR a la supervivencia de una mujer con CANCER DE MAMA o de COLON o de un hombre con CANCER DE PROSTATA.Factores de Riesgo CV en la ERC  40-50% de la mortalidad de los pacientes en diálisis es de origen cardiovascular (CV).

Enfermedad Vascular Periférica. Cardiopatía.Factores de Riesgo CV en la ERC     Prevalencia de HTA en ERC ~ 90% HVI ~ 75-90% pacientes al iniciar diálisis. Prevalencia elevada en fases tempranas y aumenta en cada estadío. Sólo 16 % de nuevos pacientes en diálisis tienen corazón normal 52 % tienen enfermedad CV preexistente Insuficiencia Cardíaca. Isquémica. Accidente Vascular Cerebral .

Riesgo CardioVascular en ERC .

Corolario .

La identificación adecuada de los pacientes con ERC debería permitir el manejo agresivo precoz de los factores modificables asociados a su elevado riesgo cardiovascular  . Debería incorporarse a las analíticas de rutina el aclaramiento de creatinina (estimado) para correcta estratificación del riesgo cardiovascular de un paciente.

 Todos los pacientes con enfermedad renal crónica deberían ser considerados en el “grupo de mayor riesgo” de enfermedad cardiovascular. Guía 15 de las DOQI/NKF Am J Kidney Dis. Feb 2002 . independientemente del diagnóstico renal y de los niveles de riesgo CV tradicionales.

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Diabetes. historia familiar . edad.EPIDEMIA DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y CARDIOVASCULAR ASOCIADA Enfermedad renal crónica Insuficiencia renal Disminución Función Renal Daño: Proteinuria Enfermedad cardiovascular Estadio final Insuficiencia cardíaca Eventos CV progresión inicio HVI Población en riesgo: HTA.

Estrategia según nivel de atención Tercer Nivel Estadio 5 Regionalización: Equipo multidisciplinario: cirujano vascular Urólogo Policlínica de Prediálisis Segundo nivel Estadio 4 Primer Nivel: Factores de Riesgo ERC estadios 1-2-3 Ingreso programado Departamental: Nefrólogo en sistema de referencia y contrareferencia con médico general .

CUANDO ES NECESARIO UN PROGRAMA DE PREVENCIÓN    Enfermedad de alta prevalencia Efectos de la enfermedad son importantes Enfermedad asintomática por largos períodos de tiempo  Enfermedad fácilmente detectable (examen de orina y creatinina)  Enfermedad prevenible  Costo de la detección y prevención menor que el costo de la enfermedad (análisis de costobeneficio) – FNR gasta 39% de su gasto en tratamiento sustitutivo (3% del gasto en salud .

Enfermedad Renal Crónica IRE Estadio 4 Prevención Terciaria: Disminuir la frecuencia de complicaciones. ingreso coordinado a diálisis Prevención secundaria: Prevenir la progresión a insuficiencia renal extrema Estadio 3 Estadio 2 Estadio 1 Prevención primaria: Tratamiento de los factores de riesgo FACTORES DE RIESGO: HTA. Diabetes. Añosos .

Diabetología. Hipertensión y Cardiología Añosos .Familiar de pacientes en diálisis Detección Precoz de Enfermedad Renal – – Examen de orina Determinación de Creatinina  . Prevención Primaria   – – – – Difusión a la población de los hábitos saludables Capacitación a médicos del primer nivel acerca de la población de riesgo y su tratamiento en coordinación con Soc.fumadores Hipertensos .obstructivos Obesos .PROGRAMA DE SALUD RENAL: Mejorar las condiciones de salud renal de la población Niveles de Prevención 1.dislipemicos Diabéticos .

– Registro de pacientes con ERC: PA. Proteinuria – Administración de medicación antihipertensiva antiproteinúrica – Control nefrológico y con nutricionista reglado – Evitar las pérdidas de Seguimiento – Tratamiento de otros factores de Progresión: Obstrucción urinaria. Prevención Secundaria: ENLENTECER LA PROGRESIÓN – Integrar nefrólogos al Primer Nivel en sistema de referencia y contrarreferencia. etc  Prevención Terciaria: – Policlínica de Prediálisis: Inicio Programado .

¿CÓMO DETECTAR LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) EN ATENCIÓN PRIMARIA? .

¿Qué pacientes deben ser derivados al especialista de Nefrología? .

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ESTRATEGIAS PARA FRENAR EVOLUCION DE ERC .

Quelantes del fósforo Hierro y factores eritropoyéticos Antidiabéticos orales o insulina si FG < 30 ml/min . Hb 11-12 g/dl Control de la diabetes HbA1C < 6. Calcitriol.5 g/día < 130/80 mm Hg Intervención IECA.ARAII Añadir diurético como segundo fármaco antihipertensivo Añadir otros fármacos antihipertensivos Descenso del FG < 2 ml/ min /año 0.Renoprotección: estrategia terapéutica global Objetivo Proteinuria PA < 0.5-7% Dieta hipoproteica Restricción salina Dieta hipocalórica Abstención (Unidades antitabaco) Estatinas Antiagregantes (AAS 100-300 mg/día) Dieta pobre en proteínas.8 g de proteínas/kg peso/día ClNa: 3-5 g/día IMC < 25 kg/m2 Tabaco LDL-C < 100 mg/dl Colesterol total < 175 mg/dl Prevención de aterosclerosis Corrección del metabolismo mineral Corrección de anemia. Calcio.

TTO de la HTA: Objetivos ERC < 130/80  < 125/75 si proteinuria > 1g/24 horas e IRC  < 130/80 en diabéticos aun sin IRC  .

8 g/Kg sólo pequeña ventaja en la progresión de la IRC  pero aumenta mucho el riesgo de malnutrición NO en ancianos  MDRD: FG < 25 ? Dieta 4a y medio ? retraso HD 11 meses  Kasiske ? retraso HD 6 meses  IECA-ARAII ? .DIETA  Discretamente hipoproteica 0.8-1 g/Kg/día  30-35 Kcal/Kg/d  Pobre en sal (excepto NIC)  < 0.

jogging. trabajos en el jardín. bicicleta e ir andando al trabajo  usar escaleras.  .EJERCICIO 30-60 min 3-4 días /semana  Andar.

PERDIDA DE PESO Dieta hipocalórica y ejercicio si BMI > 120%  Especialmente importante en caso de:  HTA  HiperTAG  Hiperglucemia  Proteinuria.  .

 El tabaco aumenta TAS y el fibrinógeno. LDL.  Los diabéticos en HD fumadores tienen una supervivencia a los 5 años del 9% vs 30%. los fumadores tienen mayor riesgo de desarrollar microalbuminuria. Disminuye HDL. nefropatía clínica e IR. .NO FUMAR  Aconsejar al paciente y familiares directos.  En diabéticos. actividad plaquetar.

La Anemia produce dilatación ventricular. Target 33-36% Hb 11-12. EPO mejora pero no normaliza Masa ni volumen VI.TTO de la ANEMIA      NO se recomienda aún la normalización de Hto en pacientes con IC. Ha sido descrita la normalización del Hto en pacientes sin diabetes o comorbilidades cardiovasculares sin efectos adversos .

 La acidosis metabólica puede favorecer la progresión de la enfermedad renal pero la acidosis protege del depósito Ca-P. .  El control del fósforo y el tratamiento antihipertensivo son más importantes que la corrección de la acidosis pero hay que recordar que muchos síntomas atribuidos a uremia son en realidad por acidosis.TTO de la hiperP  El control del producto Ca x P es necesario no sólo como prevención de la osteodistrofia renal sino también como factor de protección cardiovascular.