You are on page 1of 19

Pembimbing : dr. Djoko Heru, Sp.

M Disusun oleh: Ayu Kartika Sari 406117084

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA

Identitas Pasien
Nama
Umur Jenis kelamin

Agama
Pekerjaan Alamat

: : : : : :

Tn. Solikhin 38 tahun Pria Islam Buruh bangunan Undaan Wates 1/2

ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 4 Februari 2013
Keluhan Utama : Nyeri pada kedua mata

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke Poli Mata RSUD Kudus dengan tujuan memeriksakan kedua matanya yg terasa sakit. Mata kanan terasa nyeri diawali gatal sejak 2 minggu yg lalu secara tiba-tiba, sedangkan mata kiri terasa nyeri sejak 2 bulan yg lalu saat pasien sedang membersihkan sawang. Pasien mengeluh kedua matanya perih terutama saat terkena sinar matahari dan angin(saat bekerja dan mengendarai motor). Bila berada diruangan yang gelap pasien tidak mengeluh perih. Pasien juga merasa kedua matanya kering. Pasien tidak mengalami gangguan dalam penglihatan, tidak pernah mengalami trauma mata. Pasien juga tidak mengeluarkan mengeluarkan sekret dari kedua matanya.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat hipertensi(-) Riwayat gigi berlubang (+) Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien bekerja sebagai buruh bangunan, memiliki 1

anak

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Tekanan Darah : Nadi : Respiratory Rate : Suhu : Keadaan Umum : Kesadaran : Status Gizi :

110/80 mmHg 92 x/menit 20 x/menit 36,6C baik compos mentis baik

Status Ophtalmologi

OD

OS

OCULI DEXTRA(OD) 6/6 Baik Baik

PEMERIKSAAN Visus Persepsi sinar Persepsi Warna

OCULI SINISTRA(OS) 6/6 Baik Baik

Gerak bola mata normal, enoftalmus (-) eksoftalmus (-) strabismus (-)
Edema (-) hiperemis(-) nyeri tekan (-) blefarospasme (-) lagoftalmus (-) ektropion (-) entropion (-)

Bulbus okuli

Gerak bola mata normal, enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-)
Edema (-) hiperemis(-) nyeri tekan (-) blefarospasme(-) lagoftalmus (-) ektropion (-) entropion (-)

Palpebra

Edema (-) injeksi konjungtiva (-) infiltrat (-) Pinguekula (+)

Konjungtiva

Edema (-), injeksi konjungtiva (-) infiltrat (-) Pinguekula (+)

Putih keruh (-) oedem (-) ulkus (-) Sikatriks (-) Arkus senilis (-) Jernih Kedalaman cukup hipopion (-) hifema (-) Kripta(-) edema(-) sinekia (-) Isokor Bulat diameter 3mm Refleks pupil langsung(+) Refleks tidak langsung(+) Jernih Jernih Papil N III bulat, batas tegas, ablatio(), mikroaneurisma(-), eksudat(-), cotton wool spot(-), perdarahan(-), CD ratio < 0.5 + N( digital) Epifora (-) lakrimasi(-)

Sklera Kornea

Camera Oculi Anterior (COA)

Iris

Pupil

Lensa Vitreus Retina

Fundus Refleks TIO Sistem Lakrimasi

Putih keruh (-) oedem (-) ulkus (-) Sikatriks (-) Arkus senilis (-) Jernih Kedalaman cukup hipopion (-) hifema (-) Kripta(-) edema(-) sinekia (-) Isokor Bulat diameter 3mm Refleks pupil langsung(+) Refleks tidak langsung(+) Jernih Jernih Papil N III bulat, batas tegas, ablatio(), mikroaneurisma(-), eksudat(-), cotton wool spot(-), perdarahan(-), CD ratio < 0.5 + N ( digital) Epifora (-) lakrimasi(-)

RESUME
Subyektif Pasien datang ke Poli Mata RSUD Kudus dengan tujuan memeriksakan kedua matanya yg terasa sakit. Mata kanan terasa nyeri sejak 2 minggu yg lalu secara tiba-tiba, sedangkan mata kiri terasa nyeri sejak 2 bulan yg lalu saat pasien sedang membersihkan sawang. Pasien mengeluh kedua matanya perih terutama saat terkena sinar matahari dan angin(saat bekerja dan mengendarai motor). Bila berada diruangan yang gelap pasien tidak mengeluh perih. Pasien juga merasa kedua matanya kering.

Obyektif
OCULI DEXTRA(OD)
6/6 Tidak dikoreksi

PEMERIKSAAN
Visus Koreksi

OCULI SINISTRA(OS)
6/6 Tidak dikoreksi

Edema (-) hiperemis(-) nyeri tekan (-)

Palpebra

Edema (-) hiperemis(-) nyeri tekan (-)

Edema (-) injeksi konjungtiva (-) infiltrat (-) Pinguekula (+)

Konjungtiva

Edema (-), injeksi konjungtiva (-) infiltrat (-) Pinguekula (+)

DIAGNOSA
DIAGNOSA BANDING

Pinguekulitis+dry eye syndrome Pterigium Episkleritis


DIAGNOSA KERJA ODS pinguekulitis+dry eye syndrome

DASAR DIAGNOSA
Pada anamnesis Perih pada kedua mata terutama bila terpapar angin dan sinar matahari Penglihatan tidak mengalami gangguan Pasien bekerja sebagai buruh dan mengendarai motor, sehingga sering terpapar debu, angin dan sinar matahari Keluhan kering pada kedua mata

Pada pemeriksaan
Tampak benjolan pada konjungtiva bulbi dengan pelebaran

pembuluh darah sekitarnya Visus normal

TERAPI
Medikamentosa:
Cendo-lyteers 4x2 tetes sehari(ion

Natrium+Kalium+Benzalkonium Cl) Gentamicin 4x2 tetes sehari(antibiotik)

PROGNOSIS
Okuli Okuli

dekstra
Quo ad sanam Quo ad functionam Quo ad kosmetikum Quo ad vitam Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam Ad bonam

sinistra
Ad bonam Ad bonam Ad bonam Ad bonam

SARAN
Menggunakan obat secara teratur
Gunakan kacamata hitam sebagai pelindung mata Kontrol secara teratur