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“ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO”

CASTILLO DIEGO ULISES

DEFINICIONES
CONCEPTO RGE DEFINICIÓN Movimiento retrogrado del contenido gástrico a través del Esfínter Esofágico Inferior (EEI) al esófago. ERGE Síntomas o complicaciones que pueden ocurrir cuando el reflujo del contenido gástrico pasa a esófago u orofaringe. Regurgitación Paso del contenido gástrico a orofaringe. Vómito Expulsión del contenido gástrico por boca

REFLUJO GASTROESOFÁGICO
RGE: Paso del contenido gástrico al esófago con o sin regurgitación o vómito.
En contraste con la ERGE, se presenta cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos y/o complicaciones.

Proceso fisiológico que ocurre varias veces al día en RN sanos, niños y adultos. Episodios en sanos duran <3min, periodo postpandrial, y causan algún o ningún síntomas.

EPIDEMIOLOGIA
Desorden esofágico mas común en niños de todas las edades.
REFLUJO EN NIÑOS EDAD Sintomático Pico 1ros meses 4 meses

Resolución algunos
Resolución mayoría

12 meses
24 meses

• Síntomas en niños mayores tienden a ser crónicos, la mitad se resuelven, y el resto se asemeja al patrón observado en los adultos. • Predisposición genética: Autosómica dominante en cromosoma 13q14 y 9.

151:569 . Arch Pediatr Adolesc Med 1997.PREVALENCIA DE REGURGITACIÓN EN LA INFANCIA ≥1 vez/d ≥4 veces/d % de Niños Edad (meses) Adaptado de Nelson. et al.

154:150 y Locke et al. 112:1448 Acidez y/o Regurgitación acida . Gastroenterology 1997. Arch Pediatr Adolesc Med 2000.PREVALENCIA DE SÍNTOMAS DE RGE EN NIÑOS 566 niños (3-9 años) 615 niños (10-17 años) 2200 adultos (25-75 años) % de Niños Acidez (Heartburn) Dolor en Epigastrio Regurgitación Nelson et al.

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS 1. Reflujo libre: EEI suma/ hipotensivo (P. cuando se ↑ P. de EEI: hipotenso >5min Distensión del fond gástrico y liberación de VIP y N. Diafragma crural: Ayuda a EEI a mantener P. 40% de los casos. 20% de los casos . <4mmHg).O. intragástrica Falla del diafragma crural. 20% de los casos Ángulo de His: Prod por entrada de esófago en estómago y lig Sostén en la región esófago-gástrica. intraabdominal (Valsalva) Reflujo por stress: Coincide con ↑ transitorios de P. BARRERA ANTIREFLUJO EEI: Normal/ solo se relaja con deglución FALLO DE FUNCIÓN DE BARRERA Relajación transitoria EEI: Caída abrupta de P.

2. saliva. • Prevalencia 50% >50 años. además de sus 2 fases : • Del volumen • Del acido residual FACTORES OFENSIVOS • Factor agravante cuando coexiste con RGE. 3. • Vaciamiento gástrico lento. • Determinado por peristaltismo 1rio y 2rio. cuando está asoc a RGE ↓ clearence esofágico. Clearence esofágico • Dada por la barrera epitelial y por el rol protector de la capa de moco. gravedad. Resistencia epitelial Roles Ofensivos . prod re-reflujo desde hernia y relajaciones transitorias del EEI.FACTORES DEFENSIVOS • Limpiar esófago del contenido refluido. Hernia hiatal • Calidad y cantidad del contenido refluido: Ácido + bilis más nocivo que el de cualquiera de ellos solo.

de EEI de 0-2mmHg con relación a la del estomago durando mas de 10 segundos.RELAJACIÓN TRANSITORIA EEI (tLESRs) Principal mecanismo involucrado en el reflujo. respiración sibilante). . Principal estimulo: Distensión gástrica pospandrial.↑ de movimiento. obesidad. y ↑ esfuerzo respiratorio ( tos. Independiente de deglución. centro activador en tronco cerebral y via eferente en EEI. Factores que influyen en dinámica gástrica presión-volumen: > ≠ de vol que aire. Reguladas por: Reflejo vasovagal. gran vol o comidas hiperosmolar. o debido a un vaciamiento gástrico anormal o tragar aire. esfuerzo. ↓ P. (aparecen EG=26ss). mecanorreceptores en estomago proximal.

• Aclaramiento esofágico es similar en RN y adultos. ↓ viscosidad y ↑ vol gástrico Por dieta líquida del infante: facilita proceso de regurgitación (comparado con comidas solidas ingeridas por escolares y adultos). posición supina y mala posición al sentarse. • Factores involucrados: ↑ volumen de líquido gástrico.Similitudes entre adultos y niños Por muchos años se pensó que RGE era debido a ↓ del tono del EEI. Mecanismo involucrado: ↑ relajación transitoria del EEI (tLESRs). . • Estudios recientes han mostrado que la línea de base de presiones del EEI son normales en pctes pediátricos y hasta prematuros. aunque se ha reportado ↓ de actividad peristáltica en RN y pretérminos.

. Las necesidades calóricas en RN son tantas que fácilmente desbordan la capacidad gástrica. • Asociación entre RGE y retraso del vaciamiento (mas evidente en prematuros).Diferencias entre adultos y niños • Proporción de volumen comida-estómago-esófago es diferente. • Lactantes soportan vol intragástrico mas bajos produce ↓ distensibilidad gástrica y conducen a relajación EEI + [ ] MM pared abdominal impulsa el reflujo al esófago regurgitación.

tos nocturna y síntomas de reflujo. TTO: Bloqueadores de histamina 2 (H2) o inhibidores de la bomba de protones en pctes asma esteroides-dependiente.RGE y Sx respiratorios en RN y niños Vía área proximal RN y esófago: ® activados por agua. y a su vez el asma (además de sus med) exacerbación de RGE. Osler (1892) Relación asma y RGE: causa bidireccional que llevan a la misma presentación. Enf vías respiratorias (por RGE): microaspiración contenido o gástrico inflamación y broncoespasmo. en ausencia de aspiración franca. Pero hay evidencia de que el ácido esófago participa en el broncoespasmo reflejo. . acido o distención Activación ↑ resistencia vía aérea Enf de reactividad de la vía aérea. RGE implicado en etiología y progresión de reactividad de vía.

Problemas supraesofagicos . o ambos) debido a que tejido de laringe es muy sensible a efectos nocivos del ácido.RGE y otras condiciones de RN y niños RGE y Apnea obstructiva RELACIÓN Débil CARACTERÍSTICAS Laringitis Evidencia clínica concluyente Evidencia clínica concluyente Ronquera. otitis media recurrente y sinusitis crónica. Otalgia. estridor.

CLASIFICACIÓN RGE Funcional ó Fisiológico ERGE ó RGE Patológico RGE Secundario • NO factores de riesgo o condiciones predisponentes. . y tto farmacologico gral/ no es necesario. • Pctes que presentan complicaciones. • Se refiere a los casos en las que una enf de base predispone a RGE. Crecimiento y desarrollo es normal. P.ej: asma y obstrucción de salida gástrica. requieren evaulacion detallada y tratamiento.

MANIFESTACIONES CLINICAS TIPICAS DE RGE Acidez Regurgitación Vómito En un niño NO pueden ser valorados fácilmente .

SIGNOS Y SINTOMAS EN NIÑOS PEQUEÑOS Y MAYORES Llanto/irritabili dad Apnea + bradicardia Pobre apetito Vómito Pérdida de peso/pobre crecimiento Estridor Dolor en pecho y dolor abdominal Silbido durante la respiración Disfagia Tos crónica Pirosis Ronquera / laringitis .

OTROS SÍNTOMAS EN NIÑOS MAYORES Acidez Vómito Regurgitación Afecciones dentales Halitosis .

.CAUSAS El reflujo después de las comidas ocurre en personas sanas. estos episodios son generalmente pasajeros y se acompaña de rápido aclaramiento esofágico del reflujo acido. sin embargo. Algunos consideran que la pequeñas capacidad de reservorio del esófago del niño es un factor que predispone al vómito.

FACTORES ANATÓMICOS Angulo de His Hernia hiatal Resistencia a la salida gástrica .

OTROS FACTORES Medicamentos Relajación del esfínter esofágico Transitorio Obesidad Cigarrillo Desordenes de la motilidad Disminución del vaciamiento gástrico Alcohol Ciertas comidas Aumento en la presión intraabdominal Pobres hábitos dietarios (polifagia. comer a deshoras. posición supina inmediata/ después de comer) Alergia a comidas .

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Atresia y estenosis duodenal Desordenes de la motilidad esofágica Esofagitis Alergia a comidas Ulcera gástrica Gastritis aguda / crónica Infección por H. pylori Hernia hiatal Malrotación intestinal Desordenes de la motilidad intestinal Sindrome de Colon irritable Enfermedad Ulcero-péptica Fístula traqueoesofágica .

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS .

IMAGENOLOGÍA Serie de TGI alto Gammagrafía Esofagografía .

PROCEDIMIENTOS Monitoría de pH intraesofágico Manometría Esofagogastroduodenoscopia Electroimpedacia esofágica intraluminal .

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS >20 eosinófilos por campo = Esofagitis Eosinofílica (alérgica) Hiperplasia de células basales y Eosinófilos en mucosa .

FIGURE 1: Approach to the Infant with Uncomplicated Recurrent Regurgitation (Happy Spitter) .

TRATAMIENTO .

Cafeína. tomate. Dieta baja en grasa. Reposo . NO cítricos. pimienta. Corregir la postura después de comer: posición prona es Ok. Poca cantidad. chocolate.CUIDADO MEDICO Cuidadosa monitoria de la respuesta al TTO Fármacos: Inhibidores bomba de Protones y bloqueadores de ® H2 Cambios estilo de vida Aumentar la frecuencia en comidas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Establecer la barrera antirreflujo son crear obstrucción del bolo alimenticio Fundoplicatura de Nissen: controla los síntomas. Previo a la cirugía: el paciente debe ser evaluado con HC y EF y ver los resultados de la terapia farmacológica. Seria de TGI alto: en infantes y niños mayores Recordar objetivo del tto medico: disminuir la secreción de ácido y reducir el tiempo de vaciamiento gástrico .

INDICACIONES DE TTO QUIRÚRGICO RN y niños cuya terapia ha fallado (>12ss) y pctes fármacodependientes. . esófago de Barret. Pacientes con reflujo crónico y esofágico Manifestaciones atípicas. Complicaciones: estenosis. aspiración.

Vaciamiento gástrico lento Pacientes con afección neurológica.INDICACIÓN PARA GASTROSTOMÍA Volúmenes gástricos menores. . OTRA OPCION: administración de alimentos por sonda Nasogástrica. En RN pretérmino.

DIETA Comidas mas pequeñas y más frecuentes. chocolate. Aumentar algo de cereal en la leche de fórmula Una cucharadita de cereal de arroz + 2 Oz de leche: aumenta 24 Cal Evitar: comidas grasosas y picantes. pimiente. tomate. cítricos. cafeina .

ACTIVIDAD FÍSICA Manejo del peso en niños obesos. Evitar la posición supina inmediatamente después de las comidas. Elevar la cabeza del paciente con almohadas no muy altas .

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Agentes prokineticos no mejoran la frecuencia de episodios de RGE. . Tto satisfactorio= ↑peso y ↓vomito. Acortamiento tto Neumonía por aspiración y apnea. Rpta tto = 2ss.

ANTIÁCIDOS • Mejoran síntomas. Hidróxido ↑pH>4. . de Sustancia osmótica/ activa ↑ Magnesio peristaltismo. además de estreñimiento (antiácidos de aluminio) o deposiciones liquidas (antiácidos de magnesio). inhibe actividad de aluminio proteolítica de la pepsina. Hidróxido Antiácido para indigestión. No disminuye el reflujo pero si su acidez.

Inhibición competitiva de ® Nizatidine H2 de las células parietales Nizatidine gástricas ↓ secreción acido gástrico. • Más efectivos en esofagitis no erosiva. • Droga de elección en niños: Dosis pediátricas bien establecidas.ANTAGONISTA ® H2 • No ↓ # episodios reflujo pero si su cantidad de acido. y presentación líquida. vol gástrico y Ranitidine [H+] Famotidine .

Usado de 4-12ss en RGE. 4ss Sx de ulcera duodenal activa 8ss Todos los grados de esofagitis erosiva . Lanzoprazol Inhibición especifica de la bomba Omeprazol Esomeprazol Inhibición de bomba en cell parietal. Casos severos y quienes no responden a tto con A-® H2. S-isomero de omeprazol.INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES • Pctes que requieren supresión completa de acido (RN con enf resp crónica o discapacidades neurológicas) • Admo con 1ra comida del día.

Riesgo adenocarcinoma ↑ 30-40 veces. Valoración por cirugía y tto (usual/ fundoplicatura). . Asoc con impactacion de alimentos? Descartar esofagitis eosinofílica antes de intentar cualquier dilatación mecánica.COMPLICACIONES Estenosis Esófagica medio-distales: Disfagia de comidas solidas y vomito con restos alimentarios. Disfagia Esofagograma con bario: Posible formación de estenosis. Esófago de Barret: metaplasia de células caliciformes. Regla: Cualquier estenosis esofágica Indicación para valoración por cirugía y tto (usual/ fundoplicatura).

org/wmspage. En: http://www. Md. Md.. Arán Ediciones 2007. and Nutrition (ESPGHAN). Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition (May 2003). • JensonSchwarz SM. Hal B. Conferencia por invitación Curso de Educacion Continua en Gastroenterologia y Hepatologia. Manuel. Pediatric Gastroesophageal Reflux. 49. En: http://emedicine. Cuffari C. Vol. Hassall E.2009: 498–547 . Manejo actual de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Behrman.naspghan.4.cfm?parm1=645 • Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines. Di Lorenzo C.. Rudolph CD. et al. October 2009 • Olmos Jorge.BIBLIOGRAFÍA • Richard E. Hepatology. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Md. Kliegman. No. Servicio De Gastroenterologia . Hepatology. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. • Vandenplas Y. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology.medscape.. Sociedad Española de patologia Digestiva.com/article/930029-overview • Reflux & GERD. 4. 49. • Díaz-Rubio. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Robert M. and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology.

GRACIAS .